Frühkindliche Essstörungen im Kontext der Eltern-Kind- Interaktion und -beziehung Fachtag KoKi München Was unsere Kinder (er-)nährt

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1 Frühkindliche Essstörungen im Kontext der Eltern-Kind- Interaktion und -beziehung Fachtag KoKi München Was unsere Kinder (er-)nährt Fütter- und Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter Zunehmend vielfältige Fütter- und Essprobleme im Säuglings- Kleinkind-, aber auch Grundschulalter Letztere entsprechen oft nicht dem typischem Erscheinungsbild von Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa, werden aber oft fälschlich als solche diagnostiziert werden Soziale Probleme in der Schule als Folge, z. B. bei selektivem Essverhalten Erhebliche Beeinträchtigung des Familienlebens Erhebliche Belastung der Beziehungen Beeinträchtigung von Entwicklung und Wachstum 1

2 Fütterstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern Vorübergehende Fütterprobleme im ersten Lebensjahr häufig Oft Teil von Regulationsstörungen mit zusätzlichen Symptomen in anderen Verhaltensbereichen Dichotomie in organische vs. nichtorganische Fütter- u/o Gedeihstörungen nicht mehr haltbar Fütterinteraktion bzw. Essverhalten zeigt i. d. R. erkennbare dysfunktionale Verhaltensmuster von Kind u/o Eltern Fütterstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern Leitsymptome Essunlust und Nahrungsverweigerung Sehr wählerisches Essverhalten, bizarre Ernährungsgewohnheiten Grob altersunangemessenes Essverhalten und Kontext Rumination/Erbrechen Kau-, Saug- und Schluckprobleme Orofaziale Überempfindlichkeit/Abwehr, Widerstand, Nahrung aufzunehmen u/o herunterzuschlucken 2

3 Fütterstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern Mundmotorische Störungen Inzidenz bei Gedeihstörungen bis zu 50% Hypotone Lippen, Unfähigkeit, Nahrung vom Löffel aufzunehmen Zungenstoß und andere Zungenfunktionsstörungen (ungenügende Lateralisation d. Speise etc.) unzureichendes oder nicht ausdauerndes Saugen u/o Kauen zu lange Fütterungsdauer Intoleranz altersgemäßer Kost Bei behinderten Kindern: cave asymptomatische Mikroaspirationen Fütterstörungen und Temperament Reaktion auf Neues: neue Geschmäcker, Texturen etc. Anpassungsfähigkeit an unterschiedliche Fütterkontexte Intensität emotionaler Reaktionen, Abwehr gegenüber Ungewohntem Sensorische Wahrnehmung: Geschmack, Textur, Geruch Ablenkbarkeit, Unruhe in der Füttersituation Frustrationsanfälligkeit, z. B. bei verzögertem Stillen des Hungers Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße 4, München 3

4 Fütterstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern Kurzfristige Folgen von Fütterproblemen Einfordern von übermäßiger Ablenkung als motivationale Unterstützung, ausreichend zu essen Kontinuierliche, nicht strukturierte Nahrungsangebote Anwendung von Druck/Zwang, Forcierung der Nahrungsaufnahme Verlust der kindlichen Selbstregulation der Nahrungsaufnahme Kompensation Passung Belastung S C H U T Z F A K T O R E N Kulturelle Umwelt Soziale Umwelt Familie Eltern Kind R I S I K O F A K T O R E N Entwicklung 4

5 (DC:0-5) Übermäßiges Essen Mangelnde Nahrungsaufnahme Atypisches Essverhalten Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße 4, München Diagnostische Kriterien Übermäßiges Essen Versucht andauernd übermäßige Mengen zu essen Isst übermäßig auch zwischen den Mahlzeiten Übermäßige Beschäftigung mit Nahrung und Essen Nimmt Nahrung von anderen oder aus Abfällen Hamstert Nahrung im Mund Sprachlich oder im Spiel wiederholt Thematisierung von Essen Zeigt Stress, wenn vom Essen abgehalten Verhalten nicht durch andere Ursachen besser erklärbar Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße 4, München 5

6 Mangelnde Nahrungsaufnahme Diagnostische Kriterien Isst ständig zu wenig fürs ein Alter Zeigt mehr eins oder mehrere der folgenden Symptome Mangelndes Interesse am Essen Angstvolle Vermeidung des Essens Probleme der Zustandsregulation während des Essens Essen nur im Schlaf/bei Müdigkeit Lehnt Übergang zu festerer Nahrung ab Essen nur unter bestimmten Bedingungen (Ablenkung) Extrem wählerisch Bunkern von Nahrung im Mund Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße 4, München Atypisches Essverhalten Formen Horten von Nahrung Pica Rumination Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße 4, München 6

