Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen. Kurze Implantate
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1 Leitthema MKG-Chirurg : DOI /s Online publiziert: 17. Juli 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion M. Kunkel, Bochum T.E. Reichert, Regensburg E. Nkenke Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen Kurze Implantate Ersetzen sie die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes? In der klinischen Praxis ist das Abwägen der Therapieoptionen des Einbringens eines kurzen Implantats einerseits und der Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit nachfolgender Insertion eines Implantats mit einer Länge 10 mm andererseits eine alltägliche Aufgabe. Deshalb ist es wichtig zu klären, inwieweit sich kurze Implantate bisher bewährt haben und wie sie gegenüber der Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit nachfolgender Insertion von 10 mm langen Implantaten abschneiden. Definition In der Vergangenheit wurde davon ausgegangen, dass Implantate eine Länge von 10 mm haben müssen, um einen langfristigen Erfolg bei der kaufunktionellen Rehabilitation zu sichern [35]. Unter Berücksichtigung dieser Grenze bezeichneten bis vor Kurzem einige Autoren Implantate mit einer Länge bis einschließlich 10 mm als kurz [8]. Derzeit besteht eine Tendenz, 5 8 mm lange Implantate als kurz zu definieren [14]. Allerdings wurde auch darauf hingewiesen, dass bei der Definition nicht nur die absolute Länge des Implantats betrachtet werden muss, sondern die Länge des Implantatanteils entscheidend ist, der im Knochen verankert ist [46]. So entscheiden auch Einbringprotokoll und Gestaltung des Implantathalses darüber, ob ein Implantat als kurz bezeichnet werden kann. Vorteile Ziel der Nutzung kurzer Implantate ist es, auf augmentative Maßnahmen zu verzichten. Dies betrifft sowohl Auf- und Anlagerungen als auch die Einlagerung von autologem Knochen oder von Knochenersatzmaterial. Wenn kein autologer Knochen genutzt wird, tritt keine Morbidität im Spenderareal auf und die Lebensqualität des Patienten wird nicht zusätzlich beeinträchtigt [38, 39, 40, 41]. Der Verzicht auf augmentative Maßnahmen kann die Anzahl der notwendigen Operationen und ihre Dauer verkürzen und die gesamte Behandlungsdauer des Patienten reduzieren [36]. Für den Patienten ergibt sich aber auch ein relevanter wirtschaftlicher Aspekt. Weniger Operationen und die Vermeidung der Nutzung von Knochenersatzmaterialien reduzieren die Kosten der Behandlung auf ein Minimum. Ebenso ist ggf. weniger Röntgendiagnostik notwendig [35].» Ziel der Nutzung kurzer Implantate ist der Verzicht auf augmentative Maßnahmen Wenn durch die Nutzung kurzer Implantate eine Operation auf das Einbringen der Implantate beschränkt werden kann und keine weiteren Maßnahmen notwendig sind, reduziert sich auch die Komplexität des Eingriffs und damit die Komplikationsrate [14]. Letztere betrifft z. B. die Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut und die Schädigung des N. alveolaris inferior [34]. Einige Autoren sehen die Vorteile kurzer Implantate als so zwingend an, dass sie diese gegenüber solchen mit Längen 10 mm, die nach oder gleichzeitig mit augmentativen Maßnahmen eingebracht werden, als die bessere Alternative bezeichnen [13]. Für die Behandlung mit kurzen Implantaten können sehr unterschiedliche Protokolle genutzt werden. So werden gedeckte (32,3% der Fälle) und transgingivale Einheilung (56,7% der Fälle) beschrieben [1]. In 11% der Fälle erfolgen auch Sofortbelastung, Sinusbodenelevation, Alveolarfortsatzexpansion und