2.1.1 Inspektion Palpation Methodik Befunde Methodik Befunde 36

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1 Inhaltsverzeichnis Teil I Komplementäre Mammadiagnostik Methoden 1 Grundlagen 3 K. Bock 1.1 Entwicklung der Brustdrüse während der Pubertät Physiologische Entwicklung/Tanner-Stadien Isolierte prämature Thelarche Anlagestörungen im Bereich der Milchleiste Polythelie/Polymastie Poland-Syndrom Anatomie der ausgereiften Brust drüse einschließlich Vaskularisation und regionärer Lymphabflussgebiete Anatomie der Brustdrüse Histologie der Brustdrüse Vaskularisation der Brustdrüse Regionäre Lymphabflussgebiete Typische mammographische Darstellung der adulten Mamma Typische sonographische Darstellung der adulten Mamma Anatomie der Axilla Typische mammographische Darstellung der Lymphknoten Typische sonographische Darstellung der axillären Lymphknoten Hormonelle Beeinflussung der Brustdrüse Physiologische Veränderungen während Gravidität und Laktation Diagnostisches Vorgehen bei klinischen Veränderungen der Brust in Schwangerschaft und Stillzeit Allgemeine Charakteristika bildgebender Diagnostik in Schwangerschaft und Stillzeit Typische pathophysiologische Befunde in Schwangerschaft und Stillzeit Männliche Brust Anatomie und Physiologie der männlichen Brust Pathophysiologie der männlichen Brust: Adiposomastie und Gynäkomastie Inzidenz von Mammatumoren beim Mann Diagnostisches Vorgehen bei klinischen Veränderungen der männlichen Brust Charakteristika der Bildgebung 24 Literatur 28 2 Klinischer Befund 31 S. Waldmann-Rex, V. Duda 2.1 Selbstuntersuchung Inspektion Palpation Inspektion durch den Arzt Methodik Befunde Palpation durch den Arzt Methodik Befunde Mamillen-Areolen-Komplex Inspektion Befunde Palpation der Mamille 38

2 Inhaltsverzeichnis IX 2.5 Mamillensekretion Axilla und andere Lymph abflussgebiete Inspektion Palpation der Axilla und der übrigen Lymphabflussgebiete Dokumentation der Befunde Wertschätzung der klinischen Untersuchung 41 Literatur 41 3 Risikoadaptierte Diagnostik und Therapie 43 M. W. Beckmann, C. S. Sell, P. A. Fasching 3.1 Brustkrebsrisiko und Prävention Risikofaktoren und Risiko bestimmung Prävention bei Frauen mit niedrigem Erkrankungsrisiko Frauen mit mittlerem und hohem Erkrankungsrisiko Abklärung auffälliger Befunde Histologie als Grundlage der Therapieentscheidung Histologie Intrinsische Subtypen Luminaler Typ HER2-Typ Basalzelltyp Risikobewertung mittels Multigen-Analysen Therapieentscheidung und -optionen Interdisziplinäre Festlegung des Behandlungskonzepts Operative Therapie/Strahlentherapie Medikamentöse Therapie Zusammenfassung 52 Literatur 52 4 Mammographie 55 B. Adamietz, U. Aichinger, K. Bock, B. Brehm, K.-P. Hermann, M. Meier-Meitinger, M. Säbel, M. Schürmann, R. Schulz-Wendtland, P. Skaane, M. Wabel, E. Wenkel 4.1 Aufnahmetechnische Grundlagen Strahlenexposition und Strahlenrisiko Technische Qualitätssicherung Einstelltechnik Patientenvorbereitung Qualitätsanforderungen Kompression Einstellung an der Patientin Normalbefund/Parenchymstrukturen Allgemeine Charakteristika Parenchymstruktur Herdbefunde Mikrokalk Größe Form oder Morphologie Verteilungsmuster Zusatzbefunde Befundung und Befunddokumentation Mammographischer Befund Parenchymstruktur Herdbefunde Verkalkungen Strukturveränderungen 79