7 Fütter- und Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter Diagnostische Kriterien Fütterstörung (ICD-10) persistierend mangelnde Nahrungsaufnahme, Gedeihstörung oder Gewichtsverlust über > 1Monat nicht Folge gastrointestinaler oder sonstiger medizinischer Erkrankungen Keiner anderen psychiatrischen Störung besser zuordenbar nicht Folge mangelnden Nahrungsangebotes Beginn vor dem 6. Lebensjahr Mangelnde Nahrungsaufnahme Bei generalisierten Regulationsproblemen Beginn der Fütterprobleme LM, meist im Neugeborenenalter Schwierigkeiten einen ausgeglichenen Wachzustand zu erreichen, in welchem das Füttern unproblematisch gelingt mangelnde Etablierung eines regelmäßigen, ruhigen Fütterrhythmus wechselnde Nahrungsmengen, -dauer und -zeit 7

8 Mangelnde Nahrungsaufnahme Bei mangelnder Eltern-Säuglings-Reziprozität/Vernachlässigung Beginn der Fütterprobleme meist LM Mangel an altersentsprechender sozialer Wechselseitigkeit mit der primären Bezugsperson mangelnder Blickkontakt, aber Hypervigilanz wenn Personen auf Distanz mangelndes soziales Lächeln, mangelnde stimmliche Dialoge streckt Arme nicht aus, wenn hochgenommen, nicht anschmiegsam Entwicklung und Gedeihen häufig beeinträchtigt cave Kindeswohl! Keine körperliche Erkrankung, keine tiefgreifende Entwicklungsstörung Mangelnde Nahrungsaufnahme bei medizinischen Begleiterkrankungen Beginn in jedem Alter wechselnde Intensität, abhängig von der zugrunde liegenden Problematik Mahlzeiten beginnen oft problemlos, im Verlauf dann aber Stress, zunehmende Verweigerung (z. B. bei Herzfehlern) Somatische Erkrankung steht in engem Zusammenhang mit Fütterproblematik Gedeihen mebeist beeinträchtigt Mit Besserung der Grunderkrankung Besserung der Fütterproblematik 8

9 Mangelnde Nahrungsaufnahme Mit mangelndem Hunger/Appetit Beginn ab 9. LM Säugling/Kleinkind/Kind zeigt nur begrenzt Hunger, Interesse am Essen, spielt, spricht lieber, wandert während Essen herum Kindliche Entwicklung normal Kein traumatischer Auslöser Keine medizinische Ursache Zusammenhänge mit kindlichen Temperamentseigenschaften Mangelnde Nahrungsaufnahme Infolge aversiver Erfahrungen Akuter Beginn, andauernde Nahrungsverweigerung Beginn zu jeder Zeit möglich, unabhängig von Entwicklung Bezug zu aversiver Erfahrung im orofazialen oder Magen- Darm-Bereich, wie z. B.: Beatmung, Sondenernährung Gastroösophagealer Reflux Operation im Magen-Darm-Bereich Würgen/Verschlucken verbunden mit intensiver Angst (kann sich auch auf Bezugsperson beziehen) Füttern/Essen unter Zwang 9

10 Mangelnde Nahrungsaufnahme Infolge aversiver Erfahrungen Selektive oder generalisierte Nahrungsverweigerung Intensive Zeichen von Angst, Panik, wenn mit Nahrung, Löffel konfrontiert, nimmt bei Annäherung von Nahrung/Löffel zu Vegetative Anzeichen von Angst, Stress Orofaziale Überempfindlichkeit Häufig Notwendigkeit der Sondenernährung Mangelnde Nahrungsaufnahme Mangelnde Nahrungsvielfalt bei sensorischer Abwehr Kind verweigert Nahrung aufgrund von Aussehen, Geschmack, Geruch, Konsistenz Beginnt oft mit dem Einführen neuer Nahrung Temperament: Neophobie, zeigt Angst/Abwehr, wenn neue Nahrung präsentiert wird, 66-78% der Varianz genetisch determiniert Bei Konfrontation mit abgelehnter Nahrung: Grimassieren, Ausspucken, Würgen, Erbrechen Nahrungsmittel, die ähnlich im Aussehen, Geschmack, Geruch, Farbe, Konsistenz sind, werden allmähliche ebenfalls abgelehnt (Tendenz zur fortschreitenden Generalisierung) 10