Sofortimplantationen [1, 33]. Es scheint entsprechend vielfältige Einsatzmöglichkeiten für kurze Implantate zu geben, die jedoch häufig nur in Fallberichten oder kleinen Fallserien mit kurzen Nachuntersuchungszeiträumen beschrieben wurden. Relativiert wird die dargestellte Indikationsbreite kurzer Implantate durch die Anmerkung einiger Autoren, dass für den erfolgreichen Einsatz kurzer Implantate eine Vielzahl von Bedingungen erfüllt sein muss, damit das Konzept greifen kann [34, 45]. Stabilität Der Zusammenhang zwischen zunehmender Implantatlänge und steigender Stabilität wurde in der Vergangenheit als gegeben angenommen. Entsprechend wurde eine Mindestlänge von 10 mm gefordert, um einen langfristiges Implantatüberleben sicherzustellen [35]. Andererseits haben Finite-Elemente-Analysen gezeigt, dass für die Aufnahme der Kaukräfte nicht die gesamte Implantatoberfläche entscheidend ist, sondern der Teil, der in der krestalen Kortikalis verankert ist [30]. Dieser Zusammenhang konnte auch experimentell nachvollzogen werden [38]. 221
2 Zusammenfassung Abstract Die Implantatstabilität korrelierte hier statistisch signifikant mit der Höhe der krestalen Kortikalis. Unter biomechanischen Gesichtspunkten ist es deshalb nicht verwunderlich, dass kurze Implantate erfolgreich eingesetzt werden können. Auch klinische Untersuchungen untermauern, dass es möglich ist, mit kurzen Implantaten Stabilitätswerte zu erreichen, die denen von Implantaten mit konventioneller Länge entsprechen. Ferner wurde gezeigt, dass eine Zunahme der Implantatlänge von 7 auf 10 mm die Stabilität nicht signifikant steigert [2]. Verhältnis von Kronen- zu Implantatlänge Nach Zahnverlust ist prinzipiell ein vertikaler Knochenabbau zu erwarten, der sich nach apikal richtet. Dadurch kommt es zu einer Steigerung der Kronenlänge des Zahnersatzes im Vergleich zu den natürlichen Zähnen. Aus biomechanischen Erwägungen wurde empfohlen, dass das Verhältnis von Kronen- zu Implantatlänge zwischen 0,5 und 1 liegen sollte [23, 44]. Dadurch sollte eine Überbelastung des periimplantären Knochens mit nachfolgendem Knochenabbau und möglichem Implantatverlust verhindert werden. Ein systematisches Review der Studienlage zum Verhältnis zwischen Kronen- und Implantatlänge erbrachte jedoch, dass aus diesem Aspekt keine Rückschlüsse auf den periimplantären Knochenabbau gezogen werden können [3]. Die aktuellsten Studien zum Thema, die sich auf einen 5-Jahres-Nachuntersuchungszeitraum beziehen, sind widersprüchlich. Bei einem Überwiegen der Kronen- gegenüber der Implantatlänge wurde einerseits gezeigt, dass es zu einem verstärkten periimplantären Knochenabbau kommt [28]. Andererseits liegen zeitgleich veröffentlichte Studienergebnisse vor, die genau diesen Zusammenhang ablehnen [48]. Derzeit scheint der Einfluss des Verhältnisses zwischen Kronen- und Implantatlänge auf den periimplantären Knochenabbau bei kurzen Implantaten nicht abschließend bewertet werden zu können. MKG-Chirurg : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 E. Nkenke Kurze Implantate. Ersetzen sie die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes? Zusammenfassung Das Abwägen zwischen der Insertion eines kurzen Implantats in den ortständigen Knochen und der Rekonstruktion des Kieferkamms zur Herstellung einer implantierbaren Knochenhöhe von 10 mm ist eine alltägliche klinische Aufgabe. Die vorliegende Arbeit versucht, zur Klärung der Frage beizutragen, wann kurze Implantate gegenüber Implantaten mit Längen 10 mm und gleichzeitiger Augmentation bevorzugt werden sollten. Eine Vielzahl von Studien belegt, dass kurze