1. persönliche Angaben

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1 Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin Förderprogramm Assistierte Reproduktion ZS E 23 Turmstraße Berlin Antrag auf Gewährung einer nicht rückzahlbaren Zuwendung für die In-Vitro-Fertilisations (IVF) oder Intrazytoplasmatische Spermieninjektions (ICSI) Behandlung 1 Erstmalige Antragstellung oder Folgeantrag zum Aktenzeichen: (bitte eintragen, wenn bekannt) Wir sind miteinander verheiratet seit dem:. Wir führen eine nichteheliche Lebensgemeinschaft. 1. persönliche Angaben 1. Antragsteller/in Anrede / Titel Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer:* adresse:* * Angaben sind freiwillig Gesetzlich krankenversichert (GKV) Privat krankenversichert (PKV) Name der Krankenkasse: Versicherungsnummer: Beihilfeberechtigt/Heilfürsorge (nur für privat Versicherte und spezielle Beamtengruppen) Beihilfestelle: Personalnummer: 50 v. H. beihilfeberechtigt 70 v. H. beihilfeberechtigt 1 Richtlinie des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion vom , zuletzt geändert am in Verbindung mit den Richtlinien über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion des Landes Berlin vom

2 2. Antragsteller/in Anrede / Titel: Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer:* adresse:* * Angaben sind freiwillig Gesetzlich krankenversichert (GKV) Privat krankenversichert (PKV) Name der Krankenkasse: Versicherungsnummer: Beihilfeberechtigt/Heilfürsorge (nur für privat Versicherte und spezielle Beamtengruppen) Beihilfestelle: Personalnummer: 50 v. H. beihilfeberechtigt 70 v. H. beihilfeberechtigt 2. Art und Höhe der Zuwendung Gewährung einer nicht rückzahlbaren Zuwendung für eine IVF Behandlung bis zur Höhe von 800,00 ICSI Behandlung bis zur Höhe von 900,00 zweiter Behandlungszyklus dritter Behandlungszyklus Die Zuwendung beträgt pro Behandlungszyklus maximal 50 % der Behandlungskosten, die nach Abzug des von der gesetzlichen Krankenkasse, der privaten Krankenversicherung oder der Beihilfe zu tragenden Anteils verbleiben, höchstens jedoch a) 800,00 für eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) bzw. b) 900,00 für eine Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Bitte beachten: Jeder Versuch ist einzeln zu beantragen! Die Zuwendung kann nur für den 2. und 3. Behandlungsversuch beantragt werden. Anmerkung zur Zählweise der Versuche: Sofern in einem vorangegangenen Behandlungsversuch eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist, ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist, wird dieser Behandlungsversuch nicht auf die vorstehende Anzahl angerechnet. Nach Geburt eines Kindes besteht innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erneut ein Anspruch auf diese Maßnahmen. Dabei werden die vor der Geburt durchgeführten Behandlungsversuche nicht mitgezählt.

3 3. Zuwendungsvoraussetzungen Das Ehepaar/Paar ist ungewollt kinderlos und lebt nicht dauerhaft getrennt. (wenn zutreffend, bitte ankreuzen) Hiermit erklären wir, dass wir ungewollt kinderlos sind. Hiermit erklären wir, dass wir nicht dauerhaft getrennt leben. Das Ehepaar/Paar hat seinen Hauptwohnsitz zum Zeitpunkt der Antragstellung und Behandlung in Berlin. Beide Ehegatten/Partner haben zu Beginn der Behandlung das 25. Lebensjahr vollendet. Die Ehefrau/Partnerin hat das 40. Lebensjahr und der Ehemann/Partner das 50. Lebensjahr zu Beginn der Behandlung noch nicht vollendet. Alter Ehefrau/Partnerin: Alter Ehemann/Partner: Die Behandlung erfolgt in einer genehmigten Reproduktionseinrichtung im Land Berlin. Name der Reproduktionseinrichtung: PLZ, Ort: Vor der IVF-/ICSI-Behandlung ist eine Beratung über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung durch eine/n Ärztin / Arzt erfolgt, die/der die Behandlung nicht selbst durchführt. Mit der Behandlung ist noch nicht begonnen worden. Behandlungsbeginn im Sinne dieser Richtlinien ist der Abschluss des Behandlungsvertrages mit der Reproduktionseinrichtung bzw. die Abgabe einer Patientenerklärung für den jeweiligen Behandlungszyklus oder das Einlösen von Rezepten. (wenn einverstanden, bitte ankreuzen) Hiermit erklären wir, dass mit der Behandlung noch nicht begonnen wurde. Uns ist bekannt, dass mit der Behandlung erst begonnen werden darf, wenn uns der vorläufige Bewilligungsbescheid vorliegt. Bitte füllen Sie diese Seite komplett aus. Ohne Ihre Angaben zu den obenstehenden Erklärungen kann Ihr Antrag nicht abschließend bearbeitet werden!

