Thorax III.: Noduläre Lungenerkrankungen. Dr. Ádám Domonkos Tárnoki, PhD Klinik für Radiologie, Semmelweis Universität

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1 Thorax III.: Noduläre Lungenerkrankungen Dr. Ádám Domonkos Tárnoki, PhD Klinik für Radiologie, Semmelweis Universität 1

2 Muster 2

3 Noduläre Muster Mehrere rundliche Opazität, typischerweise 1 mm - 1 cm im Durchmesser Formen: miliäre (1-2 mm), kleine, mittlere oder große, wie die Größe der Opazitäten erhöht Wenn die noduläre Muster in vorherrschender Verteilung positioniert ist, kann sich in speziellen Differentialdiagnose beziehen 3

4 Die Morphologie der nodulären Lungenanomalien Solitäre Lungenrundherde: Tuberkulom, Bronchialkarzinom, Metastase, Hamartom, Abszess, Aspergillom, Adenom, Rundatelektase, AV-Shunt, bronchogene Zyste, Sequestrierung, Echinococcus-Zyste, Infarzierung Multiple Lungenrundherde können größenbezogen anzeigen: Miliär: TB, Sarkoidose, Histiozytose, Silikose, Metastasen Mittelgroß (submiliar): Bronchogene TB, Metastasen, peripheres Kaposi-Sarkom Große Rundherde: Metastasen, Wegener-Krankheit, Lymphom 4

5 Differentialdiagnose von Lungenherde Gruppe Tumor Beispiele für einige Krankheiten Metastasen Mehrfacher Primärtumor Kaposi Sarkom Entzündung miliäre Tuberkulose Multipler Lungenabszess, septische Embolie Histoplasmose, Blastomykose, Candidose Aspergillose, Varicella-Zoster-Virus Bindegewebserkrankungen und Vaskulitis Rheumatoide Arthritis Wegener-Granulomatose Pneumokoniosen Gefäßerkrankungen Hypersensitive und idiopathische Erkrankungen Silikose Pneumokoniose von Kohlearbeiter Multiple AV Malformationen Hämosiderose Sarkoidose Langerhans-Zell Histiozytose Hypersensitive Pneumonitis 5

6 Die multiple Lungenherde (<3 cm) Der sekundäre Lobulus random zentrilobulär 6 perilymphatisch

7 Differentialdiagnose der Lungenherde Bronchioläre Krankenheit Lungenödem Vaskulitis Webb HR: High resolution CT of the Lung Sarkoidose Silikose Lymphangiosis cc. Miliartuberkulose Miliäre Pilzinfektion Miliäre Virusinfektion Metastasen 7

8 Zentrilobuläre noduläre Muster Webb HR: High resolution CT of the Lung 8

9 Perilymphatische Herde Silikose Sarkoidose Lymphangitis Jobanamnese Oberlappen betont Pseudoplaques Verkalkte Hiluslymphknoten Oberlappen betont Symmetrische Lymphadenopathie (BHL) Peribronchovaskuläre Knötchen (unregelmäßige) knotige Verdickung der interlobulären Septen Pleuraerguss 9

10 Differentialdiagnose der zufällige (random) Verteilung der Lungenherde Entzündlich Tuberkulose Virus (CMV, Grippe, Windpocken) Pilze (Blastomykose, Histoplasmose) Metastasen Schilddrüsen- Krebs Adenokarzinom 10

11 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Rund oder oval, es ist umgeben beim Lungenparenchym Gutartig oder bösartig? 1. Dichte 2. Wachstumsrate 3. Wind, Form 4. Cavitatio 5. Luft 6. Verkalkung 7. Größe 11

12 Die drei Typen der Lungenknötchen (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Solide Knötchen Partsolide (semisolide) Knötchen Klar ground glass (GG) (nonsolide) Knötchen 12

14 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Volume doubling time (VDT): Volumenverdopplung über Zeit = 26% Durchmesser Zunahme Solide Herde VDT: Tage: höchstwahrscheinlich bösartig VDT: <20 oder> 400 Tage: wahrscheinlich gutartig Es gibt kein Wachstum in 2 Jahren: das zuverlässigste Zeichen des gutartigen Verhaltens Subsolide Herde: sie können sehr langsam wachsen! Hartmann I. ECR

16 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Scharfkantig, sphärisch: 20-30% bösartig Lobuliert, spikuliert, unregelmäßig: % bösartig Hartmann I. ECR

18 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Besonders Plattenepithelkarzinom Jede Größe oft exzentrisch Oft dicke, unregelmäßige Wand (=> 5 mm) Luft und / oder Verflüssigung Oft Spiegelbildung Hartmann I. ECR

20 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Luftbronchogramm Zyste-artige Reizstoffe ("Seifenblasen") Häufigste Adenokarzinom Hartmann I. ECR

22 Die solitäre Lungenherde (<3 cm) Gutartiges Muster Bösartiges Muster B. Ericsoussi Hartmann I. ECR

24 Nachverfolgen der Knötchen (Fleischner, Radiology 2017) 24

26 Knötchen Erkennung: computed aided diagnosis (CAD) Computer-Diagnose (CAD): hiläre Knötchen besser als die periphäre Diagnose durch einen Radiologen (RAD): subpleurale Knötchen besser als die zentrale CAD + RAD ist besser als zwei Radiologen 26