Implantate in der Überlebensrate gegenüber 10 mm langen Implantaten, die zum Einbringen eine Augmentation des Alveolarfortsatzes erforderten, gleichwertig oder sogar besser sind. Für kurze Implantate werden nach Belastungsphasen von 10 Jahren Überlebensraten von >90% beschrieben. Allerdings wurde gezeigt, dass bei kurzen Implantaten ein Zusammenhang zwischen zunehmender Länge und steigender Überlebensrate besteht. Unbeantwortet bleiben derzeit Fragen zum Ausmaß des periimplantären Short implants. Do they replace reconstruction of the alveolar crest? Knochenabbaus und der Prävalenz der Periimplantitis an kurzen Implantaten im Langzeitverlauf. Die Analyse der Datenlage vermittelt, dass die hohe Erfolgsrate kurzer Implantate durch die enge Indikationsstellung für dieses Therapiekonzept begründet erscheint. Der Zusammenhang zwischen zunehmender Länge und Steigerung des Überlebens kurzer Implantate deutet darauf hin, dass diese nicht grundsätzlich gegenüber längeren bevorzugt werden müssen. Sie stellen kein generelles Konzept dar, sondern müssen im Hinblick auf ihre Indikation streng geprüft werden. Die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit ihrem breiten Einsatzspektrum wird auch weiterhin die breite Indikation implantologischer Versorgungen sichern. Schlüsselwörter Implantation Periimplantitis Alveolarer Knochenverlust Augmentation Entscheidungsfindung Abstract Decision-making between placing a short implant and reconstructing the alveolar crest with subsequent installation of implants with lengths 10 mm has to be frequently performed in clinical practice. The present paper aims at contributing to the clarification of the question on which occasions short implants should be preferred to longer ones that necessitate prior or simultaneous alveolar ridge augmentation. Randomized controlled trials and systematic reviews including meta-analyses have shown that the survival rate of short implants is comparable or even better than that of implants with lengths 10 mm placed in combination with augmentation procedures. After loading intervals of 10 years survival rates above 90 % have been described; however, a correlation between increasing length of short implants and improved survival rate has been shown. To date it is not possible to find reliable longterm data in the current literature on marginal bone loss and the prevalence of peri-implant disease around short implants. So far it seems that the favorable success rates of short implants are the consequence of keeping the indications of placing these implants limited to a well-defined small number of occasions. Improved survival rates with increasing lengths of short implants indicate that short implants should not be preferred to longer ones. Short implants do not represent a general concept in implant dentistry. Instead, the indications to place these implants have to be thoroughly checked. The reconstruction of the alveolar crest with its wide spectrum of applications is still the intervention which ensures the broad indications for dental implants. Keywords Dental implantation Periimplantitis Alveolar bone loss Augmentation Decision making 222 Der MKG-Chirurg
