Wenn der CPAP nicht funktioniert

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Michaela Kramer
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1 Wenn der CPAP nicht funktioniert Hintergrundinfo für Hausärzte Wissenswertes hinter der Maske Dr.med. Michael Witschi FMH Pneumologie 1

2 Schlafapnoe Zentrale Schlafapnoe: - Reduktion/Fehlen eines Atemflusses wegen fehlender Atempumpe bei gestörter zentraler Atemregulation oder Atemmuskulatur 2

3 Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe: - repetitive Episoden von komplettem (Apnoe) oder partiellem (Hypopnoe) Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf 3

4 Schlafapnoe - Nebenwirkungen Apnoen/Hypopnoen fragmentieren den Schlaf nicht erholsamer, unruhiger Schlaf Tagesmüdigkeit/- Schläfrigkeit Konzentrationsstörungen depressive Verstimmung 4

5 Schlafapnoe - Nebenwirkungen Schlaf- Fragmentierung Hypoxämie Hyperkapnie Druckschwankungen Oxidativer Stress Sympathische Hyperaktvität Endotheliale Dysfunktion Atherosklerose Hypertonie Ventrikuläre Dysfunktion Arrhythmie Kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen Swiss Med Wkly 2017; 147 5

6 Abklärung - Schlafapnoe Anamnese: - Schläfrigkeit, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schnarchen, Depression - therapieresistente Hypertonie, Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) - cerebrovaskuläre Ereignisse 6

7 Abklärung - Schlafapnoe Fragebogen Wahrscheinlichkeit für Schlafapnoe: - Berliner (10Fragen) - STOP-BANG (8Fragen) - NoSAS (5Fragen) Fragebogen Schläfrigkeit: - Epworth Sleepiness Scale 7

8 Abklärung - Schlafapnoe Lancet Respir Med 2016; 4; 742 8

9 Abklärung - Schlafapnoe Untersuchungen - nächtliche Pulsoximetrie (HA) - respiratorische Polygraphie (Pneumologe, HNO) - Polysomnographie (Schlaflabor) Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI) normal leicht mittelschwer schwer erhöht 9

10 Abklärung - Schlafapnoe 10

11 Zusammenfassung 1 Schlafapnoe macht subjektive Symptome - müde, schläfrig, Konzentrationsstörungen, Depression Schlafapnoe ist ein kardiovaskulärer Risiokofaktor - Hypertonie, Rhythmusstörungen, Myokardinfarkt, cerebrovaskuläre Ereignisse Schlafapnoe kann behandelt werden 11

12 Schlafapnoe - Therapie Mechanische Obstruktion beheben - positiver Druck (CPAP) - Mandibulaprotrusionsschienen - Lagetherapien - Training Rachenmuskulatur Vermeidung unterhaltender Faktoren (Alkohol, Medikamente, Rauchen) Gewichtreduktion 12

13 CPAP - Therapiekonzept 13

14 Therapieprobleme Fremdkörpergefühl Maskendruckstellen Nasenatmung eingeschränkt Leckagen trockene Schleimhäute (nasal, enoral) niedrige Nutzungszeit fehlender subjektiver Effekt Therapieabbruch 14

15 Maskenvarianten 15

16 Maskenkonzept Chest 2016; 150: 1194; Chest 2017; 151:

17 Fixdruck vs variabler Druck Druck Zeit Eur Respir J 2000; 15:

18 Therapieprobleme Unverändert erhöhter AHI Reduktion nicht in erwartetem Mass persistierende Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit zu wenig Druck? Leckage? Hypoventilationssyndrom? Zentrale Apnoen? 18