27 Primärtumoren Gutartige Tumoren (Hamartom, Chondrom, Lipom): selten Semimalign (Adenom, Hamartom, Karzinoid) Röntgen: Runder oder lobulierter Knoten mit gut demarkierter Begrenzung, Verkalkungen CT: kleine hiläre Lymphadenopathie, mögliche Metastasen Malignes Bronchialkarzinom Zentrale: im Hilusbereich, unklare hiläre Erweiterung Periphere: im Lungenparenchym oder entlang der Thoraxwand Pancoast-Tumor: in der Lungenspitze und streut transpleural durch die Brustwand, wobei er die zervikalen sympathischen Ganglien infiltriert BAC (bronchoalveoläres Karzinom) streut in die Alveolen, er zeigt sich durch multinoduläre, infiltrative Verdichtungen in der Lungenperipherie, kann aber auch in Form rundlicher Verdichtungen erscheinen 27

28 Karzinoid zentrale Läsion gut umschrieben, rund oder oval ~2-5 cm homogene Kontrastverstärkung Verkalkung (exzentrisch) 28

29 Bronchuskarzinom Adenokarzinom Plattenepithelz.k. Großzellig Kleinzellig SCLC NSCLC 29

30 Bronchioloalveolarkarzinom (BAC) 1-9% der Lungentumoren Subtyp von NSCLC (Adenokarzinom) 50% asymptomatisch Die terminalen Bronchiolen, Alveolen sind betroffen Langsam progredient, "nicht-invasive" Wachstum (die Blut- und Lymphgefäße, umgebendes Lungenparenchym sind nicht beeinflusst) "lepidic Wachstum "Pre-invasive" malignen Läsionen (in situ Karzinom) invasiv Adenokarzinom Nichtraucher, Frauen, Asien 30

31 Langsames Wachstum (BAC) (Alveolarkollaps) 31 GGO PS PS PS S Vall d Hebron Hospital, Barcelona

32 IASLC/ATS/ERS Klassifizierung von Lungenadenokarzinom (2013) Preinvasive Läsionen (früher BAC) Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) Adenokarzinome In Situ (AIS) Minimal-invasive Läsionen Minimal-invasive Adenokarzinome (MIA) Invasives ADC Vorherrschend lepidic ADC (LPA) Vorherrschend acinar Vorherrschend papillär Vorherrschend micropapillär Vorherrschend solid BAC aufgehört! Statt: AIS/MIA Statt muzinöses BAC: invasives muzinöses ADC 32

33 IASLC/ATS/ERS Klassifizierung von Lungenadenokarzinom (2013) Takashima AJR Gandara J Tho Oncol 2006

34 CT und histopathologische Korrelation in ADC Lederlin M Diagn Interv Imaging Lee HY AJR 2014

35 Lungenkrebs (Mass: >3cm): Staging 5-Jahres-Überleben Rami-Porta et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg

36 Hämatogene Streuung: Brust-, Prostata-, Nieren-, Schilddrüsen-, Zervikal-, Hoden-, Knochentumoren, Melanome, gastrointestinale und Pankreastumoren Metastasen Lymphatische Streuung: Mamma-, Bronchialkarzinom Lymphangitis carcinomatosa 36

37 DDD (detection, delineation, differentation) Knötchen: >8-10 mm - zu tun! TNM Staging T: CT, MRT Beurteilung von einigen Fällen (Resekabilität) N: PET-CT M: PET-CT oder MRT Staging CT-Screening macht Sinn 37

38 CT-Screening von Lungenkrebs (2017) Callister, Baldwin, Akram et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE Low dose CT Volumetrie CAD? Doppellesung? 38

39 CT-Screening von Lungenkrebs (2017) Callister, Baldwin, Akram et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE VORTEILE Es gibt 1 Todesfälle im Zusammenhang mit Strahlenexposition gegenüber 22 geretteten Patienten Fruchtbedingte Angst (2-6 Monate) Raucherentwöhnung Kostengünstig: Screening + intensive Raucherentwöhnung + Intervention NACHTEILE Überdosierungsdiagnose Reduziert durch Kategorisierung von Knötchen Volumetrie für eine genaue Bewertung des Wachstums Entfernung durch gutartige Erkrankung Patz EF Jr et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med Feb 1;174(2): de Koning HJ et al. Benefits and harms of computed tomography lung cancer screening strategies: a comparative modeling study for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med Mar 4;160(5):

40 Schauen Sie immer auf die "versteckten" Bereiche auf der Röntgenfilm: Hilus Apex hinten dem Zwerchfell und Herzschatten 40

41 Zusammenfassung Solitäre/multiple Lungenrundherde Multiple DD: Lokalisation: zentrilobulär, perilymphatisch, random Solitäre DD: Solide, Partsolide (semisolide), klar ground glass (GG) (nonsolide) Herde Dichte, Wachstumsrate, Wind, Form, Kavitation, Luft, Verkalkung, Größe Nachverfolgen der Knötchen: Fleischner (2017) Primärtumoren BAC! Lungenkrebs CT-Screening: bevorzugter Staging (TNM): CT/MRT/PET-CT 41

42 Danke für Ihre Aufmerksamkeit 42