1 Einleitung. 1.1 Problemstellung

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1 1 Einleitung 1.1 Problemstellung Die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland stehen heute vor den größten Herausforderungen seit ihrem Bestehen. Die Hauptgründe dafür sind die anhaltende Zunahme des Wettbewerbs sowie der gestiegene politische Druck. Während für die privaten Krankenversicherer die Markteintrittsbarrieren auf europäischer Ebene weiter sinken, werden sie im Inland vor schwierige Aufgaben gestellt. Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) zum 1. April 2007 wird der Wettbewerb um die Bestandskunden in der PKV eröffnet. Während die privaten Krankenversicherer bisher hauptsächlich um Neukunden konkurrierten, werden aufgrund der nun teilweise möglichen Portabilität der Alterungsrückstellung (Art. 43 GKV-WSG i. V. m. 204 VVG) auch die Bestandskunden in den sich verschärfenden Wettbewerb mit einbezogen. Kürzere Vertragsbeziehungen könnten die Folge sein. Beim Übertragungswert der Alterungsrückstellung gibt es darüber hinaus noch zahlreiche Unbekannte, da der Gesetzestext unterschiedlich interpretiert werden kann. Gleichzeitig wird die PKV-Branche in den nächsten Jahren auf einen Großteil ihrer potenziellen Neukunden verzichten müssen, da nach 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ab dem 2. Februar 2007 gesetzlich Versicherte nur noch dann in die PKV wechseln dürfen, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt drei Jahre lang in Folge über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag. Zusätzlich müssen die privaten Krankenversicherungen nach 315 SGB V einen neuen Basistarif schaffen, in dem sie keine Risikoprüfung durchführen dürfen und in dem Kontrahierungszwang gilt. Der Basistarif stellt die PKV vor eine vollkommen neue Aufgabe und rückt sie gleichzeitig näher an die GKV, die ebenfalls ihre Kunden ohne Risikoprüfung aufnehmen muss. Auch die Markteintrittsbarrieren auf europäischer Ebene werden weiter sinken. Nach Ansicht von EU-Kommissar Markos Kyprianou ist es nur noch eine Frage der Zeit, wann der EU- Binnenmarkt auch auf die Gesundheitsdienstleistungen ausgeweitet wird. 1 Um sich erfolgreich gegen in- und ausländische Wettbewerber durchsetzen 1 Vgl. Friedrich, T. A. (Liberalisierung des EU Gesundheitswesens, 2006). 1

2 zu können, ist die Steigerung der Effizienz der privaten Krankenversicherer zwingend notwendig und damit einhergehend eine aktive Positionierung auf dem bald europaweiten Gesundheitsmarkt. Die Öffnung des Binnenmarktes für Gesundheitsdienstleistungen würde auch die gesetzliche Krankenversicherung betreffen. Seit der Einführung des freien Kassenwahlrechts 1996 zwingt der Wettbewerb die Krankenkassen, sich stärker am Kunden zu orientieren und mit knappen Mitteln effizient umzugehen. Doch trotz ihrer wettbewerblich-unternehmerischen Ausrichtung sind sie aufgrund des gesundheitlichen Versorgungsauftrages an die Normen des Sozialgesetzbuches V gebunden. Daher konzentriert sich der Wettbewerb hauptsächlich auf den Beitragssatz. Hinzu kommt, dass die Kassen grundsätzlich bis Ende 2007, in Ausnahmefällen bis Ende 2008 ihre Schulden abbauen müssen ( 265a SGB V), damit der neu einzuführende Gesundheitsfonds 2009 ohne Schulden starten kann. Voraussetzung für einen erfolgreichen Schuldenabbau und einen niedrigen Beitragssatz sind effiziente Strukturen. Dann können die Verwaltungskosten und der Beitragssatz gesenkt und gleichzeitig mehr Geld in einen besseren Service investiert werden. Effizientere Strukturen könnten private und gesetzliche Krankenversicherungen durch eine klare Positionierung und ein wertorientiertes Management 2 mit dem Willen, die Rolle eines aktiven Players auf dem Gesundheitsmarkt zu übernehmen, erzielen. Diese Ziele sind von vielen Krankenversicherungen bereits in deren Strategie aufgenommen worden. Um die Ziele zu erfüllen, müssen die Versicherer die von ihnen entwickelte Strategie in alle Unternehmensbereiche hineintragen und dort verankern. 3 Performance-Measurement-Systeme wie die Balanced Scorecard helfen nicht nur, solche Werttreiber im Unternehmen zu verankern, sondern auch die strategischen Ziele in Form von operativen Maßnahmen im gesamten Unternehmen zu implementieren. 4 Erschwert wird die effiziente Positionierung der Krankenversicherer durch die hohen Effizienzverluste auf dem Krankenversicherungsmarkt, die durch folgende Faktoren bedingt werden: 2 Unter einem wertorientierten Management wird der integrative Prozess zur Verbesserung strategischer und operativer Entscheidungsfindung im gesamten Unternehmen verstanden. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf den wesentlichen wertbestimmenden Faktoren des Unternehmens. Mehr dazu vgl. Copeland, T.; Koller, T.; Murrin, J. (Unternehmenswert, 1998), S. 121 ff. 3 Vgl. Romeike, F. (Balanced Scorecard, 2003), S Vgl. Georg, S. (Balanced Scorecard, 1999), S

