Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen

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1 231 Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen A. Mannsfeld, A. Ehmer, I.-J. Limberger, M. P. Holzer, G. U. Auffarth Zusammenfassung Fragestellung: Moderne Multifokallinsen sollen zu einer weitestgehenden Brillenunabhängigkeit führen. Methodik: Es wurden 39 Augen von 20 Patienten untersucht, die die Tecnis ZM 900 implantiert bekamen, und 36 Augen von 23 Personen, die die ReZoom erhielten. Das Alter der Patienten mit der ZM 900 lag bei 59,10 ± 9,24 Jahren und mit der ReZoom bei 57,83 ± 15,73 Jahren. Nach einem durchschnittlichen Untersuchungszeitraum von 13,43 ± 12,96 Monaten wurden eine subjektive Refraktion mit der Ermittlung des Fern- und Nahvisus und eine Pupillengrößemessung durchgeführt. Ergebnisse: Alle Operationen verliefen komplikationslos. Der postoperative unkorrigierte monokulare Visus betrug mit der ZM 900 0,17 ± 0,12 logmar und mit der ReZoom 0,12 ± 0,14 logmar. Subjektiv korrigiert wurde bei der ZM 900 ein Visus von 0,04 ± 0,08 logmar und bei der ReZoom ein Visus von 0,0 ± 0,11 logmar ermittelt. Der unkorrigierte Nahvisus der ZM 900 betrug 0,05 ± 0,20 logmar, der Nahvisus mit der ReZoom 0,29 ± 0,23 logmar. Bei der ReZoom wurde ein Nahzusatz von 1,76 ± 1,01 dpt und bei der ZM 900 von 0,01 ± 0,08 dpt ermittelt. Schlussfolgerungen: Die ReZoom liefert besonders im Fernbereich gute Ergebnisse, während die Tecnis ZM 900 sich durch die guten Ergebnisse in der Nähe auszeichnet. Summary Purpose: Modern lens implantation should reach an independence of glasses. Methods: 39 eyes from 20 patients with a mean age of ± 9.24 years underwent implantation of the Tecnis MIOL and 36 eyes from 23 patients (age ± years) underwent implantation of the ReZoom. After a mean follow-up time of ± months the patients were re-examined. The exams included subjective near and distance visual acuity and pupillometry. Results: All operations underwent without any complications. The postoperative uncorrected visual acuity (UCVA) was 0.17 ± 0.12 logmar (Tecnis) and 0.12 ± 0.14 logmar (ReZoom). Best corrected visual acuity was with Tecnis 0.04 ± 0.08 logmar and with ReZoom 0.0 ± 0.11 logmar. UCNVA was 0.05 ± 0.20 logmar with Tecnis and 0.29 ± 0.23 logmar with ReZoom. The ReZoom-patients required a correction of 1.76 ± 1.01 D to improve UCNVA, the Tecnis patients required 0.01 ± 0.08 D. Conclusion: The ReZoom shows good results in distance visual acuity while the Tecnis lens is good in near visual acuity.