11 Mangelnde Nahrungsaufnahme Mangelnde Nahrungsvielfalt bei sensorischer Abwehr Weigerung, Neues auszuprobieren, Bekanntes wird problemlos akzeptiert Kann mit oralmotorischen Problemen sowie Sprachentwicklungsverzögerung assoziiert sein Kann mit ängstlichem Verhalten während der Mahlzeiten sowie sozialphobischem Verhalten im Vorschul-/ Schulalter assoziiert sein Kein traumatischer Auslöser Nicht durch Nahrungsmittelunverträglichkeit oder medizinische Ursache bedingt Übermäßiges Essen Übermäßige Beschäftigung des Kindes mit Essen, Nahrung Sucht nach Nahrung zwischen den Mahlzeiten Fordert bei den Mahlzeiten übermäßige Mengen ein Nimmt sich Nahrung von anderen, aus dem Abfall Stress, wenn davon abgehalten, zu essen, Nahrung zu suchen Kann Nahrungsmenge nicht selbst begrenzen Sehr selten unter dem 2. LJ, dann eher Überfütterung 11

12 Übermäßiges Essen Organische Ursachen, Syndrome Familiäres Essverhalten als Modell (Frustessen etc.) Essen als dysfunktionale Selbstregulation in Situationen von Frustration, Langeweile, Leere etc. Essen als Substitut für emotionale Zuwendung Mangelnde Selbstregulatorische Kompetenzen des Kindes, mangelnde elterliche Förderung gesunder kindlicher Selbstregulation Unzureichende Hunger-/Sättigungssteuerung des Essverhaltens Essen nebenher, keine Tagesstruktur, Mahlzeitenstruktur Diagnostik Anamnese Pädiatrisch-entwicklungsneurologisch-psychologische Anamnese einschließlich: Ernährungsanamnese Elterliche und familiale Belastungen Essstörungen in der Biographie der Mutter Elterliche Trennungs- und Verlusterfahrungen Hinweise für primäre andere körperliche oder seelische Erkrankungen von Kind u/o Elternteil als Ursache der Fütterstörung? 12

13 Diagnostik Diagnostische Kriterien Eltern erleben Füttern als behandlungsbedürftiges Problem Fütterproblem besteht seit mindestens 1 Monat Füttern häufiger als alle 2 Stunden Fütterdauer > 45 Minuten Diagnostik Diagnostik Verhaltensprotokolle, Tagebücher Fremd- und Selbsteinschätzung mit Fragebögen und Skalen Kindliches Temperament Elterliche Psychopathologie Elterliche Paarbeziehung Eltern-Kind-Beziehung Testdiagnostik 13

14 Diagnostik Fütter-/Esssituation: Verhaltensbeobachtung - Mutter/Vater Wie ist das Kind positioniert? Stimmungslage Intuitives Verhalten: Ausprägung und Abstimmung Responsivität, Sensitivität verbale Äußerungen wieviel positives/negatives Feedback? mütterliche Kommentare Repräsentanzen? Kontrolle des Kindes/Intrusivität Umgang mit kindlicher Abwehr/ablenkendem Verhalten Klarheit, Verstehbarkeit und Konsistenz von Grenzsetzungen Diagnostik Fütter-/Esssituation: Verhaltensbeobachtung - Kind Stimmungslage Ablenkungsversuche Provokation angstgetönte Abwehr orofaziale Überempfindlichkeit Wie klar sind Hunger-/Sättigungssignale? 14

15 Diagnostik Fütter-/Esssituation: Verhaltensbeobachtung - Interaktion Eltern-Kind Stimmung am (Familien-)Esstisch Wieviel Konflikt? Wieviel Handel ums Essen? Was/welche Themen kommen auf den Tisch? Therapie Das Mehrebenenmodell Organische Beeinträchtigungen Einbezug entwicklungspsychologischer Aspekte Interaktions- und beziehungszentriertes Vorgehen Einbezug elterlicher Psychopathologie, Psychodynamik Berücksichtung der familiären Beziehungsdynamik um das Thema Essen Interdisziplinäres Vorgehen, enge interdisziplinäre Abstimmung 15