3 Abb. 2 8 Exzentrische Zahnfilmaufnahme der Situation aus. Abb. 1. Periimplantärer Knochenabbau von ca. 5 mm am Implantat in Regio 45, der in der Folge zur Explantation führte Mechanische Komplikationen Mechanische Komplikationen betreffen das Materialversagen von Implantaten und Suprakonstruktionen. Bei kurzen Implantaten werden insbesondere die Lockerung von Abutmentschrauben [21], Abplatzen von Keramikverblendungen [4] und die Implantatfraktur beschrieben [24]. Diese Komplikationen scheinen bei kurzen Implantaten aber nur sehr selten aufzutreten. In einer Analyse von 1346 prothetisch versorgten Implantaten kam es in einem Nachuntersuchungszeitraum von 3,2±1,7 Jahren nur in 4 Fällen zu mechanischen Problemen [1]. Auch die Frage, ob mechanische Komplikationen bei Patienten mit Parafunktionen häufiger auftreten, war Gegenstand einer Untersuchung. Dabei zeigte sich, dass die Komplikationsrate in dieser Patientengruppe gegenüber Patienten ohne Parafunktionen nicht erhöht war [54]. Bei 262 kurzen Implantaten kam es während des Nachbeobachtungszeitraums von 53 Monaten in 7,8% der Fälle zu einer Lockerung von Abutmentschrauben, in 5,2% zum Abplatzen von Verblendungen und nur zu einer Implantatfraktur. Mechanische Probleme an kurzen Implantaten können deshalb insgesamt als selten bezeichnet werden. Periimplantitis Abb. 1 9 Typische implantatgestützte Versorgung im rechten Unterkieferseitenzahnbereich, die in einer Brückenkonstruktion zwei 7 mm lange und ein 11,5 mm langes Implantat kombiniert. Die Konstruktion befindet sich im 5. Jahr der Belastungsphase Die Periimplantitis ist unabhängig von der Implantatlänge ein schwer zu behandelndes Problem. Eine systematische Literaturanalyse beschreibt eine Prävalenz der Periimplantitis von bis zu 16,9% in einem 10-Jahres-Untersuchungszeitraum, unabhängig von der Implantatlänge [9]. Rauchen scheint kein relevanter Faktor für das Entstehen einer Periimplantitis zu sein [49]. Bei einer Studie, die sich auf kurze Implantate beschränkte, wurde eine Periimplantitis nur bei 4 von 236 Patienten beobachtet [36]. Damit scheint die Periimplantitis nur selten bei kurzen Implantaten vorzukommen. Für das Auftreten einer Periimplantitis wird häufig das Problem einer mangelnden Hygienefähigkeit von implantatgetragenen Restaurationen verantwortlich gemacht [49]. Es muss davon ausgegangen werden, dass kurze Implantate häufiger in einer Infraposition stehen als längere, die nach einer erfolgreichen Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes eingebracht wurden. Eine durch die Infraposition zu vermutende schlechtere Hygienefähigkeit scheint jedoch nicht zu erfolgen oder führt in diesen Fällen nicht zu einer erhöhten Rate der Periimplantitis. Weshalb die Periimplantitis bei kurzen Implantaten nur eine untergeordnete Rolle spielt, muss zukünftig geklärt werden [37]. Studien sollten so angelegt werden, dass die Frage der Periimplantitis besser erfasst wird [27]. Periimplantärer Knochenabbau Der periimplantäre Knochenabbau ist eines der wesentlichen Erfolgskriterien in der Implantologie. Hier steht nur eine begrenzte Anzahl von Studien zur Verfügung, die diesen Aspekt über längere Zeiträume nachverfolgt haben. Vergleichend konnte in einem 5-Jahres- Zeitraum dargestellt werden, dass der periimplantäre Knochenabbau an 7 mm langen Implantaten 1,8±0,8 mm und an 8,5 mm langen Implantaten 2,2±0,9 mm beträgt [32]. Für einen Nachuntersuchungszeitraum von 10 Jahren wurde ein periimplantärer Knochenabbau von 0,9±0,6 mm an kurzen Implantaten beschrieben [21]. In einem Nachbeobachtungszeitraum zwischen 3 und 14 Jahren kam es zu einem periimplantären Knochenabbau von 1,6±1,5 mm an kurzen Implantaten und 1,7±1,4 mm an Implantaten mit Längen 10 mm [47]. Somit scheinen zwischen den unterschiedlichen Implantatlängen keine augenfälligen Unterschiede hinsichtlich des periimplantären Knochenabbaus zu bestehen. Ein Knochenabbau, der unabhängig von der Implantatlänge in gleichem Maße auftritt, wird an einem kurzen