1. Angaben zur Person (Die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst.)

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1 Alice-Salomon-Platz Berlin Tel. 030/ Fax: 030/ StudierendenCenter Immatrikulationsamt Eingangsstempel Ende der Bewerbungsfrist zum Sommersemester (Ausschlussfrist) Z u l a s s u n g s a n t r a g für Bewerber_innen mit Sonderquote Bachelor-Studiengang Gesundheits- und Pflegemanagement Bewerbung zum Sommersemester 2018 Bitte vor dem Ausfüllen des Zulassungsantrages die dazugehörige Informationsbroschüre lesen!!! Bitte ankreuzen: ohne Hochschulreife ( 11 BerlHG) Härtefallantrag/Antrag auf Nachteilsausgleich (sind gesondert anzufordern) ausländische HZB Zweitstudium 1. Angaben zur Person (Die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst.) Familienname: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: deutsch EU, welche? andere: (wenn staatenlos bitte ebenfalls angeben) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbewilligung Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: ggf. zur Untermiete bei: Telefon: Schwerbehinderung (nur bei mindestens 50%) Behindertenausweis Nr.: oder Feststellungsbescheid Versorgungsamt vom

2 - 2 - Angaben zum Pflegefachberuf Ausbildung im Pflegefachberuf: Ausbildung als: von: bis: Note: a) Bewerber/innen nach 11 (ohne Hochschulzugangsberechtigung) Aufstiegsfortbildung (Meister_in, staatlich geprüfte Techniker_in) oder Fachschulabschluss oder vergleichbare landesrechtliche Fortbildung im Gesundheitswesen oder im sozialpflegerischen/-pädagogischen Bereich oder Offizier mit Seemannspatent: Art: Datum: Berufsausbildung und -tätigkeit Ausbildung im Pflegeberuf: Ausbildung als: von: bis: Note: Tätigkeit im Pflegeberuf: Name der Institution: von: bis : insgesamt in Jahren: Name der Institution: von: bis : insgesamt in Jahren: Üben Sie eine leitende Tätigkeit oder eine stellvertretende leitende Tätigkeit in Ihrer Institution aus oder haben Sie eine solche ausgeübt? nein ja, und zwar von: bis : Name der Institution: Art der leitenden Tätigkeit: Angaben über anerkannte pflegebezogene Fortbildungen Bitte nutzen Sie die Anlage des Antrages als Inhaltsverzeichnis für Ihre Fortbildungsnachweise. b) Ausländische Hochschulzugangsberechtigung Wo und wann wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben? Land: Datum: Haben Sie eine Deutsche Sprachprüfung erfolgreich abgeschlossen? ja nein Welche Qualifikation: wo:

3 - 3 - c) Zweitstudienbewerber_innen Abgeschlossenes Studium: Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/WS bis SS/WS Datum: Abschlussnote: d) Härtefallantragsteller_innen Hochschulzulassungsberechtigung (HZB) Gymnasium Fachoberschule von bis fachgebundene HZB EOS Gesamtschule andere, z.b. sonst., von der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend u. Sport anerkannte HZB Datum: Durchschnittsnote: Kreis: (bitte ausschreiben, keine Abkürzungen) kreisfreie Stadt: 2. Angaben zum gesetzlichen Auswahlverfahren Bisherige Studienzeiten Wichtig: Sie erklären hier an Eides statt, ob Sie bereits als ordentlich eingeschriebene/r Studierende/r in der Bundesrepublik Deutschland studiert haben. Dies gilt auch bei einer vorläufigen Immatrikulation (in Berlin z.b. 11 Berliner Hochschulgesetz). Sind oder waren Sie bereits einmal an einer Hochschule (In- und Ausland) eingeschrieben? Wenn Sie bereits im Diplom bzw. Bachelorstudiengang Gesundheits- und Pflegemanagement sind/waren, ist mit den Bewerbungsunterlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung einzureichen. nein ja, und zwar Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/WS bis SS/WS SS/WS bis SS/WS Urlaubssemester: von: bis: Anzahl der Semester: Exmatrikuliert seit: (Bitte Exmatrikulation bei der Bewerbung mit einreichen, falls Sie schon an einer anderen Hochschule exmatrikuliert sind. Bei noch vorliegender Immatrikulation bitte aktuelle Studienbescheinigung der Bewerbung beifügen.) Haben Sie in dem Studiengang Gesundheits- und Pflegemanagement (Bachelor-Diplom-Master) an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Vor- oder Abschlussprüfung endgültig nicht bestanden, oder haben Sie einen nach der Prüfungsordnung Ihrer Hochschule erforderlichen Leistungsnachweis nach allen Wiederholungen endgültig nicht erbracht? ja nein

