Daclatasvir Ledipasvir Elbasvir. NS5A-Inhibitoren. Zusammenbau des Virions. NS5B Polymerase- Inhibitoren, Nukleoside, Non-Nukleoside

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1 Claudia Hirschi Gastropraxis Luzern Médecin adjointe Hepatologie LUKS Seit 2014 durch DAA Direktwirkende antivirale Agentien Rezeptorbindung und Endozytose Fusion und Entpackung Translation und (+) RNA Polyprotein Verarbeitung NS3/4 Protease- Membranöses Inhibitoren Netz previr Daclatasvir Ledipasvir Elbasvir Transport Velpatasvir und Freisetzung RNA Replikation NS5A-Inhibitoren asvir Zusammenbau des Virions NS5B Polymerase- Inhibitoren, Nukleoside, Non-Nukleoside Orale Kombinationspräparate Proteaseinhibitoren Polymeraseinhibitoren NS5a (Nukleotid) Inhibitoren Kein Interferon In Zukunft kein Ribavirin mehr Telaprevir Boceprevir Grazoprevir Simeprevir Paritaprevir Modifiziert nach: Manns MP et al. The way forward in HCV treatment--finding the right path. Nat Rev Drug Discov., 2007; 6: buvir Sofosbuvir Dasabuvir 3 PEG Interferon und Ribavirin % PEG Interferon, Ribavirin und Proteaseinhibitoren der 1. Generation >80% Massive Nebenwirkungen DAA (Kombinationen von Polymerase- und Proteaseinhibitoren) >95% Keine relevanten Nebenwirkungen Peg Interferon und Ribavirin Triple Therapie mit Peg Interferon,Ribaund Telaprevir bis

2 Genotyp Therapie Therapie dauer Kosten CHF 1 Harvoni Viekirax/Exviera+ Ribavirin Daklinza/Sovaldi Zepatier Daklinza/Sovaldi Epclusa bis Fibrosegrad F2 (Leberhistologie) Fibroscan>7.5 Kpa(2 Messungen innerhalb 3 Monate) Extrahepatische Manifestationen Verschreibung durch FA Gastrooder Infektiologie Drogensüchtige in Substitutionsprogrammen HIV Co Infizierte Hep B Co Infizierte Kosten für Therapie übernommen C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, 2017 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern,

3 Firma MSD senkt Preis für Zepatier (Elbasvir, Grazoprevir) um 1/3 auf Ab Februar 2017 zunehmende Behandlung mit Lizenzprodukten, die über den Buyers-Club im Internet besorgt werden. Ab 1. August 2017 Firma Abbviesenkt Preis von Viekirax und Exviera um 1/3 auf ca KOSTEN: ca Genotyp 1 und 4 Patienten können ohne Limitatio behandelt werden Limitatio vollständig aufgehoben Gileadsenkt Preis für Epclusa(Pangenotypisch, besonders Genotyp 3) Maviret ( Zulassung ,Abbvie) Glecaprevir/Pibrentasvir(3 Tbl. Einmaldosis) Pangenotypisch 8 Wochen Therapie für Therapienaive ohne Zirrhose 12 Wochen für DAA Naive mit Zirrhose 16 Wochen für Typ 3 Therapieerfahrene und Zirrhose Auch bei Niereninsuffizienz (Dialyse) Heilungsrate: >95% 100% Vosevi (Gilead) Voxilaprevir/Sofosbuvir/Velpatasvir(1 Tbl.) Pangenotypisch 8 Wochen gleich gut wie 12 Wochen Epclusa für Genotyp 3, Zirrhose, DAA naive Heilungsrate>95% Reservemedikament bei DAA Failure Heilungsrate 90-98% 3