Implantat zwangläufig früher dessen Erhaltungsfähigkeit gefährden, da der Knochenabbau hier relativ zur Implantatlänge einen größeren prozentualen Anteil beansprucht (. Abb. 1, 2). Zum Einfluss von Parafunktionen auf den periimplantären Knochenabbau liegen derzeit nur wenige Daten vor. In einem Nachbeobachtungszeitraum von 53 Monaten kam es in einer Studie, die Patienten mit Parafunktionen einschloss, zu einem periimplantären Knochenabbau von 0,74±0,65 mm an 234 kurzen Implantaten [54]. Die Patienten mit Parafunktionen wiesen dabei keinen größeren periimplantären Knochenabbau an kurzen Implantaten auf als Patienten ohne Parafunktionen. Prinzipiell werden Parafunktionen eher als Risikofaktor für mechanische Komplikationen als für biologische Komplikationen im Sinne eines gesteigerten periimplantären Knochenabbaus gesehen [31]. 223
4 Leitthema Tab. 1 Randomisierte, kontrollierte Studien zu kurzen Implantaten Autoren Jahr Anzahl Patienten TG Implantatlänge (mm) KG Implantatlänge (mm) Das Überleben kurzer Implantate ist im Unterkiefer besser als im Oberkiefer [53, 56]. Zusätzlich ist die Überlebensrate bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern reduziert [56]. Unabhängig von der Implantatoberfläche scheint für kurze Implantate eine reduzierte Überlebensrate im Oberkieferfrontzahnbereich vorzuliegen [43]. Dort sind sie jedoch beim teilbezahnten Patienten häufig nicht indiziert, weil sie ästhetische Aspekte durch ihre Infra- Nachuntersuchungszeitraum (Monate) Studiendesign Cannizzaro et al. [5] ,5 6,5 48 TG: Sofortbelastung KG: Frühbelastung Felice et al. [19] TG: ortständiger Knochen Esposito et al. [11] ,3 9,3 36 TG: ortständiger Knochen Esposito et al. [15] TG: ortständiger Knochen Felice et al. [20] ,5 11,5 5 TG: ortständiger Knochen Felice et al. [18] TG: ortständiger Knochen Cannizzaro et al. [4] TG: Minisinuslift KG: konventionelle Sinusbodenaugmentation Felice et al. [16] TG: ortständiger Knochen Felice et al. [17] TG: ortständiger Knochen Cannizzaro et al. [6] TG: ortständiger Knochen TG Testgruppe, KG Kontrollgruppe. Vergleich des Implantatüberlebens zwischen TG und KG Überlebensraten Eine Vielzahl von Autoren hat sich der Bestimmung von Überlebensraten kurzer Implantate gewidmet. Regelmäßig zeigt sich dabei, dass kurze, raue Implantate diesbezüglich Ergebnisse liefern, die denen von Implantaten mit Längen 10 mm, die in augmentierten Knochen eingebracht wurden, vergleichbar sind [26, 27]. Eine systematische Übersichtsarbeit stellt sogar zur Diskussion, dass das Überleben kurzer Implantate signifikant besser ist als das von Implantaten mit Längen 10 mm [53]. Überlebensdaten kurzer Implantate wurden für unterschiedlich lange Zeiträume zusammengestellt. Eine systematische Übersichtsarbeit, die 6193 kurze Implantate bei 3848 Patienten einbezog, ergab eine Überlebensrate kurzer Implantate nach 3,2±1,7 Jahren von 99,1% [1]. Nach 5 Jahren konnte eine Überlebensrate von 96,2% für 7 mm lange und von 97,1% 8,5 mm lange Implantate gezeigt werden [32]. Eine Metaanalyse zum Überleben kurzer Implantate mit 7392 einbezogenen Implantaten führte zu dem Ergebnis, dass nach 6 Jahren von einer Überlebensrate von 98,82% 224 Der MKG-Chirurg ausgegangen werden kann [33]. Während eines Nachuntersuchungszeitraums von 7 Jahren betrug die Überlebensrate 99,40% [36]. Eine Überlebensrate von 92,3% wurde nach 10 Jahren beschrieben [21]. In einem 14-Jahres-Zeitraum konnte gezeigt werden, dass die Überlebensraten für kurze Implantate (97,9%) und für Implantate mit einer Länge 10 mm (97,1%) vergleichbar waren [47]. Werden kurze und 10 