Angaben zu der zu versichernden und ggfs. mit zu versichernden Person (Ehegatte/in, Partner/in)

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1 BdV Mitgliederservice GmbH Privathaftpflichtversicherung Eine Anmeldung zum Rahmen-Privathaftpflichtversicherungsvertrag ist nur für Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) möglich. Halter des Rahmenvertrages ist die BdV Verwaltungs GmbH (Versicherungsnehmer), Risikoträger die Medien-Versicherung a. G. (Versicherer). Das BdV-Mitglied ist versicherte Person. Die Anmeldung wird von der BdV Mitgliederservice GmbH verwaltet. Bitte senden Sie daher alle Seiten der Anmeldung vollständig ausgefüllt entweder per Brief, Fax oder an: BdV Mitgliederservice GmbH, Postfach 1537, Henstedt-Ulzburg Telefax: Daten des BdV-Mitglieds Mitgliedsnummer: Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Versicherungsschutz kann nur für die Zukunft beantragt werden. Bitte geben Sie den gewünschten Versicherungsbeginn an: ab Annahme der Anmeldung ab dem: Wichtiger Hinweis über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung gemäß 19 Abs. 5 VVG Zur Prüfung der bei Ihnen vorliegenden Risikogegebenheiten bitten wir Sie, uns die Fragen in dieser Anmeldung schriftlich zu beantworten. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns alle Ihnen bekannten Umstände zu jeder dieser Fragen vollständig und wahrheitsgemäß anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Ihre Angaben sind Grundlage und Voraussetzung für die weitere Bearbeitung Ihres Antrages in unserem Hause und werden auch Bestandteil des von Ihnen angestrebten Versicherungsvertrages. Wir fragen Sie nach allen Ihnen bekannten Gefahrumständen, die Einfluss auf die Entscheidung des Versicherers zur Risikoübernahme haben. Wir vertrauen auf die Richtigkeit Ihrer Angaben in dieser Anmeldung. Falls Sie dennoch die gestellten Fragen falsch oder nicht vollständig beantworten und damit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, stehen uns bzw. dem Versicherer Rechte zu, die Ihren Versicherungsschutz gefährden können und von denen wir im Interesse der redlichen Versichertengemeinschaft Gebrauch machen müssen: (1) Wenn Sie die Fragen auf dieser Anmeldung arglistig, vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch oder unvollständig beantworten, können wir von dem Vertrag zurücktreten, und es besteht kein Versicherungsschutz mehr. Ist der Versicherungsfall bereits vor dem Rücktritt eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie unvollständige oder falsche Angaben gemacht haben, die weder für den Eintritt des Leistungsfalles noch für die Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich gewesen sind. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie Ihre Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. (2) Wenn Sie bei Verletzung Ihrer Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat ab Kenntnis für die Zukunft kündigen (vom Rahmenvertrag abmelden). (3) Wenn wir den Vertrag bei Kenntnis der von Ihnen fahrlässig falsch oder nicht vollständig angezeigten Umstände zu anderen Bedingungen geschlossen hätten, können wir den Vertrag nicht beenden. Wir können dann aber verlangen, dass diese anderen Bedingungen rückwirkend ab Versicherungsbeginn Vertragsbestandteil werden. Angaben zu der zu versichernden und ggfs. mit zu versichernden Person (Ehegatte/in, Partner/in) Name: Vorname: Geburtsdatum: Name: Vorname: Geburtsdatum: Privathaftpflichtversicherung Seite 1 von 6

