Optionen qualitätsorientierter Vergütung in Deutschland

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1 Optionen qualitätsorientierter Vergütung in Deutschland 19. Mai 2017 Prof. Dr. Boris Augurzky

2 Was gilt es in der Gesundheitsversorgung zu erreichen? 1 Qualität der Versorgung 2 Wirtschaftliche Erbringung der Leistungen 3 Guter Zugang für alle Bürger 2

3 Was ist aber Qualität? Ergebnisqualität Service Indikationsqualität Patientennutzen Zuwendung Was lässt sich datenmäßig erfassen? Qualitätsmaße stets am Patienten ansetzen Ausnahme Indikationsqualität: hier regionale und fachspezifische Muster analysieren, nicht auf Patientenebene, sondern auf Ebene von Populationen Struktur- und Prozessqualität Forderung: sektorenübergreifende Maße und elektronische Patientenakte erforderlich 3

4 Wie lässt sich Qualitätsverbesserung erreichen? Weg 1: Public Reporting Weg 2: Qualitätsorientierte Vergütung Qualitätstransparenz, Verständlichkeit, Health Literacy Zuschläge für hohe Qualität/Qualitätsverbesserung und/oder Abschläge für niedrige Qualität/Qualitätsverschlechterung Abstimmung mit den Füßen Einrichtungen mit hoher Qualität wachsen, solche mit geringer Qualität schrumpfen Qualitätsorientierte Ressourcenverteilung Anreiz, Qualität zu verbessern und qualitativ schlechte Leistungen einzustellen Geringe Qualität wird seltener Geringe Qualität wird seltener Forderung: Qualitätstransparenz und verständliche Darstellung (unter Nutzung moderner Medien) 4

5 Beide Wege erfordern ein gute Messung der Qualität Weg 1: Public Reporting Messfehler führen zu falschen Patientenentscheidungen Justiziabilität: kein ernstes Problem Weg 2: Qualitätsorientierte Vergütung Messfehler führen zu falscher Verteilung der Ressourcen Justiziabilität: ernstes Problem Forderung: Qualität risikoadjustiert messen Aber: Trade-off zwischen Genauigkeit und Praktikabilität Mischung aus Pragmatismus und Vorsicht Sukzessive Ausweitung der Leistungssegmente mit Qualitätsmessung 5

6 Weg zu Public Reporting konsequent beschreiten, qualitätsorientierte Vergütung konsequent prüfen Public Reporting: mittelfristig über IQTIG Qualitätsorientierte Vergütung (P4P) ist nichts Neues, Modelle gibt es in vielen Ländern ist grundsätzlich nicht möglich für alle Erkrankungen Mögliche Nebeneffekte o o Fokus auf das Gemessene, Vernachlässigung des Nicht-Gemessenen Rosinenpicken von Patienten, wenn vorstationäre patientenbezogene Risikofaktoren im Qualitätsmaß nicht abgebildet sind, aber einen Effekt auf die Ergebnisqualität haben 6

7 Evidenz: P4P nicht automatisch Erfolgsgarant Beispiele im stationären Bereich Medicare, USA Hospital Value-Based Purchasing Program Seit 2012 Evidenzlage Gemischt Keine klare Evidenz für Verbesserung der Mortalitäts- und Komplikationsraten Noch keine Langzeiteffekte NHS, Nordwesten Englands Advancing Quality Seit 2008 Evidenzlage Kurzfristig gesunkene Mortalitätsrate Langfristig jedoch nicht Übersichtsartikel von Milstein und Schreyögg (2016) Übersicht zu 14 OECD-Ländern 34 Programmen Evidenzlage Nicht eindeutig Abhängig von Ausgestaltung des Programms Vereinzelt positive Effekte in der mittleren Frist Nicht immer Langzeiteffekte Forderung: Pilotprojekte durchführen Probieren, evaluieren, in Frage stellen, anpassen 7