mm lange Implantate kombiniert, zeigt sich, dass sich die Verlustrate für beide auch nach 20 Jahren nicht signifikant unterscheidet [29, 47]. Gerade die Anwendung kurzer Implantate in Kombination mit solchen konventioneller Länge ist in der Praxis von großer Bedeutung. Bei der Interpretation der Überlebensraten muss berücksichtigt werden, dass kurze Implantate mit glatten ( machined ) Oberflächen, die heute nur noch eine untergeordnete Rolle spielen dürften, uneinheitliche Ergebnisse liefern. Einerseits wird beschrieben, dass glatte Implantatoberflächen die Überlebensrate kurzer Implantate nicht senken [56]. Andererseits wurde dargestellt, dass kurze Implantate mit glatter Implantatoberfläche in bestimmten Region wie z. B. im Oberkieferseitenzahnbereich eine schlechtere Überlebensrate aufweisen als Implantate mit rauen Oberflächen [43] oder dass kurze Implantate mit glatter Oberfläche grundsätzlich schlechtere Ergebnisse liefern [53]. Die Verluste kurzer Implantate treten zu ähnlichen Zeitpunkten auf wie die von 10 mm langen Implantaten [53]. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass 75,5% der Verluste kurzer Implantate vor der Belastungsphase und 24,5% in der Belastungsphase erfolgen [1].» Das Überleben kurzer Implantate ist im Unterkiefer besser als im Oberkiefer
5 position mit der Folge einer gesteigerten Kronenlänge nur unzureichend berücksichtigen können [7]. Die Überlebensrate kurzer Implantate bleibt von der Art der Suprakonstruktion unbeeinflusst [43]. Beim Vergleich kurzer mit 10 mm langen Implantaten zeigt sich, dass es sowohl bei unbezahnten als auch bei teilbezahnten Patienten keinen Unterschied in der Überlebensrate gibt [27]. Die Steigerung des Durchmessers eines Implantats hat keinen Einfluss auf seine Überlebensrate. Eine geringe Länge kann deshalb nicht durch die Wahl eines größeren Durchmessers ausgeglichen werden [43]. Die Überlebensrate kurzer Implantate bleibt auch von der Durchführung einer zusätzlichen augmentativen Maßnahme unbeeinflusst [56]. Obwohl die transgingivale Einheilung mit 56,7% der Fälle gegenüber der gedeckten Einheilung bevorzugt wird [1], ist sie mit einer Steigerung des Risikos eines Implantatverlusts von 80% verbunden [22]. Interessanterweise wurde aber beschrieben, dass es innerhalb der Gruppe kurzer Implantate einen signifikanten Zusammenhang zwischen zunehmender Implantatlänge und Steigerung der Überlebensrate besteht [56]. Bei kurzen Implantaten mit einer Länge <7 mm muss mit einer reduzierten Überlebensrate gerechnet werden [8, 25, 43]. Randomisierte kontrollierte Studien Auch bei kurzen Implantaten besteht der Bedarf, einen möglichst hohen Level an klinischer Evidenz zu erzielen. Deshalb sind bereits randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) durchgeführt worden (. Tab. 1). Alle Untersuchungen können einer einzigen Arbeitsgruppe zugeordnet werden. Derzeit werden bei RCT zu kurzen Implantaten Nachuntersuchungszeiträume von bis zu 4 Jahren überblickt. Dabei zeigt sich zunächst, dass kurze Implantate in ihrem Überleben im Vergleich zu längeren Implantaten, die in augmentierten Knochen eingebracht wurden, nicht eingeschränkt sind. Für das Überleben kurzer Implantate macht es auch keinen Unterschied, ob sie früh oder sofort belastet werden. Besonders betont wird, dass durch die Nutzung kurzer Implantate insbesondere die Komplikationsrate im Rahmen der Behandlung niedriger gehalten werden kann, als dies bei längeren Implantaten möglich ist [4].» Die Komplikationsrate ist bei kurzen Implantaten niedriger Für den periimplantären Knochenabbau an kurzen