3 X Inhaltsverzeichnis 4.10 Mammographie-Screening Einleitung Anfänge des Mammographie- Screenings und randomisierte kontrollierte Studien (RCT) Mammographie-Screening in Europa heute Mammographie-Screening in Deutschland Individualisiertes Brustkrebs- Screening Neue Techniken und Modalitäten Nachteile und Negativ-Folgen des Screenings 88 Literatur 88 5 Interventionelle mammo graphisch gestützte Techniken 93 R. Schulz-Wendtland 5.1 Zystenpunktion/Pneumozystographie Indikationen zur Punktion Kontraindikationen Komplikationen Zystenpunktionen Befunde Galaktographie Indikationen Kontraindikationen Komplikationen Prozedere Befunde Alternativen zur Galaktographie Stereotaktische Intervention Stereotaktisches Lokalisationsprinzip Untersuchungen zur Treffgenauigkeit Stereotaktische Vakuumbiopsie Indikationen Kontraindikationen Technik und Durchführung Empfohlene Bilddokumentation bei der Vakuumbiopsie (Leitlinien programm Onkologie der AWMF 2012) Ergebnisse Stereotaktische Exzisionsbiospie Technik Ergebnisse Komplikationen Limitationen Stereotaktische Vakuumbiopsie vs. stereotaktische Exzisionsbiopsie Work in Progress Ausblick Präoperative Markierung Freihandlokalisation Lokalisation mit perforierter oder markierter Kompressionsplatte Stereotaktisch gesteuerte Lokalisation Präparateradiographie 103 Literatur 104

4 Inhaltsverzeichnis XI 6 Sonographie 107 K. Bock, V.F. Duda, T. Fischer, A. Storch, A. Thomas, C. Weismann 6.1 Technik Physikalische Einleitung B-Bild-Techniken Dopplertechniken einschließlich Echokontrastmittel Erweiterung des sonographischen Blickwinkels durch Panorama-Scans Sicherheitsaspekte Nebenwirkungen des diagnostischen Ultraschalls Konventioneller Ultraschall (B-Mode) Dopplertechniken und Echokontrastmittel Überwachungsmöglichkeiten Untersuchungstechniken und Dokumentation Allgemeine Untersuchungs anforderungen Schallkopfführung Gesondert zu berücksichtigende Regionen der Mamma Dokumentation Herdbefunde (Primär- und Sekundärkriterien) Definition Primärkriterien Sekundärkriterien Tertiärkriterien Validität der Herdbefund beschreibung D-Mammasonographie Der Einsatz der Elastographie in der Mammasonographie Strain-Elastographie Strain-Ratio-Kalkulation Tissue-Doppler-Imaging-Verfahren Scherwellenelastographie Metanalysen Limitationen Zusammenfassung Sonographie im Rahmen der Brustkrebsfrüherkennung Stellenwert der Methode Anforderungen an die sono graphische Bildgüte im klinischen Einsatz und technische Bedingungen Anforderungen an die an Phantomen geprüfte Geräteleistung monatige Basis- und Routinetests Tägliche Gerätetests Sonographie im Mammographie-Screening-Assessment 138 Literatur Interventionelle sonographisch gestützte Techniken 143 V. F. Duda, C. Köhler, U.-S. Albert 7.1 Zystenpunktion Einleitung, Indikationen Vorgehen Ausnahmesituationen Bewertung des Befundes und Validität der Methode Duktuspunktion und antegrade Galaktographie Einleitung, Indikationen Vorgehen Bewertung des Befundes 147

5 XII Inhaltsverzeichnis 7.3 Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie Technik Indikationen Vorgehen Ausnahmesituationen Bewertung des Befundes Validität der Methode Vakuumbiopsie Technik Indikationen Vorgehen Ausnahmesituationen Bewertung des Befundes Validität der Methode Präoperative Drahtmarkierung und Präparatsonographie Technik und Indikationen Vorgehen Ausnahmesituationen Bewertung des Befundes Validität der Methode 158 Literatur MRT einschließlich Intervention 159 P. Baltzer, T. Helbich, M. Müller-Schimpfle, R. Schulz-Wendtland 8.1 Indikationen Präoperatives Staging Screening bei Hochrisikopatientinnen Neoadjuvante Therapie Zustand nach Augmentation Problem solving Untersuchungstechnik Technische Voraussetzungen Kontrastmitteldynamik T2-gewichtete Sequenzen Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) MR-Spektroskopie Multiparametrische und Hochfeld-MRT der Mamma Befundung Allgemeine Empfehlungen Hintergrundanreicherungen Läsionsbeschreibung und Klassifikation Managementempfehlung Second-look-Ultraschall Interventionen Einleitung und Technische Voraussetzung Indikationen Nadelsysteme, Qualitätsstandards Lerneffekt 172 Literatur 173