4 - 4 - Angaben zum Dienst: Wehr-/Zivildienst/ Bundesfreiwilligendienst Entwicklungsdienst freiw. soz. Jahr von: bis: freiw. ökol. Jahr von: bis: Angaben zu Betreuungs- und Pflegezeiten: Die Betreuung/Pflege eines pflegebedürftigen Kindes oder sonstigen Angehörigen kann nur dann als Dienst anerkannt werden, wenn sie in ihrem Umfang und ihrer Intensität mit den übrigen Diensten, z.b. Wehrdienst, Zivildienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr, vergleichbar ist. Wer ein pflegebedürftiges Kind unter 18 Jahren oder einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von drei Jahren (mindestens jedoch 15 Monate) betreut bzw. gepflegt hat, muss dies mit einer schriftlichen Versicherung nachweisen, aus der hervorgeht, dass diese viel Zeit beanspruchende Tätigkeit von ihm ausgeübt wurde und keine andere Person zur Verfügung stand. Darüber hinaus sind im Falle der Betreuung/Pflege eines Kindes alle Belege beizufügen, die Aufschluss über die Betreuungsbedürftigkeit geben (z.b. Geburtsurkunde, Meldebescheinigung, ärztl. Attest). Im Falle der Betreuung/Pflege eines sonstigen Angehörigen ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die über Grund und Umfang der Pflegebedürftigkeit Aufschluss geben muss sowie eine Meldebescheinigung der pflegebedürftigen Person. Aus den Unterlagen muss die Betreuung bzw. Pflege glaubhaft nachvollziehbar sein. Betreuungs- oder Pflegezeit für ein pflegebedürftiges Kind unter 18 Jahren oder eines pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von 3 Jahren, mindestens jedoch 15 Monate: (amtl. Nachweis bitte beifügen) von: bis: 3. Angaben zum hochschuleigenen Auswahlverfahren (ist nur auszufüllen von Härtefallantragsteller_innen, EU-Ausländer_innen und Deutschen, die ihre Hochschulzugangs-berechtigung im Ausland erworben haben) gem. der Satzung über die Ausgestaltung des hochschuleigenen Auswahlverfahrens der ASH (siehe Anlage 1 der Infobroschüre) 1 Studienrelevantes Praktikum ab 6 Monaten (Nachweis durch einfaches Zeugnis/ Beurteilung) von - bis: Einrichtung/Träger: o d e r Abgeschlossene studienrelevante Berufsausbildung (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) Ausbildung als: von: bis: Note: 1 Bewertung nach Punktekatalog, siehe Informationsbroschüre. Die Punktbewertung kann nur erfolgen, wenn Kopien als Nachweise beigefügt sind. Die in dieser Anlage aufgeführten Kompetenzen (außer der Berufsausbildung) können durch einfache Kopien nachgewiesen werden.

5 - 5 - o d e r Studienrelevante Berufstätigkeit in einem einschlägigen Ausbildungsberuf (mindestens 2 Jahre) (Voll- und Teilzeittätigkeit über die Probezeit hinaus, soweit 20 h pro Woche nicht unterschreitend - Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) von - bis als Einrichtung/Träger Hinweis: Es erfolgt nur die Bepunktung jeweils einer nachgewiesenen Alternative. Bei der Bewerbung wird um Schwerpunktentscheidung gebeten bzw. bei Vorliegen der Nachweise die jeweils höchst bepunktete Alternative gewertet. Erfolgreich abgeschlossene Vorbildungen eines besonderen studienvorbereitenden Kurses einer Schule oder Hochschule; insbesondere studienrelevante Fort- bzw. Weiterbildungen (studienrelevante Lehrgänge ab 150 Stunden - Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) von - bis Umfang in Std. Titel Anbieter insgesamt in Stunden: Bilinguale Sprachkompetenz (außer Deutsch), auf dem Niveau des europäischen Referenzrahmens (mindestens C1) nachgewiesen (qualifizierter Nachweis) Hier gilt als Nachweis nur ein entsprechendes Zertifikat (Link: oder die ausdrückliche Ausweisung des erreichten Levels mindestens C1 auf dem Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung

6 - 6 - Punktekatalog zur Feststellung der Rangliste für die Zulassung nach 11 BerlHG gemäß der Zulassungsordnung für den Bachelorstudiengang Gesundheits- und Pflegemanagement nach 11 Berliner Hochschulgesetz (BerlHG) mit fachgebundener Studienberechtigung (ist nur auszufüllen von Bewerbern nach 11) Der Zulassungsrang ergibt sich aus der Summe der ermittelten Punkte für: die Abschlussnote der studienrelevanten Berufsausbildung: Abschlussnote sehr gut (Notendurchschnitt bis 1,4) Abschlussnote gut (Notendurchschnitt bis 2,4) leitende Berufstätigkeit im studienrelevanten Beruf: bei einer Leitungstätigkeit von 3 und mehr Jahren bei einer Leitungstätigkeit von 2 bis unter 3 Jahren bei einer Leitungstätigkeit von 1 bis unter 2 Jahren berufliche Weiterqualifizierungen: studienrelevante, insb. funktionsbezogene und Fach-Weiterbildungen: ab 1000 Stunden Stunden Stunden ersatzweise anzuerkennende Tatbestände: (insb. Kindererziehungszeiten, Dauerpflege von Angehörigen, FSJ) Die maximal zu erreichende Punktzahl beträgt 9 Punkte. Eidesstattliche Versicherung Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß gemacht habe. Ich bin darüber informiert, dass ich bei fehlerhaften, unwahren und unvollständigen Angaben gemäß Hochschulzulassungsverordnung Berlin vom Auswahlverfahren ausgeschlossen werden kann. Die Richtigkeit der in diesem Zulassungsantrag gemachten Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. Ort, Datum Unterschrift Alle für die Aufnahme des Studiums von Ihnen gemachten Angaben sind durch Nachweise (bedarfsweise in deutscher Übersetzung) zu belegen. Die Form der Nachweise (einfache oder beglaubigte Kopie) finden Sie ab Seite 17 der Informationsbroschüre (Checkliste). Keine Originalunterlagen unaufgefordert einsenden! Bitte beachten Sie: Der Antrag umfasst 6 Seiten.