Implantaten zeichnen die RCT ein günstiges Bild. Mit 1 mm nach 12 Monaten ist er an kurzen Implantaten in ortständigem Knochen dem an 10 mm langen Implantaten in augmentierten Knochen vergleichbar [18]. Für den gleichen Nachuntersuchungszeitraum konnte aber auch gezeigt werden, dass er an kurzen Implantaten mit 1,0 mm signifikant kleiner war als an Implantaten mit Längen 10 mm, wo er 1,2 mm betrug [11]. Dieser Trend konnte auch nach 3 Jahren beobachtet werden. Der periimplantäre Knochenabbau an kurzen Implantaten im ortständigen Knochen war hier gegenüber dem an 10 mm langen Implantaten in augmentiertem Knochen signifikant geringer (1,24 vs.1,76 mm; [15]). In der Vergangenheit wurden auch RCT zur Kombination von kurzen mit 10 mm langen Implantaten durchgeführt [50, 51, 52]. Verglichen wurden die Implantatinsertion in den ausgeprägt atrophierten Unterkiefer von krestal, die transmandibuläre Implantatinsertion über einen submentalen Zugang und die Implantatinsertion nach Augmentation des Unterkiefers. Dabei zeigte sich, dass die Implantate, die von krestal in den ortständigen Knochen ohne Augmentation eingebracht wurden, gegenüber denen, die nach einer Augmentation oder transmandibulär mit größerer Länge inseriert wurden, in einem Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren eine bessere Überlebensrate aufwiesen [52]. Bezüglich der Kaufunktion gab es in den verschiedenen Gruppen keine Unterschiede [50]. Die Patienten bevorzugten die Implantatinsertion in den ortständigen Knochen von krestal gegenüber den beiden anderen Verfahren, weil sie dieses Vorgehen als weniger belastend empfanden [51]. Alle derzeit verfügbaren RCT weisen neben häufig geringen Nachuntersuchungszeiträumen insbesondere nur begrenzte Zahlen berücksichtigter Implantate auf. Dies erscheint in Bezug auf die Sicherheit der Aussagen, die aus diesen Studien gezogen werden können, problematisch. In der Vergangenheit wurde darauf hingewiesen, dass in jedem Studienarm eine Fallzahl von 135 Implantaten vorliegen sollte, damit ein 10%er Unterschied bei den Überlebensraten zwischen den verschiedenen Gruppen statistisch relevant dargestellt werden kann [10]. Forschungsbedarf Die Analyse der Datenlage zum Überleben kurzer Implantate zeigt dessen Gleichwertigkeit und zum Teil auch Überlegenheit gegenüber dem von Implantaten mit Längen 10 mm, die in augmentierten Knochen eingebracht wurden. Diese Tendenz bleibt auch bei Nachuntersuchungszeiträumen von über 10 Jahren bestehen. Innerhalb der Gruppe kurzer Implantate muss jedoch von einem Zusammenhang zwischen zunehmender Implantatlänge und Steigerung der Implantatüberlebensrate ausgegangen werden. Randomisierte, kontrollierte Studien, die Klarheit zur Bedeutung kurzer Implantate bringen könnten, fehlen derzeit, da in den verfügbaren Untersuchungen die Nachuntersuchungszeiträume begrenzt sind und die Anzahl eingeschlossener Patienten klein ist. Zur Frage der wichtigen Erfolgskriterien periimplantärer Knochenabbau und Periimplantitis bei zu vermutender reduzierter Hygienefähigkeit wegen häufigerer Infraposition kurzer Implantate kann derzeit keine gesicherte Aussage gemacht werden.» Kurze Implantate stellen derzeit kein generelles Konzept dar Obwohl der Nutzen kurzer Implantate nicht bezweifelt wird, kann ihr Einsatz derzeit nicht als generelles Konzept angesehen werden. Die vorteilhaften Überlebensraten, die immer wieder gefunden werden, scheinen insbesondere auch dem engen Indikationsspektrum kurzer Implantate im ortständigen Knochen geschuldet. Kurze Implantate werden 225