6 Inhaltsverzeichnis XIII 9 Pathologie der Mamma 177 A. Hartmann 9.1 Einleitung Normale Mamma Fibrozystische Mastopathie Benigne proliferative Mammaläsionen Fibroadenom/Phylloidtumor Mastitis Tumoren der Mamma Molekulare Kanzerogenese des Mammakarzinoms Hereditäres Mammakarzinom Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms Invasives Mammakarzinom Seltenere Formen des Mammakarzinoms Metastasierung Lymphknotenstatus und Sentinel-Lymphknoten Klinische Prognosebestimmung Besonderheiten in der Diagnostik des Mammakarzinoms Bearbeitung von Operations präparaten Sarkome und Lymphome der Mamma 198 Literatur Zukünftige Entwicklungen in der Bildgebung 201 G. Anton, P. Baltzer, J. Emons, P.A. Fasching, R. Schulz-Wendtland, C. Weismann 10.1 Multimodale Bildgebung und Big Data Genomik und Bildgebung Einleitung Grundprinzipien zur Integration von molekularer Diagnostik und Genomik in den diagnostischen Prozess Kombinierte molekulare und bildgebende Diagnostik Molekulare Subtypen des Mammakarzinoms Zusammenhang von genetischen Risikofaktoren mit der Genexpression Risikoprädiktion für spezielle Subtypen des Mammakarzinoms Ausweitung der Genotypisierung Integration von Bilddaten und genomischen Daten Digitale Mammasonographie Röntgen-Phasenkontrast- und Röntgen-Dunkelfeld-Bildgebung für die Brustdiagnostik Einleitung Das Talbot-Lau-Verfahren Phasenkontrast- und Dunkelfeld bilder für die Brustdiagnostik Literatur 216 Teil II Falldarstellungen Befundtraining 11 Mammographische Erscheinungsbilder 221 K. Adamietz, B. Brehm, M. Meier-Meitinger 11.1 Herdbefunde: Glatt begrenzter Herdbefund Herdbefunde: Mikrolobulierter, durch andere Strukturen überlagerter, schlecht abgrenzbarer Herd Herdbefunde: Irregulärer, überlagerter Herd Herdbefunde: Kleiner hyperdenser Herdbefund Herdbefunde: Typisch maligner Herdbefund 231

7 XIV Inhaltsverzeichnis 11.6 Herdbefunde: Isodenser Herdbefund Herdbefunde: Hypodenser oder strahlentransparenter Herd Fokale, asymmetrische Verdichtung Architekturstörung Kutane Nebenbefunde Sonstige Befunde: hyperdense Milchgänge Sonstige Befunde: Silikonome Sonstige Befunde: Axilläres Mamma-CA Pseudokalk Popcornartige Verkalkungen Verkalkungen: Ringförmiger, schalenartiger Kalk Verkalkungen: Rundlicher Kalk Verkalkungen: fein linearer Kalk Verkalkungen: grob heterogener Kalk Verkalkungen: fein pleomorpher bis fein linearer Kalk Verkalkungen: Narbenkalk/verkalktes Nahtmaterial Verkalkungen: Hautverkalkungen Verkalkungen: Amorpher Kalk Verkalkungen: Linearer Kalk Verkalkungen: Regional verteilter Kalk Verkalkungen: Gruppierter Kalk Sonstige Befunde: Mammographie und Inlay Mammasonographische Erscheinungsbilder 277 C. Köhler, V. Duda 12.1 Glatt begrenzter, areflektiver Herd»Die klassische Zyste« Duktektasien, Duktuskonglomerate»Noch normal oder schon pathologisch« Glatt begrenzter, homogen hyporeflektiver Herd»Zystisch oder solid« Glatt begrenzte, inhomogen hypo- bis hyperreflektive Herde»Echodichte Tarnung« Multiple Zysten»Vor lauter Bäumen den Wald nicht sehen« Multiple Befunde unterschiedlicher Sonomorphologie»Nicht alle über einen Kamm« Multiple solide Herde»Verwandtschaft oder zufällige Bekanntschaft« Bilaterale Herde»Alles hat zwei Seiten« Fraglich glatt begrenzte, hyporeflektive Herde»Glatt oder nicht glatt? Das ist hier die Frage« Makrolobulierte Herde»Gelappt oder höckerig?« Makro- oder mikrolobulierte Herde»Wenn die Grenzen schwinden« Unscharf begrenzter, iso- bis hyporeflektiver Herd»Erst mal entdecken « Architekturstörung»Nicht einmal ein Herdbefund« Architekturstörung: Narbe, Rezidiv»Die beste Aufnahme ist die Voraufnahme« Lipoidnekrosen»Verwirrung vorprogrammiert« Unscharf begrenzter, inhomogen hyporeflektiver Herd»Das klassische Karzinom« pt1a-karzinom»früh übt sich « pt1b-karzinom»nicht zu übersehen, hoffentlich« Problemzone Retromamillarraum»Fokuszone« Problemzone untere Umschlagfalte»The view from down under« Intramammäre Lymphknoten»Grenzgänger der besonderen Art« Schmale Schallphänomene»Erst der Herd und dann sein Schatten« Retrotumorales Schallverhalten»Erwartungen, Enttäuschungen« Der überdimensionale Befund»Much too much« Inflammatorisches Karzinom oder Mastitis»Die brennende Frage«329 Serviceteil 331 Stichwortverzeichnis 332

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