2 232 multifokale intraokularlinsen Einleitung Die Implantation von Spezialintraokularlinsen nimmt in der Ophthalmochirurgie und im Speziellen bei der refraktiven Chirurgie einen immer größeren Stellenwert ein. Neben asphärischem Linsendesign sind auch torische, multifokale oder akkommodative Intraokularlinsen immer häufiger das Mittel der Wahl, um Patienten und ihren Anspruch an die eigene Sehqualität zufrieden zu stellen. Die multifokale Wirkung von Intraokularlinsen wird durch mindestens zwei Zonen unterschiedlicher Refraktion erreicht. Diese Zonen befinden sich in der Regel auf der Vorderseite der Linse. Dabei gibt es grundsätzlich zwei verschiedene Konzepte, das refraktive und das diffraktive Wirkprinzip. Beim refraktiven Wirkprinzip wird bei zentralem Nahteil die Nahmiosis genutzt und beim Blick in die Ferne eine weite Pupille (Abb. 1a). Ebenso gibt es refraktive Linsen mit zentralem Fernteil oder multiplen ringförmigen Zonen, wobei moderne IOLs über bis zu fünf refraktive Zonen verfügen [2, 3, 13]. Diffraktive Intraokularlinsen sind vereinfacht dargestellt eine Kombination aus einer Fresnel-Phasenplatte und einer konventionellen Sammellinse. Sie erzeugen zwei Brennpunkte, wobei ein Brennpunkt ferne Objekte und der andere nahe Objekte abbildet (Abb. 1b). Es verteilen sich jeweils 41 % des Lichtes auf den Fern- und Nahpunkt. 18 % verteilen sich auf die weiteren Brennpunkte [11]. Der Vorteil des diffraktiven Prinzips ist, dass an jeder Stelle der Optik die gleiche Abbildung bei konstanter Beleuchtung erfolgt, der multifokale Effekt ist unabhängig von Pupillendurchmesser und der Zentrierung. Im Vergleich zu Multifokallinsen mit refraktivem Wirkprinzip zeigt sich eine reduzierte Abbildungsqualität [4 7]. F n F f Nähe Ferne Intermediärbereich a b Abb. 1: a) Wirkungsprinzip refraktiver multifokaler Intraokularlinsen, b) Prinzip der diffraktiven Intraokularlinsen Material und Methode Es wurden zwei verschiedene Multifokallinsen, Tecnis ZM 900 (AMO, diffraktives Linsendesign) (Abb. 2a) und ReZoom (AMO, refraktives Linsendesign) (Abb. 2b), untersucht. Neben vielen anderen Untersuchungskriterien wurden mindestens drei Monate postoperativ sowohl eine subjektive als auch ein objektive Refraktion an

3 Mannsfeld et al.: Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen 233 Distance vision in moderate to low light conditions Distance vision for daytime driving Distance vision for night driving Near vision for full range of light conditions Near vision for moderate to low light conditions Zone transitions provide intermediate vision Abb. 2: a) Intraokularlinse Tecnis ZM 900, b) Intraokularlinse ReZoom beiden Patientengruppen durchgeführt (39 Augen mit Tecnis und 36 Augen mit Re- Zoom). Die Gruppen enthielten sowohl Kataraktpatienten als auch Patienten, bei denen ein refraktiver Linsenaustausch durchgeführt wurde. Das Refraktionsziel sollte Emmetropie sein. Alle Refraktionen wurden von einem Untersucher durchgeführt. Für die objektive Refraktion wurde mit dem Nidek AR-660A gearbeitet und für die subjektiven Refraktionen ein Refraktionsprüfsatz mit Messbrille und Kreuzzylinder sowie der Sehzeichenprojektor Chart Projektor Nidek CP 690 DIN/ISO der Firma Oculus Optikgeräte GmbH verwendet. Zur Untersuchung des Nahvisus wurde die Nahleseprobe von Zeiss mit einer Prüfdistanz von 33 cm benutzt, die eine logarithmische Optotypenabstufung aufweist. Die Ergebnisse der Refraktionen wurden mithilfe der Power- Vektor-Analyse beschrieben, da diese im Gegensatz zur herkömmlichen Schreibweise (Sphäre, Zylinder, Achse) eine unabhängige Analyse von drei Refraktionskomponenten (sphärisches Äquivalent und Astigmatismusvektoren in 0 und 45 ermöglicht [12]. (Die Berechnung der Vektoren soll hier nicht näher erläutert werden). Ergebnisse Der Mittelwert des Fernvisus sc monokular betrug bei der ReZoom-Linse 0,12 ± 0,14 logmar. Bestkorrigiert wurden im Mittel 0,00 ± 0,11 logmar erreicht. Bei der Tecnis-IOL betrug der Fernvisus sc 0,17 ± 0,12 logmar monokular, bestkorrigiert wurde ein Visus von 0,04 ± 0,08 logmar erreicht. Beim objektiv ermittelten sphärischen Äquivalent der mit ReZoom versorgten Augen, befanden sich 52,78 % der untersuchten Augen zwischen -1,0 und -1,5 dpt. Die Ergebnisse des subjektiven sphä-