6 Leitthema deshalb der Kombination von Implantaten größerer Länge mit komplexen Rekonstruktionsmaßnahmen nicht ihre Bedeutung streitig machen können. Sie werden aber in einem noch zu definierenden Prozentsatz helfen, umfangreichere Eingriffe zu vermeiden, die Patientenmorbidität zu senken, Behandlungen zu beschleunigen und Kosten zu senken. Mehr Sicherheit bei der Nutzung kurzer Implantate wird in Zukunft bestehen, wenn neben RCT mit relevanten Fallzahlen und Nachuntersuchungszeiträumen auch Studien im Rahmen der Versorgungsforschung zeigen können, dass sich kurze Implantate unter alltäglichen Bedingungen bewähren. Fazit für die Praxis F Die Anwendung kurzer Implantate mit Längen <10 mm sollte sich derzeit auf die Insertion in ortständigen Knochen ohne gleichzeitige Augmentation beschränken. F Unter ästhetischen Gesichtspunkten muss der Einsatz kurzer Implantate immer dann überdacht werden, wenn diese in Infraposition eingebracht werden müssten und so unnatürlich lange künstliche Kronen zur Folge hätten. F Da bei kurzen Implantaten eine Tendenz zu steigendem Überleben bei zunehmender Implantatlänge besteht, sollte jeweils das längstmögliche Implantat eingebracht werden. F Die Fragen des periimplantären Knochenabbaus und der Periimplantitis an kurzen Implantaten sind derzeit nicht umfassend beantwortet. Daher sollten Patienten dahingehend beraten werden, dass als Alternative die komplexeren Maßnahmen der Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit nachfolgendem Einbringen von Implantaten mit Längen 10 mm zur Verfügung stehen. Dieses Vorgehen hat sich in der Vergangenheit bereits als Therapiekonzept mit sehr gut vorhersagbarem Erfolg bewährt. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. E. Nkenke Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Glückstr. 11, Erlangen emeka.nkenke@ uk-erlangen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Annibali S, Cristalli MP, Dell Aquila D et al (2012) Short dental implants: a systematic review. J Dent Res 91: Bernard JP, Szmukler-Moncler S, Pessotto S et al (2003) The anchorage of Brånemark and ITI implants of different lengths. I. An experimental study in the canine mandible. Clin Oral Implants Res 14: Blanes RJ (2009) To what extent does the crownimplant ratio affect the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Implants Res 20(Suppl 4): Cannizzaro G, Felice P, Leone M et al (2009) Early loading of implants in the atrophic posterior maxilla: lateral sinus lift with autogenous bone and Bio-Oss versus crestal mini sinus lift and 8-mm hydroxyapatite-coated implants. 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Dieses sollte in der Gegenwart multidisziplinär medizinisch, kulturwissenschaftlich, ethisch und rechtswissenschaftlich reflektiert werden. Das Schwerpunktheft Arzt-Patienten-Verhältnis beinhaltet u.a. folgende Beiträge: F Patientenautonomie und Patientenrechte F Die ärztliche Rolle im Wandel F Placeboaspekte der Arzt-Patienten- Beziehung F Geschlechter(rollen)aspekte in der Arzt- Patient-Interaktion F Der Arzt als Begleiter in der Palliativmedizin F Die Rolle der Pflege im Gesundheitswesen F Interkulturelle Aspekte der Interaktion und Kommunikation im psychiatrisch/ psychotherapeutischen Behandlungssetting Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 14,- EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center GmbH Kundenservice Zeitschriften Haberstr Heidelberg Tel.: Fax: leserservice@springer.com Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 500 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. 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