19 BiPAP Ventilationstherapie bei Hypoventilation Druck Zeit 19

20 Adaptive Servoventilation v.a. Therapie bei zentraler Apnoe Druck Zeit 20

21 Luftbefeuchter/Climate-Control trockene Nasen- und Mundschleimhaut CPAP Befeuchter Klimaschlauch 21

22 Telemedizin Gerätedaten per Cloud verfügbar (Nutzungszeit, Druckwerte, Leckage, residueller AHI) - für Patienten (Compliance) - für Behandler (Compliancekontrolle, Therapieeffekt) - Einstellungen anpassbar, Effekt umgehend kontrollierbar - Aufwand für Behandler? - Datensicherheit? - Konsequenzen versicherungstechnisch? Somnology 2017; 21:

23 Zusammenfassung 2 CPAP ist die häufigste Therapie CPAP normalisiert AHI CPAP muss regelmässig genutzt werden Aufklärung und engmaschige Begleitung für Therapieerfolg wichtig Viele Möglichkeiten für bessere Toleranz - ausnutzen! 23

24 Mandibulaprotrusionsschiene 24

25 Mandibulaprotrusionsschiene CPAP und UKP verbessern AHI CPAP besser / normalisiert AHI CPAP-Compliance schlechter (fragl. Dokumentation des UKP-Gebrauchs) Subjektiv CPAP-Effekt stärker als UKP UKP einfacher zu nutzen Probleme: Zähne, Paradontose, Zahnverschiebungen Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: ; Chest 2002; 122:

26 Hinderung Rückenschlaf Wirksame Therapie bei Atemereignissen vorwiegend in Rückenlage - Schlafrucksack - Positionstrainer Reduktion Rückenschlaf Reduktion AHI Verminderung Symptome derzeit keine KK- Pflichtleistung Sleep Med Rev 2017; 36:

27 Didgeridoo Bringt Training der Rachenmuskulatur eine Verbesserung bei OSAS? 25Personen m. AHI>15/h Randomisiert (14 vs 11) 4Monate 20min tägl. Didge BMJ 2006; 332:

28 Didgeridoo BMJ 2006; 332:

29 Gewichtsreduktion % Gewichtsreduktion reduziert AHI um ca 50% (männlich, moderat übergewichtig) - meist intensive Programme inkl. Lifestyle- Interventionen nötig - bariatrische Chirurgie hat positiven Effekt auf OSA - teils persistiert behandlungsbedürftiges OSAS Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217; Am J Med 2009; 122:

30 Nasale Chirurgie Verbesserung der Nasenatmung - keine Verbesserung der Atemstörung (Apnoen/ Hypopnoen) - vermindern Schnarchen - reduzieren Schläfrigkeit - vermindern notwendigen CPAP-Druck - verbessern Akzeptanz und Compliance der CPAP- Therapie Am J Rhinol 2011; 25: 45 30

31 Chirurgie: resektive Verfahren Ziel: durch Resektion Obstruktionen beseitigen Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP); Zungengrundresektion: Thorax 2012; 68:

32 Chirurgie: resektive Verfahren Ziel: durch Resektion Obstruktionen beseitigen Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP); Zungengrundresektion: - Reduktion des AHI um ca 60% - besserer Erfolg je grösser Tonsillen, je kleiner Zunge - Operationsrisiko, Veränderung Stimme, Schluckbeschwerden - Abnehmende Wirkung über die Zeit (?), va bei Zungengrundresektion Thorax 2012; 68:

33 elektrische Stimulation 33

34 Elektrische Stimulation Kohortenstudie 126 Teilnehmer 92% Männer Unilateraler Nervenstimulator 12Monate Nutzung N Engl J Med 2014; 370:

35 Medikamente Bisher keine Medikamente bekannt, welche Apnoen verhindern aber unterhalten 35

36 Zusammenfassung 3 UKP als gute Alternative zu CPAP Hinderung Rückenlage bei lageabhängige Apnoen Lifestyleanpassung und Gewichtsreduktion - ev bariatrische Chirurgie? 36

37 Zum Schluss an Schlafapnoe denken! kann behandelt werden Möglichkeiten zur Verbesserung der Compliance ausschöpfen Patient für weitere Versuche bestärken ggf alternative Therapieoptionen erwägen 37

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