4 234 multifokale intraokularlinsen J45 ReZoom (dpt) 2 1,5 1 0, ,5 2 2,5 J0 ReZoom (dpt) J0 ZM 900 (dpt) a b J45 ZM 900 (dpt) 2 1,5 1 0, ,5 2 2,5 Abb. 3: a) Zylinderdifferenzen aus subjektiver und objektiver Refraktion (ReZoom), b) Zylinderdifferenz der subjektiven und objektiven Refraktion (ZM 900) rischen Äquivalents lagen zu 86,12 % zwischen ±0,5 dpt und sind damit statistisch signifikant unterschiedlich (P = 3,86E-13, t-test) zu den objektiv ermittelten Werten. Das objektiv ermittelte sphärische Äquivalent der Tecnis-Patienten liegt mit 87,18 % zwischen 0,0 und +1,0 dpt. Die Ergebnisse des subjektiven sphärischen Äquivalentes haben ihren Peak zwischen 0,0 und +1,0 dpt, dort liegen 87,18 % (34 Augen). Die sphärischen Äquivalente sind somit sehr ähnlich. Objektiv ergibt sich ein Mittelwert von 0,32 ± 0,83 dpt und subjektiv von 0,51 ± 0,52 dpt. Ermittelte Unterschiede sind nicht signifikant (P = 0,120, Wilcoxon-Test). Betrachtet man die Differenz aus der subjektiven und objektiven Refraktion getrennt nach den Astigmatismusvektoren in 0 (J0 ) und 45 (J45 ), so zeigt sich eine höhere Übereinstimmung in der Tecnis- Gruppe. In der ReZoom-Gruppe ist eine stärkere Streuung zu erkennen. Ein wichtiger Aspekt der Multifokallinsen ist der unkorrigierte Nahvisus. Hier wurde in der ReZoom-Gruppe ein monokularer unkorrigierter Nahvisus von 0,29 ± 0,23 logmar ermittelt, in der Tecnis-Gruppe konnte ein besserer monokularer Nahvisus von 0,05 ± 0,20 logmar erreicht werden. Beim Vorsetzen der Fernkorrektur zeigte sich keine Steigerung des Nahvisus. Mit dem Einsatz eines Nahzusatzes von 1,76 ± 1,01 dpt konnte der Lesevisus in der ReZoom-Gruppe auf 0,04 ± 0,09 logmar verbessert werden. Diskussion Die hier dargestellten Unterschiede zwischen objektiven und subjektiven Refraktionsergebnissen können verschiedene Ursachen haben. Instrumentenmyopie bzw. Nahakkommodation spielen in pseudophaken Augen keine Rolle. Die verstärkte Myopiemessung der ReZoom kann nur durch den Aufbau der Linse erklärt werden. Sie besteht aus fünf konzentrischen refraktiven Zonen, die sich in Ferne und Nähe abwechseln. Diese Zonen beeinträchtigen die Infrarotstrahlung des Autorefraktome-

5 Mannsfeld et al.: Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen 235 ters. Dieser misst demzufolge in Zonen, die für das Nahsehen verantwortlich sind [9]. Generell haben auch andere Faktoren einen Einfluss auf das Messergebnis. So nimmt die Genauigkeit der Autorefraktometer in bestimmten pathologischen Situationen ab, z. B. bei Medientrübungen. Auch der kortikale Prozess des Sehens spielt eine Rolle. Dieser macht die subjektiven Feinheiten notwendig, damit die Autorefraktometermessung noch verbessert wird. Selbst mit hoch automatisierten Techniken wie der wellenfrontgesteuerten Refraktion gibt es keine komplette Übereinstimmung zwischen subjektiver und objektiver Refraktion [9]. In der Literatur existieren einige Studien zur Genauigkeit von Autorefraktometermessungen im Vergleich zur subjektiven Refraktion. Dabei sind besonders die Arbeiten von Rassow und Wesemann von Bedeutung [11, 14]. In ihren Studien wurde festgestellt, dass die Geräte an normalen augengesunden Probanden in 75 bis 85 % der Fälle ihre Aufgaben erfüllen. Die Differenzen der sphärischen Äquivalente betragen in 79 bis 82 % aller Fälle weniger als 0,5 dpt [11, 14]. Weiter wurde festgestellt, dass die untersuchten Autorefraktometer im Mittel zu viel Plus messen. Diese systematische Abweichung ist die Messphilosophie