2 Angaben zu Vorschäden: Gibt es versicherte oder unversicherte Vorschäden in den letzten fünf Jahren, auch wenn keine Vorversicherung bestand? Falls ja, geben Sie bitte für jeden Schaden das Jahr, die Art sowie die Höhe an: nein Angaben zur Vorversicherung Es besteht/bestand eine Privathaftpflichtversicherung für die zu versichernden Personen mit folgenden Daten: Versicherer: Vertragsnummer: Versicherungssumme: gekündigt zum: gekündigt vom: Versicherungsnehmer Ablaufdatum: Ungekündigt Versicherer Nein, keine Vorversicherung vorhanden. Nur bei zusätzlicher Vereinbarung der Diensthaftpflichtversicherung und/oder der Schlüsselversicherung (dienstliches Risiko): Gibt es versicherte oder unversicherte Vorschäden in den letzten fünf Jahren, auch wenn keine Vorversicherung bestand? Falls ja, geben Sie bitte für jeden Schaden das Jahr, die Art sowie die Höhe an: nein Nur bei zusätzlicher Vereinbarung der Diensthaftpflichtversicherung und/oder der Schlüsselversicherung (dienstliches Risiko): Es besteht/bestand eine Diensthaftpflicht- und/oder Dienstschlüsselversicherung für die zu versichernden Personen mit folgenden Daten: Versicherer: Vertragsnummer: Versicherungssumme: gekündigt zum: Ablaufdatum: Ungekündigt gekündigt vom: Versicherungsnehmer Nein, keine Vorversicherung vorhanden. Versicherer Privathaftpflichtversicherung Seite 2 von 6

3 Ich bestätige mit meiner Unterschrift, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Zudem bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich die Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen inklusive Klauseln einschließlich des Hinweises zur Datenschutzerklärung und der Widerrufsbelehrung in dieser Anmeldung erhalten und zur Kenntnis genommen sowie die Angaben in dieser Anmeldung wahrheitsgemäß getätigt habe. Mit Erhalt der Versicherungsbestätigung sind sie Vertragsbestandteil. Datum Unterschrift BdV-Mitglied Umfang des Versicherungsschutzes: Die Versicherungssumme für Personen-, Sach- und Vermögensschäden wird von Ihnen nachfolgend angekreuzt. Die automatisch vereinbarte Versicherungssumme für Mietsachschäden beträgt 2 Mio. Euro. Ich wünsche folgende Versicherungssumme und Selbstbeteiligung im Schadensfall: mit 150 SB ohne SB Versicherungssumme 5 Mio. Euro pauschal 36,26 56,90 Versicherungssumme 10 Mio. Euro pauschal Versicherungssumme 15 Mio. Euro pauschal 50,10 54,90 61,90 66,90 Alle Jahresbeiträge sind bereits inkl. Versicherungssteuer und Verwaltungsgebühr. Ich möchte ein unbebautes Grundstück beitragsfrei mitversichern: Es können maximal 3 Grundstücke mit maximal insgesamt m² mitversichert werden. Für jedes Grundstück ist die genaue Adresse sowie die genaue Größe anzugeben. Ich wünsche den Einschluss von Schlüsselschäden (dienstliches Risiko): Der jährliche Zusatzbeitrag beträgt 5,50 Euro. Es gilt eine Selbstbeteiligung von 10 % des Schadens, maximal jedoch 500 Euro, als vereinbart. Die Versicherungssumme ist auf Euro je Schadensfall begrenzt. Es sind alle Personen anzugeben, die versichert werden sollen. Es erfolgt keine automatische Mitversicherung von Partnern oder Kindern. Der Versicherungsschutz für Kinder entfällt bei Aufnahme einer auf Dauer angelegten beruflichen Tätigkeit automatisch. für folgende Person (Vor- und Nachname): beschäftigt bei (Arbeitgeber): Privathaftpflichtversicherung Seite 3 von 6