4 4. Hinweise zur Mitwirkungspflicht und zum Datenschutz Die vorstehend erhobenen Daten sind für die Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich. Für dessen weitere Bearbeitung ist Ihre Einwilligung zur Datenverarbeitung 2 notwendig. Sie können diese Einwilligung verweigern oder mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle der Verweigerung der Einwilligung ist eine Bewilligung der beantragten Leistung nicht möglich. Wir stimmen der Verarbeitung der erhobenen Daten zum oben genannten Zweck zu. Wir ermächtigen das Landesamt für Gesundheit und Soziales bei den zuständigen Leistungsträgern (Krankenkasse, Beihilfestelle, private Krankenversicherung etc.) Auskünfte über von dort bewilligte / versagte Leistungen für die künstliche Befruchtung einzuholen. Wir erklären uns damit einverstanden, dass das Landesamt für Gesundheit und Soziales bei der Reproduktionseinrichtung und der Apotheke Auskünfte zur Behandlung in dem Umfang einholt, wie diese für die Bewilligung und Abrechnung der beantragten Zuwendung erforderlich sind. Raum für eine etwaige Einschränkung des Einverständnisses: Insoweit entbinden wir die von dem Landesamt für Gesundheit und Soziales um Auskunft gebetene Klinik bzw. deren Ärztinnen / Ärzte und die Apotheke und deren Angestellte von ihrer Schweigepflicht. 5. Unterschrift Alle in diesem Antrag (einschließlich der beigefügten Antragsunterlagen) gemachten Angaben sind richtig und vollständig. Ort, Datum Unterschrift 1. Antragsteller/in Unterschrift 2. Antragsteller/in 2 Die erhobenen Daten werden statistisch ausgewertet und anonymisiert an das Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben, Köln, weitergegeben.

5 Bitte fügen Sie dem Antrag unbedingt die folgenden Unterlagen bei: bei Ehepaaren: Eine Kopie der Eheurkunde. Eine aktuelle Meldebescheinigung beider Ehegatten (nicht älter als drei Monate!). Eine Kopie des für den Behandlungszyklus durch die jeweilige Krankenkasse nach 27a SGB V genehmigten Behandlungsplans oder eine Kopie des Behandlungsplans und eine Kostenübernahmeerklärung der privaten Krankenversicherung oder der Beihilfe. Sofern für privat Krankenversicherte ein Leistungsanspruch gegenüber der jeweiligen privaten Krankenversicherung für Maßnahmen der assistierten Reproduktion entsprechend 27a SGB V nicht besteht, ist hierüber eine entsprechende Bestätigung der privaten Krankenversicherung vorzulegen. Im Falle einer Nichterstattung durch die GKV/PKV bzw. der Beihilfestelle/Heilfürsorge ein entsprechender Negativbescheid, aus dem hervorgeht, dass der jeweilige Kostenträger die anfallenden Kosten der Kinderwunschbehandlung nicht oder nicht in voller Höhe übernimmt. Bei Versicherten der AOK Nordost: Bestätigung über die Erstattung in Höhe von 75 % der Gesamtkosten. Bei Versicherten anderer Krankenversicherungen: Nachweis über etwaige Zusatzleistungen, die über den gesetzlichen Anspruch in Höhe von 50 % der entstehenden Kosten hinausgehen. 3 Eine ärztliche Bescheinigung der Reproduktionspraxis oder -einrichtung, die die Behandlungsmaßnahme durchführen wird, dass die medizinischen Voraussetzungen nach 27a Absatz 1 SGB V vorliegen, sofern dies aus dem Behandlungsplan nicht hervorgeht. Sofern sich die Ehegatten bei der Antragstellung durch die Reproduktionspraxis oder -einrichtung, die die Behandlung durchführen wird, mit deren Einverständnis vertreten lassen, liegt dem Antrag eine entsprechende schriftliche Vollmacht der Ehegatten, dass diese Reproduktionspraxis oder -einrichtung berechtigt ist, für die Ehegatten den Antrag auf Zuwendung zu stellen, bei. bei Paaren, die in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft leben: Eine aktuelle Meldebescheinigung beider Partner (nicht älter als drei Monate!). Eine Kopie des Behandlungsplans mit Kostenaufstellung durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt oder eine Kopie des Kostenplans der Behandlung. Ein Negativbescheid der GKV/PKV bzw. der Beihilfestelle/Heilfürsorge, aus dem hervorgeht, dass der jeweilige Kostenträger die anfallenden Kosten der Kinderwunschbehandlung nicht oder nicht in voller Höhe übernimmt. Eine ärztliche Bescheinigung der Reproduktionspraxis oder -einrichtung, die die Behandlungsmaßnahme durchführen wird, dass die medizinischen Voraussetzungen nach 27a Absatz 1 SGB V (analoge Anwendung für nichteheliche Lebensgemeinschaften) vorliegen, sofern dies aus dem Behandlungs- oder Kostenplan nicht hervorgeht. Sofern sich die Partner bei der Antragstellung durch die Reproduktionspraxis oder -einrichtung, die die Behandlung durchführen wird, mit deren Einverständnis vertreten lassen, liegt dem Antrag eine entsprechende schriftliche Vollmacht der Partner, dass diese Reproduktionspraxis oder -einrichtung berechtigt ist, für die Partner den Antrag auf Zuwendung zu stellen, bei. 3 Verschiedene Krankenkassen gewähren ihren Versicherten Zusatzleistungen bei der Finanzierung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (z.b. Techniker Krankenkasse 250,00 Euro, wenn beide Ehepartner bei der TK versichert sind). Bitte setzen Sie sich hierzu mit Ihrer Krankenkasse/Beihilfestelle in Verbindung.