einiger Hersteller. Die anschließende subjektive Refraktion wird in einem leicht genebelten Zustand begonnen, wodurch die Gefahr der Minusüberkorrektion vermindert werden kann [14]. Liekfeld verglich in mehreren Studien bei Multifokallinsenpatienten die subjektive mit der objektiven Refraktion (Topcon RM-A6000, Topcon RM-8000B, Allergan Humphrey Automatic Refraktor 570) [8]. Dabei wurden Linsen mit diffraktivem (811E, Allergan) und refraktivem (PA 154N und SA 40N, Allergan) Prinzip untersucht [8]. Sie stellte fest, dass die Refraktion mit Autorefraktometern bei MIOL nicht brauchbar ist, da signifikant höhere Minuswerte gemessen werden, als subjektiv vom Patienten benötigt. Dies zeigte sich deutlicher bei den refraktiven Linsen im Vergleich zur diffraktiven IOL und beim Humphrey-Autorefraktometer stärker als beim Topcon. Die Fehlmessungen beziehen sich hauptsächlich auf die Sphäre, nicht auf die Zylinderwerte oder Achslagen [8]. Die ReZoom schneidet im Fernbereich besser ab als die Tecnis ZM 900. Die Patienten erreichten monokular und binokular einen besseren Visus. Diese Ergebnisse sind besonders beim subjektiv korrigierten Visus deutlich und statistisch signifikant. Generell liefern refraktive Linsen für den Fernbereich bei kleinen Pupillen (2 bis 3,5 mm) eine bessere Bildqualität als diffraktive IOLs. Wird die Pupille größer, gibt es keinen Unterschied mehr zwischen beiden Prinzipien [1]. Intraokularlinsen mit refraktivem Prinzip haben generell den Vorteil einer besseren Lichtausnutzung und -verteilung und demzufolge einen guten Fernvisus. Bei dem diffraktiven Prinzip der ZM 900 entfallen jeweils 41 % des Lichtes auf den Fern- und Nahpunkt [2, 5, 11]. Die Tecnis ZM 900 zeichnet sich durch die sehr guten Resultate in der Nähe aus. Der ermittelte Nahzusatz ist bei der ReZoom-Linse deutlich höher als bei der Tecnis. Mit der ReZoom wird keine absolute Brillenfreiheit erreicht, zum Lesen ist oft noch eine Sehhilfe notwendig. Das Prinzip der diffraktiven multifokalen Linsen scheint im Nahbereich dem der refraktiven IOLs überlegen zu sein.

6 236 multifokale intraokularlinsen Literatur 1. Artigas JM Menezo JL: Image quality with multifocal intraocular lenses and the effect of pupil size Comparison of refractive and hybrid refractive-diffractive designs. J Cataract Refract Surg 2007;33: Auffarth GU, Dick HB: Multifokale Intraokularlinsen eine Übersicht. Ophthalmologe 2001; 98: Dick B, Eisenmann D: Refraktive Kataraktchirurgie mit multifokalen Intraokularlinsen. Berlin, Heidelberg: Springer Elgohary MA, Beckingsale AB: Effect of posterior capsular opacification on visual function in patients with monofocal and multifocal intraocular lenses. Eye 2006;10: Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU: Presbyopiekorrektur mittels IOL. Ophthalmologe 2006;103: Kampik A, Grehn F: Augenärztliche Rehabilitation. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag Kohnen T, Derhartunian T: Apodisierte Diffraktionsoptik Neues Konzept in der Multifokallinsentechnologie. Ophthalmologe 2007;104: Liekfeld A, Walkow T: Autorefraktometer nach Multifokallinsenimplantation. 95. Jahrestagung der DOG. Ophthalmologe 1997;Suppl. S31 9. Munoz G, Albarrán-Diego C: Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReZoom intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007;33: Rassow B, Kusel R: Die Optik der diffraktiven Intraokularlinsen. 4. Kongress der DGII. Berlin: Springer Rassow B, Wesemann W: Moderne Augenrefraktometer-Funktionsweise und vergleichende Untersuchungen. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag Thibos L, Horner D: Power vector analysis of the optical outcome of refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27: Wallace B: Multifocal and accommodating lens implantation. American Academy of Ophthalmology. 2004;22: Wesemann W: Moderne Autorefraktometer im Vergleich. ZPA 2004;25:7 16