4 Ich wünsche den Einschluss der Diensthaftpflichtversicherung: Der jährliche Zusatzbeitrag beträgt 9,00 Euro. Es gilt eine Selbstbeteiligung von 150,00 Euro je Schadensfall als vereinbart. Die Versicherungssumme für Personen- und Sachschäden beträgt 5 Mio. Euro, für Vermögensschäden Euro. Es sind alle Personen anzugeben, die versichert werden sollen. Es erfolgt keine automatische Mitversicherung von Partnern oder Kindern. Der Versicherungsschutz für Kinder entfällt bei Aufnahme einer auf Dauer angelegten beruflichen Tätigkeit automatisch. Versichert werden können nur: - Beamte und Angestellte bei Bund, Ländern und Gemeinden. Voraussetzung ist, dass eine überwiegende Verwaltungstätigkeit beziehungsweise teilweise technische Tätigkeit ausgeübt wird; - Richter, Staatsanwälte und Polizeibeamte; - ausschließlich im öffentlichen Dienst Beschäftigte: Lehrer, soziale Berufe und Bedienstete von Kommunen und Versorgungsunternehmen. für folgende Person (Vor- und Nachname): beschäftigt bei (Arbeitgeber): Berufsbezeichnung: Gebühren / Einzugsermächtigung Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die Gebühren, die von der BdV Mitgliederservice GmbH berechnet werden, zur Kenntnis genommen habe und mit diesen einverstanden bin. Sie werden zusätzlich zum Versicherungsbeitrag erhoben und können nachträglich verändert werden. Mahngebühr 5 Euro Verwaltungsgebühr je Abbuchung 3 Euro Die infolge der Anmeldung fälligen Beiträge werden grundsätzlich von dem Konto eingezogen, von dem auch der Mitgliedsbeitrag zum BdV eingezogen wird. Hierfür zuständig ist die BdV Verwaltungs GmbH. Insofern erteile ich mein Einverständnis, das jeweils gültige SEPA-Mandat zu nutzen. Bei Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig nach Tagen bis zum nächstgelegenen Halbjahrestermin berechnet und erhoben. Die Beitragsabbuchungen erfolgen danach bis auf Weiteres immer halbjährlich zum und eines Jahres. Datum Unterschrift/en des BdV-Mitglieds und Kontoinhabers Wie funktioniert ein Rahmenvertrag? Allgemeines Nur Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) können sich zu einem Rahmenvertrag als versicherte Person anmelden. Das Versicherungsvertragsgesetz wird angewendet. Die satzungsgemäße Gemeinnützigkeit des BdV erlaubt nicht den Abschluss und die Verwaltung von Rahmenverträgen. Daher wurde die BdV Verwaltungs GmbH gegründet, die Versicherungsnehmerin der provisionsfreien Rahmenverträge mit der Medien-Versicherung a. G. (Versicherer/Rahmenvertragspartner) ist. Die Verwaltung der Anmeldungen zu den Rahmenverträgen übernimmt die BdV Mitgliederservice GmbH, die den BdV-Mitgliedern auch bei Fragen weiterhilft. Bei positiven Veränderungen im Rahmenvertrag erhalten alle BdV-Mitglieder Kenntnis über die Beilage der BdV Mitgliederservice GmbH, die derzeit einmal jährlich zusammen mit der Vereinszeitschrift des BdV - der BdV-INFO - versandt wird. Falls es doch ein Mal zu einer nachteiligen Veränderung (z. B. einer Beitragserhöhung) in einem Rahmenvertrag kommen sollte, werden alle versicherten BdV-Mitglieder durch individuelle Mitteilungen informiert Privathaftpflichtversicherung Seite 4 von 6