16 Therapie Grundsätzliches Keine Zwanganwendung Strukturierung des Tagesablaufes mit Nahrungspausen Bei Posttraumatischer Fütterstörung und sensorischer Nahrungsverweigerung: Systematische Desensibilisierung Berücksichtung von Auffälligkeiten in unterschiedlichen Interaktionskontexten Bearbeitung der elterlichen Wahrnehmungen, Interpretationen sowie des elterlichen affektiven Erlebens der Füttersituation Therapie Fütter-/Essregeln Unterstützung der selbständigen Nahrungsaufnahme Mahlzeitendauer begrenzen bei posttraumatischer Fütterstörung ausreichend langes Bleiben am Tisch bei Infantiler Anorexie Vorzeitige Beendigung nach festen, angekündigten Regeln Klare Trennung Füttern/Spiel Positive Verstärkung erwünschter Verhaltensweisen Verstärkung des selbstregulierten Essens, nicht der Essensmenge Nahrung nicht als Belohnung einsetzen 16

17 Therapie Fütter-/Essregeln Ignorieren/Grenzsetzung bei unangemessenen Verhaltensweisen nicht mehr als 3 verschiedene Nahrungsangebote Kleine Portionen, Nachschlag je nach kindlichem Bedürfnis Essen am Familientisch: Lernen am Modell. Wichtig gerade auch bei sensorischer Nahrungsverweigerung Therapie Fütter-/Essstörung bei frühkindlicher Regulationsstörung Entlastung der Eltern Unterstützung der kindlichen Verhaltensregulation Berücksichtigung regulatorischer Probleme in anderen Bereichen Hierarchisierung der regulatorischen Probleme: nicht alle gleichzeitig behandeln! 17

18 Therapie Beeinträchtigte Säuglings- Eltern-Reziprozität/Vernachlässigung Im Säuglingsalter meist intensive Zusammenarbeit mit sozialen Diensten, da häufig vernachlässigende Beziehungs- und Erziehungsbedingungen Arbeit an elterlicher Wahrnehmung der kindlichen Verhaltensbedürfnisse im weiteren Verlauf Therapie der zugrunde liegenden emotionalen Problematik im kinderpsychotherapeutischpsychiatrischen multimodalen Setting Therapie Mangelnde Nahrungsaufnahme bei aversiven Erfahrungen Systematische Desensibilisierung, Angstexposition Mahlzeitendauer begrenzen Versuche des Floodings erfolgreich, aber ethisch fragwürdig frühzeitiger Verweis an spezielle Beratungsstellen im Kleinkindalter ev. passagere Fütterungen im Schlaf zur Löschung der konditionierten Nahrungsverweigerung 18

19 Therapie Mangelndes Interesse/Hunger/Appetit Ausreichend lange Mahlzeitendauer sehr wichtig Essen am Familientisch Kontrolle ablenkender Bedingungen, eher reizarme Essumgebung, soziale Interaktion als Anreiz, zu essen ev. kalorische Anreicherung in seltenen Fällen Steigerung des Appetits mit Cyproheptadin (Peritol) notwendig Therapie Sensorische Abwehr/Wählerisches Essverhalten i. d. R. keine Mangelerscheinungen, kein subjektiver Leidensdruck, allenfalls soziale Probleme je früher um so besser zu behandeln ( sensible Phase d. Nahrungsakzeptanz 6. LM - Ende 2. LJ) im Kindesalter nur Behandlung, wenn extrem eingeschränkte Akzeptanz u/o soziale Probleme schrittweise gestufte Exposition neuer Nahrungsmittel mit Verstärkerplan Rotationen von neuen Nahrungsmitteln im Speisenplan Lernen am Modell 19

20 Prognose Physisches Gedeihen nach verschiedenen Interventionen (stationär) kurz- und mittelfristig eindeutig verbessert, langfristig dagegen häufig eingeschränkt mögliches Risiko für kognitive, sozial-emotionale Entwicklung und Bindungssicherheit Säuglinge mit frühen Fütterproblemen werden im Kleinkindalter häufiger als vermehrt vulnerabel eingeschätzt Ambulante Behandlung Körperliches und/oder seelisches Wohl des Kindes nicht bedroht Psychosoziale Umstände ausreichend stabil Konflikthafte alltägliche Interaktionen ausreichend zugänglich Problem: Eltern behalten Verantwortung für Gedeihen und somatisches Befinden des Kindes 20

21 Indikation für eine Stationäre Therapie Unmittelbare kindliche Bedrohung Schwere elterliche Erschöpfung Schwere Interaktions- und Beziehungsstörungen multimodale interdisziplinäre Therapie Schwere psychosoziale Belastungen Fütterstörungen mit Gedeihstörungen Fütter- und Essstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern VIELEN DANK! Noch Fragen??? Dr. med. Nikolaus von Hofacker ae4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie August-Exter-Straße München 21