8 Backup Beispiel Medicare in den USA Hospital Value-Based Purchasing Program 2012 im DRG-System von Medicare eingeführt (50 Mio. Versicherte) 1%ige Abgabe der Krankenhäuser auf DRGs 2013, ansteigend bis 2% 2017 Vergütungszuschlag bei Qualität über dem Durchschnitt oder Qualitätsverbesserung im Referenzzeitraum überdurchschnittlich Qualitätskriterien Start mit hohem Gewicht für Prozessqualität Sukzessive Höhergewichtung der Ergebnisqualität Anzahl Kriterien Prozessqualität Ergebnisqualität Patientenzufriedenheit Effizienz Quelle: Völzke, Matthes und Mansky (2015) 8

9 Backup Milstein und Schreyögg: große Programmvielfalt Programme im stationären Bereich Verschiedene Ziele der Programme (Beispiele) Verbesserung der Qualität von ausgewählten Krankheiten Reduktion von Wartezeiten Verbesserung der Einhaltung nationaler Qualitätsrichtlinien Verschiedene Zielgrößen Meistens Prozessindikatoren (1), weil einfacher messbar, aber keine Garantie, dass sich auch das Ergebnis verbessert Seltener Ergebnisindikatoren (2) Verschiedene Auslöser für Zuschläge, Zuschlag erhalten Einrichtungen mit der absolut besten Qualität Einrichtungen mit Qualitätsverbesserung über die Zeit Einrichtungen, die sich besser entwickeln als der Durchschnitt (der auch fallen kann) Verschiedene Arten der Auszahlung Zuschläge als Anteil an DRG oder als absoluter Betrag auf die DRG Einbehalt von Vergütungen und Rückzahlung bei Erfüllung der Qualitätsziele Unterschiedliche relative Höhe der Zuschläge (1) Z.B. CT innerhalb von 24 Stunden nach Schlaganfall (2) Z.B. 30-Tage-Mortalität, Anteil Wiederaufnahmen in KH 9

10 Backup Milstein und Schreyögg: Erfahrungen und praktische Probleme Programme im stationären Bereich Auszahlungszeitpunkt der Qualitätsboni: Qualität muss erst gemessen werden; wenn aber Auszahlung zu lange dauert, verpufft der Anreiz Umgang mit fehlerhaften Daten und mit dem Anreiz, Daten zu beschönigen Nicht nur die besten belohnen, auch die schlechtesten benötigen einen Anreiz, ihre Qualität zu verbessern Je größer der Qualitätszuschlag, desto größer kann der Effekt sein, aber desto größer kann aber auch der Widerstand der Krankenhäuser sein Fokus auf Qualitätsverbesserung ausschließlich bei den gewählten Erkrankungen 10

11 Bei P4P zu beachten Inhalte Nur Segmente mit solider Qualitätsmessung und für die das KH Gesamtverantwortung übernehmen kann Sobald solide Maße für weitere Segmente vorliegen, Schritt für Schritt ausweiten Auch weiche Qualitätsziele einbeziehen: Zuwendung, Patientenzufriedenheit Mittelfristig sektorenübergreifende Qualitätsmessung, dafür elektronische Patientenakte implementieren Peer Review, um von anderen zu lernen, wie Qualität verbessert werden kann Vergütung Relevante Bonuszahlung, sodass es sich lohnt, in Qualität zu investieren Keine Abschläge, nur Zuschläge, zuvor 1%-Vergütungsabzug für alle P4P-Leistungssegmente, Zuschläge für Top-Performer, z.b. Top-25% mit Zuschlag 4%. Einfaches System, das man verstehen kann Nicht nur absolute Qualität, sondern auch Qualitätsverbesserung belohnen Umsetzung Regionales Pilotprojekt in wettbewerbsintensiver Region, z.b. Ruhrgebiet, Berlin, Hamburg Verpflichtende Teilnehme, um Selektion zu vermeiden 11

12 Und: alles halb so schlimm Mehr als 25% der Krankenhäuser würden Qualitätszuschläge erhalten, weil Verteilung auf Ebene der Leistungssegmente erfolgt Das einzelne Krankenhaus kann mal Gewinner in einem Leistungssegment und mal Verlierer in einem anderen sein Es gibt also nicht 75% Verlierer Außerdem: auch Segmente mit unterdurchschnittlicher Qualität, aber nachgewiesener Verbesserung, erhalten Zuschläge 12