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1 Absender (Name/Anschrift) Ministerium für Wirtschaft und Energie des Landes Brandenburg Ministerbüro Heinrich-Mann-Allee Potsdam Antrag auf Gewährung einer Zuwendung "Glücksspielabgabe" 1. Antragsteller Name / Bezeichnung des Antragstellers: Straße: Anschrift: PLZ/Ort: Landkreis: Vertretungsberechtigt: (entsprechend Nr. 8.3 nachzuweisen) Name: Name: Auskunft erteilt: Telefon: Fax: Kontoinhaber: Bankverbindung: IBAN: Kreditinstitut:

2 2. Maßnahme Projekttitel / Projektbezeichung der Maßnahme: Standort der Maßnahme: Landkreis Durchführungszeitraum: von/bis: Bewilligungszeitraum: von/bis: 3. Finanzierungsplan Ausgaben (Mittelverwendung) Gesamtausgaben

3 Einnahmen (Mittelherkunft) Eigenanteil (mind. 20 %) Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung) beantragte / bewilligte öffentliche Förderung (ohne Zuwendung "Glücksspielabgabe") beantragte Zuwendung "Glücksspielabgabe" Gesamteinnahmen 4. Begründung 4.1 Projektziel (kurze Definition, anhand derer die Zielerreichung gemessen werden kann) 4.2 Projektbeschreibung und Notwendigkeit der Maßnahme (vorliegende Konzepte können als gesonderte Anlage beigefügt werden)

4 4.3 Zur Notwendigkeit der Förderung "Glücksspielabgabe" und zur Gesamtfinanzierung ( u.a. Eigenmittel, Förderhöhe, Landesinteresse, alternative Förderungs- und Finanzierungsmöglichkeiten) 5. Finanzielle Auswirkungen des Projektes (Tragbarkeit der Folgelasten für den Antragsteller, Finanzlage des Antragstellers nach Projektdurchführung usw.)

5 6. Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 6.1. mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides ohne vorherige Zustimmung der Bewilligungsbehörde nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages zu werten, 6.2 er zum Vorsteuerabzug nicht berechtigt ist, berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben (Nr. 3) berücksichtigt hat (Preise ohne Umsatzsteuer) 6.3 die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind und bekannt ist, dass alle Angaben dieses Antrages, von denen die Bewilligung, Gewährung und Weitergewährung oder das Belassen der Zuwendungen abhängig sind, subventionserheblich im Sinne des 264 Strafgesetzbuch sind, 6.4 unter Berücksichtigung der beantragten Landeszuwendung die Gesamtfinanzierung der Maßnahme gesichert ist, 6.5 für den selben Zweck ein Antrag auf Zuwendung bei einer anderen juristischen Person des öffentlichen Rechts gestellt ja nein und bewilligt ja nein wurde. Sofern Förderanträge für dasselbe Vorhaben an andere Stellen gerichtet wurden, sind diese unter Nr. 3 entsprechend aufgeführt. (Ort / Datum) (Stempel / Rechtsverbindliche Unterschrift)

6 7. Einwilligung zur Datenverarbeitung und Auskunftserteilung / Einverständniserklärung Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass alle in diesem Antrag enthaltenen personenbezogenen und sachlichen Daten bei der zuständigen Behörde zum Zwecke der Antragsbearbeitung, Subventionsverwaltung und statistischen Auswertung auf Datenträgern erfasst, gespeichert und verarbeitet werden. Die Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Erfassung, Speicherung und Verwendung der nach Beendigung des Investitionsvorhabens zur Verwendungsnachweiskontrolle erforderlichen personenbezogenen und sachlichen Daten. Die zuständigen Behörden sind berechtigt, diese Daten ebenso wie die Entscheidung über diesen Antrag einschließlich der Entscheidungsgründe allen an der Finanzierung des Vorhabens beteiligten öffentlichen Stellen in der Bundesrepblik Deutschland und der Europäischen Union zur Verfügung zu stellen. Das Land Brandenburg ist berechtigt, die Daten und die Entscheidung über den Antrag nebst Gründen auf Anfrage an Dritte weiterzugeben sowie in eigenen Publikationen oder Presseerklärungen zu veröffentlichen. ja nein (Zutreffendes bitte ankreuzen) (Ort / Datum) (Stempel / Rechtsverbindliche Unterschrift)

7 8. Anlagen (genannte Unterlagen sind dem Antrag immer in der aktuellsten Fassung beizufügen) 8.1 Satzung bzw. Statut 8.2 aktueller Registerauszug (Handelsregister, Vereinsregister) Verzeichnis der Vertretungsberichtigten, Nachweis der Vertretungsvollmacht nach 30 BGB bei gemeinnützigen Antragstellern die aktuelle Bestätigung des Finanzamtes zur Anerkennung der Gemeinnützigkeit Namen und Adressen aller Gesellschafter bei Personengesellschaften z. B. GbR bzw. Namen und Adressen der Mitglieder von Erbengemeinschaften 8.6 detaillierter Kosten- und Finanzierungsplan 8.7 erforderliche Gutachten bzw. Genehmigungen, z. B. Denkmalpflege, Natur- und Umweltschutz weitere Anlagen (bitte einzeln aufführen)

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