3 begrenzte Rationalität 5 : Zwar haben Krankenversicherte den Willen, rational zu handeln, doch besitzen sie oftmals nicht die dafür notwendigen Informationen (Informationsdefizit). Nur wenige Patienten verstehen die ärztlichen Diagnosen bzw. können nachvollziehen, warum welche Behandlungsmethoden zum jeweiligen Zeitpunkt durchgeführt werden. Hinzu kommt die Angst vor Krankheit und Tod, weshalb Leistungen nachgefragt werden, die oftmals nicht rational zu erklären sind. Opportunismus: a condition of selfinterest seeking with guile. 6 Nach der Prinzipal-Agent-Theorie verfolgt der Arzt neben dem Hauptziel 7 auch eigene Ziele, die zwar mit dem Hautziel kompatibel und identisch sein können, aber nicht müssen. Intransparenz: Fast kein Markt ist so intransparent wie der Gesundheitsmarkt. Verträge werden meist nicht direkt ausgehandelt, Leistungen werden zu häufig erbracht, Qualitätskontrollen sind nach wie vor selten. Die Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor fördert den Missbrauch von Leistungen. Viele Versicherte empfinden kein Preisbewusstsein. Diese drei Gründe führen zu erheblichen Effizienzverlusten bei privaten und gesetzlichen Krankenversicherern. Dennoch fehlen, wie das GKV- WSG zeigt, weitgehend politische Schritte zur Steigerung der Effizienz auf dem Krankenversicherungsmarkt. Auch in der wissenschaftlichen Literatur kommt der Effizienzsteigerung von Krankenversicherungsunternehmen nur wenig Bedeutung zu. Meist erfolgt dann eine Fokussierung auf die gesetzliche oder die private Krankenversicherung, obwohl damit nur ein Teilaspekt des Krankenversicherungsmarktes abgebildet werden kann. Bei den Effizienzuntersuchungen werden fast immer nur die Verwaltungskosten herangezogen und weitere wesentlich größere Potenziale der Effizienzsteigerung, wie die Beseitigung der Effizienzverluste an den Schnittstellen der Wertschöpfungskette oder im Therapieprozess bzw. die Reduktion der anbieterorientierten Nachfrage, bleiben unberücksichtigt. Um die hier existierende Lücke zu schließen, 5 Vgl. Picot, A.; Dietl, H.; Franck, E. (Organisation, 2005), S Williamson, O. (The Logic of Economic Organization, 1991), S Unter dem Hauptziel eines Arztes wird im Folgenden, abgeleitet aus dem hippokratischen Eid, die Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten verstanden. 3

