Ich gebe verbindlich eine Ernährungsanalyse inkl. Ernährungsplan und Beratung in Auftrag zum Gesamtpreis von

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1 Fachberater/ in Name: Telefon: Klient/ in Name: Telefon: Ich gebe verbindlich eine Ernährungsanalyse inkl. Ernährungsplan und Beratung in Auftrag zum Gesamtpreis von EURO. Datum und Unterschrift Klientendaten Alter: Größe: Gewicht: Familienstand: Im Haushalt lebende Kinder: Beruf:

2 Wodurch bist Du auf mich aufmerksam geworden? Was erhoffst Du dir von meiner Tätigkeit? Fragen zu Deiner gesundheitlichen Situation Welche gesundheitlichen Probleme hast Du derzeit und seit wann bestehen diese? Allergie (welcher Art?) Nahrungsmittelunverträglichkeit (welcher Art?) Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck Hoher Cholesterinwert Diabetes Hautprobleme (welcher Art) Kopfschmerzen oder Migräne

3 Magenprobleme (welcher Art) Darmprobleme: Blähungen, Verstopfung, Durchfall, sonstige Müdigkeit Pilzinfektion: Darmpilz, Genitalpilz, Nagelpilz, Hautpilz Rheuma, Gicht, Arthrose Rückenprobleme Schilddrüse: Überfunktion, Unterfunktion Osteoporose Infektanfälligkeit Schlafstörungen Sonstige Beschwerden

4 Welches ist Dein Hauptproblem? Deine Zahnsituation Hast Du Zahnfleischprobleme? Wie viele Amalgamfüllungen hast Du? Wurden bereits Füllungen entfernt? Wenn ja, wie viele und wann? Wurde eine Ausleitung vorgenommen? Wenn ja, wann und in welcher Form? Hast Du wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja, wie viele? Leist Du unter Stress, Depressionen, Ängsten? Wenn ja, seit wann? Welche Gesichts- und Körperpflegeprodukte verwendest Du? (nur relevant bei Hautproblemen) Nimmst Du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann? Nimmst Du derzeit Hormone ein? (Pille, Hormonpflaster, Hormontinktur)

5 Bist Du derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung? Warst Du schon einmal in naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung? Nimmst Du Nahrungsergänzungen ein? Wenn ja, welche? Rauchst Du? (Zigaretten, Zigarre, Pfeife) und wenn ja, wie viele täglich? Treibst Du Sport? Wenn ja, welche Sportart und wie oft pro Woche? Fragen zu Deiner Ernährungsweise Hast Du deine Ernährung bereits umgestellt? Wenn ja, wann und was hast Du umgestellt? Ernährst Du dich vegetarisch, vegan oder bist Du Rohkostler? Bereitest Du deine Mahlzeiten selbst zu? Isst Du mittags in der Kantine, Gaststätte oder anderswo? Verwendest Du eine Mikrowelle?

6 Verwendest Du Süßstoff? Verwendest Du gerne Light-Produkte? Das Frühstück Um welche Uhrzeit frühstückst Du und in welcher Menge? Favorisierst Du Butter oder Margarine auf dem Brot? Isst Du dein Müsli mit oder ohne Zucker, mit oder ohne Früchte? Verwendest Du für dein Müsli Joghurt, Kuhmilch oder eine pflanzliche Milch? Trinkst Du morgens Bohnenkaffee, Getreidekaffee, Tee oder Säfte und in welcher Menge? Was isst Du zwischen Frühstück und dem Mittagessen?

7 Das Mittagessen Um welche Uhrzeit isst Du zu Mittag? Was isst Du mittags und wie oft pro Woche? Kartoffeln: Weißer oder vollwertiger Reis: Andere Getreide: Gemüse: Welches Gemüse magst Du gar nicht?: Käsegerichte: Eiergerichte: Fleisch: Fisch: Tofu: Ansonsten: Salat: Isst Du diesen vor, während oder nach dem Essen? Mit Essig, Öl, Joghurt- oder Sahnedressing? Was isst Du zwischen dem Mittagessen und dem Abendessen? Das Abendessen Um welche Uhrzeit isst Du zu Abend?

8 Was isst Du abends und wie oft pro Woche? Brot: Wurst: Käse: Salat: Milchprodukte: Obst: Kartoffeln, Nudeln, Reis: Fleisch, Fisch, Eier, Tofu: Gemüse: Ansonsten: Was isst Du zwischen dem Abendessen und dem Zubettgehen? Welche Getränke nimmst Du täglich zu dir und in welcher Menge? Kaffee: Tee (Schwarz-, Grün-, Früchte- oder sonstiger Tee): Cola: Gesüßte Getränke: Kohlensäurehaltiges Wasser: Stilles Wasser: Leitungswasser: Alkohol (Wein, Bier, Schnaps etc.):

9 Was möchtest Du uns zusätzlich mitteilen? Das möchte ich Dich zusätzlich fragen: Welches ist Deine maßgebliche Grundstimmung? Eher neutral/ ausgeglichen, gutgelaunt bis fröhlich oder eher schlecht gestimmt? Würdest Du dich als glücklich bezeichnen?

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