5 Anmeldung / Beginn und Dauer des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz läuft vom Versicherungsbeginn bis zum nächsten bzw eines Jahres und verlängert sich danach automatisch um ein weiteres halbes Jahr, sofern eine BdV-Mitgliedschaft besteht und keine Abmeldung (Kündigung) vom Rahmenvertrag erfolgt. Die fälligen Beiträge werden durch die BdV Verwaltungs GmbH mit dem bereits zur BdV-Mitgliedschaft erteilten SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Gebühren / Zahlweise Da der Rahmenvertrag provisionsfrei ist, finanziert sich die BdV Mitgliederservice GmbH nur aus der Verwaltungsgebühr, die für eine Anmeldung erhoben wird. Die Verwaltungsgebühr und die jeweils aktuell gültige Versicherungssteuer sind bereits im ausgewiesenen Versicherungsbeitrag enthalten. Die Abbuchung des fälligen Beitrages erfolgt grundsätzlich halbjährlich zum und eines Jahres. Bei einem von diesen Terminen abweichenden Versicherungsbeginn oder Veränderung einer Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig bis zum nächsten Halbjahr berechnet. Erster Beitrag / Folgen nicht rechtzeitiger Zahlung Wird der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, beginnt der Versicherungsschutz frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem der Beitrag tatsächlich gezahlt wird. Weist das BdV-Mitglied nach, dass es die Nichtzahlung nicht zu vertreten hat, beginnt der Versicherungsschutz gleichwohl zu dem vereinbarten Zeitpunkt. Solange die Zahlung nicht bewirkt ist, ist der Versicherer zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt - es sei denn, das BdV-Mitglied hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Versicherungsfall / Beschwerde Versicherungsfälle sind der BdV Mitgliederservice GmbH zu melden, die die Schadensmeldung zusammen mit den individuellen Vertragsdaten an den Versicherer weiterleitet. Der Versicherer nimmt dann die weitere Schadensbearbeitung und -klärung zusammen mit dem BdV-Mitglied vor. Beschwerden über die Bearbeitung eines Schadensfalles sollten direkt an den Versicherer gerichtet werden. Alternativ kann sich an die BdV Mitgliederservice GmbH gewendet werden. Auf ausdrücklichen Wunsch des BdV-Mitglieds kann die BdV-Schlichtungsstelle bei Leistungsfällen beratend in die Leistungsprüfung einbezogen werden. Zudem kann man sich an den Ombudsmann für Lebens- und Sachversicherungen, Leipziger Str. 121, Berlin, Internet: wenden. Voraussetzung für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens ist, dass sich zuvor erfolglos beim Versicherer beschwert wurde und die Beschwerde beim Ombudsmann innerhalb von acht Wochen nach der Ablehnung durch den Versicherer eingeht. Eine gleichzeitige Beschwerde bei der BaFin und dem Ombudsmann ist nicht möglich. Ebenso kann auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin, Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, Internet: informiert werden. Die BaFin befasst sich aber nicht mit Streitigkeiten über Grund und Höhe von Versicherungsleistungen. Dafür sind Privathaftpflichtversicherung Seite 5 von 6

6 Abmeldung / Kündigung und Ende des Versicherungsschutzes Das BdV-Mitglied kann sich unabhängig vom Versicherungsbeginn immer zum und eines Jahres vom Rahmenvertrag abmelden (kündigen). Die Kündigung muss der BdV Mitgliederservice GmbH spätestens 14 Tage vor dem gewünschten Termin zugegangen sein. Die BdV Mitgliederservice GmbH kann ein BdV-Mitglied unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum eines Jahres vom Rahmenvertrag abmelden. Abweichend hiervon kann nach einer Schadensregulierung oder nach einer eingetretenen aber nicht über den Rahmenvertrag versicherbaren Gefahrerhöhung unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zum nächstmöglichen Termin abgemeldet werden. Endet die Mitgliedschaft im BdV, so muss auch der Versicherungsschutz über den Rahmenvertrag beendet werden. Abmeldungen sind nicht formlos möglich, sie bedürfen mindestens der Textform. Der über eine eigene Anmeldung bestehende Versicherungsschutz für die Risiken unverheirateter Kinder endet mit Abschluss der ersten Ausbildung zum nächstmöglichen Termin, spätestens zum auf den 25. Geburtstag folgenden eines Jahres. Über das Ende der Ausbildung ist die BdV Mitgliederservice GmbH zeitnah zu informieren. Datenschutzerklärung Ich willige ein, dass das Versicherungsunternehmen (VU) im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Anmeldeunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer übermittelt. Ich willige ferner ein, dass das VU meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führt und an die BdV Mitgliederservice GmbH und/oder die BdV Verwaltungs GmbH und/oder den Bund der Versicherten e. V. weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich die Möglichkeit hatte, in zumutbarer Weise vom Inhalt des vom VU bereitgehaltenen Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Anmeldung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie die Versicherungsbestätigung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: BdV Mitgliederservice GmbH, Tiedenkamp 2, Henstedt-Ulzburg, Telefax: , Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie und der Verwaltungsgebühr, die auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfallen, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn die Anmeldung auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Privathaftpflichtversicherung Seite 6 von 6

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