4 Genotyp 1 ohne Zirrhose: Harvoni8 Wochen oder Maviret 8 Wochen Genotyp 1 mit Zirrhose: Maviret oder Epclusa 12 Wochen Genotyp 2,3,4 ohne Zirrhose: Maviret8 Wochen Genotyp 2,3,4 mit Zirrhose: Epclusaoder Maviret 12 Wochen DAA Failure: Vosevi 12 Wochen Kosten: ca (Vosevi wahrscheinlich deutlich teurer) Resistenzentwicklung NS5A Gen (Polymeraseinhibitoren) Einfache One Pill Therapie für Hausarzt? Erfassung der Hepatitis C Patienten Interaktionen ( Pille, PPI, Statine) Reaktivierung der Hepatitis B durch DAA Bluttransfusion oder Transplantation vor 1992 Medizinische Intervention in Regionen, wo unzureichende hygienische Bedingungen bestehen Migranten aus Ländern mit hoher Prävalenz i.v. oder intranasaler Drogenkonsum (aktuell oder früher) Piercings, Tattoos, die an Orten unter mangelhaften hygienischen Bedingungen vorgenommen wurden MSM (Männer, die mit Männern Sex haben) IV Drogenabususaktuell oder in Vergangenheit Blutprodukte vor 1987 (Anti-D Prophylaxe) Bluttransfusionen vor 1992 Sexualpartner von Risikopopulation (Risiko 0.5-3%) Kinder von Hep C positiven Müttern (Risiko 5%) Migranten Modifiziert nach Gower E et al Fretz R et al. Hepatitis B and C in Switzerland healthcareprovider initiated testing for chronic hepatitis Band C infection. Swiss Medical Weekly 2013; 143: w Gower E et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2014; 61: S45 S Antikörpertest (AK-TEST; Schnelltest zum Nachweis von Antikörpern gegen HCV) HCV-RNA (PCR-Test) Nachweis von genetischem Material des HCVs Zuordnung der infizierenden Viren zu einem von 6 Genotypen zwecks Therapieplanung Bestimmung der HCV-RNA- Menge (Viruslast) zwecks Therapieplanung Weitere, leberbezogene Labortests (Transaminasen, Bilirubin, Gerinnung, Blutbild etc.) positiv Aktive Infektion Weitere Untersuchungen durch den Spezialisten positiv RNA-Test negativ* Ausgeheilte Infektion AK-Test (ELISA/Riba) negativ Keine Infektion** Jährliche HCV- RNA-Tests bei Risikopatienten Hepatitis B Serologie! CAVE: Reaktivierung auch bei anti Hbc alone durch DAA Jährliche HCV- RNA-Tests bei Risikopatienten * Zwei konsekutiv durchgeführte negative Tests um einen vorübergehenden Rückgang der Viruslast unter die Nachweisgrenze aus zu schliessen. ** HIV-HCV Koinfizierte (insbesondere mit niedrigen CD4-Werten) und Patienten mit erst kürzlicher HCV-Exposition (z.b. i.v. Drogen-konsumenten), deren HCV-Antikörper-Titer unter die Nachweisgrenze liegen können, sollten auf HCV-RNA getestet werden. Modifiziert nach Sarrazin C et al. [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis C virus (HCV) infection: the German guidelines on the management of HCV infection]. Z Gastroenterol 2010; 48(2): Gemeinsamer Gebrauch von Inhalationsröhrchen - indirect sharing : Gemeinsame Verwendung eines Löffels, Rührwerks, Filters Gemeinsame Wasserentnahme aus einem Gefäss mit der Spritze Teilen der Droge durch simultanes Aufziehen 4

5 Fibroseprogression abhängig von Ko- Faktoren Ca. 20% Zirrhose nach ca. 20 Jahren HCC Risiko 3-5% bei Zirrhose HCC Screening!!! Morbidität und Mortalität bei aktiver Hep C erhöht auch für kardiovaskuläre und nephrologische Erkrankungen Erste Studien, die zeigen, dass Mortalität der Hep C gesenkt wird durch DAA Geschlecht (m>f) Rasse (schwarz>weiss) Alkohol Nikotin Adipositas Diabetes HBV/HIV Co-Infektion Dauer der Infektion Fibrosierungnimmt mit Dauer der Infektion plötzlich exponentiell zu Risikopopulation erkennen und testen Aufklärung Für Therapieevaluation Kontakt aufnehmen Auch erfolglos Therapierte haben wieder eine Chance Interferonfreie Behandlungen sind Standard (Angst vor NW kein Grund mehr, keine Therapie zu machen) Die meisten Patienten (>95%) können geheilt werden Viread Tenofovir disoproxil (Nukleotidanalogon) wird abgelöst durch Vemlidy (Tenofovir alafenamid) Vorteil: Weniger Ausscheidung im Darm, höhere Konzentration im Hepatozyt 10x geringe Menge Tenofovir Geringere Nephrotoxizität Geringere Osteopenie Kleinere Tbl.,18.- günstiger Umstellen!! 5