4 werden in der vorliegenden Arbeit die Möglichkeiten der Effizienzsteigerung sowohl bei der gesetzlichen als auch bei der privaten Krankenversicherung in Deutschland ganzheitlich untersucht. Der Grund für die gemeinsame Betrachtung von PKV und GKV ist der Wunsch, erstmals ein ganzheitliches Abbild des deutschen Krankenversicherungsmarktes bzgl. der vorhandenen Effizienzpotenziale zu schaffen. Gleichzeitig wird berücksichtigt, dass sich gesetzliche und private Krankenversicherung, wie die Einführung des Basistarifes zeigt, in einer Ausgangslage befinden, die noch nie ähnlicher war als heute. Die Effizienzsteigerung soll sich auf alle Bereiche der Krankenversicherungen beziehen, wobei vor allem diejenigen Bereiche herausgestellt werden sollen, in denen das größte Effizienzsteigerungspotenzial vermutet wird. Ziel des Dissertationsprojektes ist nicht, ein komplett neues Krankenversicherungssystem in Deutschland zu schaffen, da dies in der Praxis ohnehin nicht umsetzbar wäre, sondern stattdessen Möglichkeiten aufzuzeigen, wie ausgehend vom aktuellen System die Politik zum einen effizientere Strukturen fördern kann und wie zum anderen die Versicherer ihr internes Geschäftsmodell effizienter gestalten können, um damit die vorhandenen Effizienzpotenziale besser ausschöpfen zu können. Beide Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung können nur gemeinsam betrachtet werden, da sie sich häufig gegenseitig beeinflussen. Damit werden erstmals beide Elemente der Effizienzsteigerung bei Krankenversicherern in einer Arbeit gemeinsam untersucht und analysiert. 1.2 Gang der Untersuchung Der Gesamtaufbau der Arbeit wird aus der nachfolgenden Abbildung 1 im Überblick ersichtlich. Im Einzelnen lässt sich der Gang der vorliegenden Arbeit wie folgt skizzieren: Nach der Darlegung der Problemstellung in Kapitel 1 ist es das Ziel von Kapitel 2, die wesentlichen definitorischen Festlegungen zu treffen sowie die Krankenversicherung im wissenschaftlichen Kontext zu betrachten (Kapitel 2.2 bis Kapitel 2.4). Darauf aufbauend wird in Kapitel 2.5 ein Modell zur Messung der Effizienz in Krankenversicherungen entwickelt. Ziel des Kapitels 3 ist es, die Grundlagen des Performance Measurement darzustellen (Kapitel 3.2), dessen Vorzüge gegenüber traditionellen Kenn- 4

5 zahlensystemen herauszuarbeiten (Kapitel 3.3) und das Balanced-Scorecard-Modell als das Modell vorzustellen, welches in den Kapiteln 6 und 7 als Performance-Measurement-System zur Effizienzsteigerung in Krankenversicherungsunternehmen verwendet wird (Kapitel 3.4). Da die Balanced Scorecard auf zahlreiche Kennzahlen aus der Bilanzierung zurückgreift, wird in 3.5 geprüft, inwieweit die Übertragung der Balanced Scorecard auf die einfache und die doppelte Buchführung der gesetzlichen und privaten Krankenversicherer möglich ist. Aufbau der Arbeit Konzeptionelle Begriffsbasis (Kapitel 2) Performance Measurement (Kapitel 3) Strukturanalyse des deutschen Krankenversicherungsmarktes (Kapitel 4) Effizienzgefährdende Faktoren für Krankenversicherungen (Kapitel 5) Möglichkeiten der Effizienzsteigerung Entwicklung einer BSC für die PKV (Kapitel 6) Entwicklung einer BSC für die GKV (Kapitel 7) Ansatzpunkte der Effizienzsteigerung (Kapitel 8) Abbildung 1: Systematischer Aufbau der Arbeit Da eine Balanced Scorecard nur dann erfolgreich umgesetzt werden kann, wenn sie auf den Markt ausgerichtet ist, auf dem sie eingesetzt werden soll, ist es das Ziel von Kapitel 4, die Strukturen des deutschen Krankenversicherungsmarkts darzulegen, die verschiedenen Akteure zu benennen und die Beziehungen zwischen ihnen zu analysieren. Dazu wird in Kapitel 4.2 das deutsche Krankenversicherungssystem im Kontext der internationalen Krankenversicherungssysteme betrachtet und im Anschluss daran die beiden Systeme innerhalb des deutschen Krankenversicherungssystems vor- 5

6 gestellt: die gesetzliche Krankenversicherung (Kapitel 4.3) und die private Krankenversicherung (Kapitel 4.4). Die Beziehungen zwischen den verschiedenen Akteuren auf dem Krankenversicherungsmarkt werden mithilfe der Branchenstrukturanalyse nach Porter (Kapitel 4.5) dargestellt. In Kapitel 5 sollen die wesentlichen effizienzgefährdenden Faktoren für private und gesetzliche Krankenversicherungen in Deutschland erläutert werden. Dies ist nötig, da nur darauf aufbauend effizizienzsteigernde Maßnahmen wie die in Kapitel 6 und 7 dargestellte Balanced Scorecard und die in Kapitel 8 vorgestellten Ansatzpunkte der Effizienzsteigerung wirken können. Dabei ist zwischen der Gefährdung der externen (5.2) und der internen Effizienz (5.3) zu unterscheiden. Bei der Gefährdung der externen Effizienz sind diejenigen Faktoren zu nennen, die von außen kommend effizienzgefährdend auf das Krankenversicherungsunternehmen einwirken und die vom Krankenversicherer allein nicht verändert werden können. Dies sind zum einen Verhaltenszüge der Versicherten (Moral Hazard und adverse Selektion), zum anderen das Handeln der Leistungsanbieter (anbieterinduzierte Nachfrage und Ineffizienzen im Therapieprozess). Zur Gefährdung der internen Effizienz zählen diejenigen Faktoren, die in der Verwaltung und an den Schnittstellen der Wertschöpfungskette zu Effizienzverlusten führen. Aufbauend auf den gewonnenen Ergebnissen sollen in den Kapiteln 6 bis 8 Möglichkeiten der Effizienzsteigerung für die private und gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland aufgezeigt werden. Ziel von Kapitel 6 ist die Entwicklung einer beispielhaften Balanced Scorecard für die private Krankenversicherung in Deutschland. Kapitel 6.2 beschäftigt sich zunächst mit der Visions-, Ziel- und Strategiefindung unter Berücksichtigung der aktuellen Rahmenbedingungen des Krankenversicherungsmarktes. Kapitel 6.3 widmet sich der Finanzperspektive als der höchsten der vier Balanced-Scorecard-Perspektiven. Abgeleitet von den Zielen aus der Finanzperspektive enthält die Kundenperspektive (Kapitel 6.4) diejenigen Indikatoren, die am besten geeignet sind, die Ziele aus der Kundenperspektive und gleichzeitig die aus der Finanzperspektive zu erfüllen. Die zur Erreichung der Ziele aus der internen Prozessperspektive (Kapitel 6.5) notwendigen Indikatoren werden aufgrund der Ursache- Wirkungs-Beziehung aus der Kundenperspektive gewonnen. Die Lern- und Entwicklungsperspektive (Kapitel 6.6) schafft schließlich die Infrastruktur, 6

7 die notwendig ist, um die Ziele aus den drei anderen Perspektiven zu erreichen. Aufgrund dieser Vorgehensweise erhält man in jeder Perspektive nur diejenigen Kennzahlen, die zur Strategieerreichung den entscheidenden Beitrag leisten. Analog dazu wird in Kapitel 7 eine beispielhafte Balanced Scorecard für die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland entwickelt. Dies ist nötig, da sich private und gesetzliche Krankenversicherung in der Finanzperspektive maßgeblich voneinander unterscheiden. Während mit der Balanced Scorecard Wege aufgezeigt werden, die interne Effizienz in den Krankenversicherungsunternehmen zu verbessern, ist es das Ziel von Kapitel 8, diejenigen Ansatzpunkte des Krankenversicherungsmarktes herauszuarbeiten, die aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen und bereits vorliegender Erfahrungen aus dem Ausland am besten geeignet sind, die externe Effizienz in Krankenversicherungsunternehmen weiter zu erhöhen. Dabei widmet sich der erste Themenblock des Kapitels den Managed-Care-Konzepten (Kapitel 8.2). Aufbauend auf Kapitel 8.3, das die Möglichkeiten der Effizienzsteigerung durch Managed Care beschreibt, werden zwei im Rahmen von Managed Care umsetzbare und effizienzsteigernde Ansatzpunkte diskutiert, die neben der Kostensenkung vor allem Qualitätsverbesserungen für die Versicherten mit sich bringen sollen: die erfolgsbasierte Bezahlung (Kapitel 8.4) und die Telemedizin (Kapitel 8.5). Der zweite Themenblock (Kapitel 8.6 und 8.7) widmet sich den Selbstbehalten und den Gesundheitskonten (Medical Savings Accounts). Analog zur Vorstellung der Managed-Care-Konzepte werden die Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung mithilfe von Selbstbehalten und Gesundheitskonten unter Beachtung der bereits im Ausland gewonnenen Erfahrungen analysiert und eine Übertragung der Konzepte auf den deutschen Markt untersucht. In Kapitel 9 werden abschließend die wesentlichen Ergebnisse der Arbeit thesenartig zusammengefasst. 7