Fragebogen Adipositassprechstunde

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Fragebogen Adipositassprechstunde"

Transkript

1 Fragebogen Adipositassprechstunde Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte beantworten Sie alle Fragen ausführlich, bevor Sie in unsere Sprechstunde kommen. Selbstverständlich unterliegen diese freiwilligen Angaben der Schweigepflicht, d.h. der Zugriff auf diese Daten erfolgt nur durch die im Adipositaszentrum tätigen Partner der einzelnen Module. Eine Liste der verschiedenen kooperierenden Teams wurde mir ausgehändigt. Motivation Ihres Kommens: eigene Initiative Hausarzt Krankenkasse von Freunden empfohlen Selbsthilfegruppe sonstiges Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtsdatum: _ Alter: Größe: Gewicht: Telefon: Handy: Anschrift: Krankenkasse: Sind Sie privat zusatzversichert? ja nein Rentenversicherung: Rentenversicherungs-Nr.: Seit wann zahlen Sie dort Beiträge? Welchen Berufsabschluss haben Sie? keine Ausbildung Lehre Meisterprüfung Universitätsabschluss erlernter Beruf: ausübende Tätigkeit: Rentner krankgeschrieben arbeitssuchend Hausarzt: Michaela Lamboy 1 / 7 Rev. 04

2 Adipositas assoziierte Erkrankungen: Liegen bei Ihnen folgende Erkrankungen vor oder bestand jemals der Verdacht auf eine solche? 1. Herz- Kreislauf: Schlaganfall, Durchblutungsstörungen der Halsgefäße Herzgefäßerkrankung (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Stent) periphere Gefäßerkrankungen (pavk), Arteriosklerose, Erkrankungen der Hauptschlagader Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) Sind Sie in kardiologischer Behandlung? Ja Nein Name des Arztes: 2. Atmung: Luftnot in Ruhe Ja Nein weiß nicht Luftnot bei Belastung Ja Nein weiß nicht Schlafapnoe (Atemaussetzer) Ja Nein weiß nicht Sind Sie in Lungenfachärztlicher Behandlung? Ja Nein Name des Arztes: 3. Stoffwechsel: Erhöhte Blutfette Ja Nein weiß nicht Zuckerkrankheit Ja Nein weiß nicht insulinpflichtig Name des Diabetologen: Gicht Ja Nein weiß nicht Schilddrüsenerkrankungen Ja Nein weiß nicht 4. Magen- Darm- Trakt: Saures Aufstoßen / Sodbrennen? Ja Nein Entzündung der Speiseröhre Ja Nein Entzündung des Magens Ja Nein Entzündung des Zwölffingerdarms Ja Nein Entzündung des sonstigen Dünndarmes Ja Nein Entzündung des Dickdarmes Ja Nein Erkrankung der Gallenblase Ja Nein weiß nicht Hatten Sie schon einmal eine Darmspiegelung? Wenn ja, wann? Michaela Lamboy 2 / 7 Rev. 04

3 5. Bewegungsapparat: Schmerzen im Rücken Ja Nein Schmerzen in der Hüfte Ja Nein Schmerzen in den Kniegelenken Ja Nein Schmerzen in Knöcheln / Füssen Ja Nein Schwellungen in den Gelenken? Wenn ja, wo? Benötigen Sie eine Gehhilfe? Ja Nein Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Ja % Nein Andere Nebendiagnosen: (z.b. Lähmungen, Gelenkersatz, ) 6. Nervensystem: Schwindelattacken? Ja Nein Sehstörungen? Ja Nein Sind Sie jemals bewusstlos geworden oder wegen Schwindel gestürzt? Ja Nein Sind Sie neurologischer (nervenfachärztlicher) Behandlung? Ja Nein Name des Arztes? 7. Andere: Bestehen oder bestanden chronische Erkrankungen (z.b. Asthma, Epilepsie, Rheuma) oder eine körperliche Behinderung? Erkrankungen in der Familie: Wer aus Ihrer Familie leidet an massivem Übergewicht? (Eltern, Geschwister, Großeltern, Tanten, Onkel?) (Zutreffendes bitte jeweils unterstreichen) Leidet ein Verwandter 1. Grades (Vater, Mutter, Bruder, Schwester) an Diabetes? ja nein Hat ein Verwandter 1. Grades (s.o.) vor dem 60. Lebensjahr einen Herzinfarkt und / oder einen Schlaganfall erlitten? ja nein Leidet ein verwandter 1. Grades an einer Krebserkrankung? ja wer? woran? nein Michaela Lamboy 3 / 7 Rev. 04

4 Medikamente: Nehmen Sie Vitamine oder Mineraltabletten ein? Ja Nein gelegentlich Nehmen Sie Medikamente ein? Ja Nein gelegentlich Medikament/ Dosierung Seit wann Wofür Nebenwirkungen Voroperationen: Sind Sie schon einmal operiert worden? ja nein Wann und welche Operation? Kam es Dabei zu Komplikationen? ja nein Entwicklung der Adipositas: In welchem Alter wogen Sie am meisten? Wie war Ihr Gewicht vor 5 Jahren? Wie war Ihr Gewicht vor 1 Jahr? Höchstes je erreichtes Gewicht? Wie lautet Ihr Wunschgewicht? Haben Sie schon einmal an einer Ernährungsberatung teilgenommen? Wann und Wo? Essen- und Lebensgewohnheiten: Haben Sie regelmäßige Essenzeiten? Ja Nein gelegentlich Kochen Sie zu Hause regelmäßig? Ja Nein gelegentlich Stellt sich ein Sättigungsgefühl ein? Ja Nein gelegentlich Essen Sie zwischen den Mahlzeiten? Ja Nein gelegentlich Haben Sie Heißhungerattacken? Ja Nein gelegentlich Was essen Sie besonders gern? Wie viele Portionen Obst / Gemüse essen Sie am Tag? Wie oft essen Sie Fleisch pro Woche? Wie oft essen Sie Fisch pro Woche? Essen Sie Fast Food? Ja Nein gelegentlich Essen Sie Süßigkeiten zwischen den Mahlzeiten? Ja Nein gelegentlich Michaela Lamboy 4 / 7 Rev. 04

5 Stehen Sie nachts zum Essen auf? Ja Nein gelegentlich Trinken Sie Softdrinks (Cola, Limo etc.) Ja Nein gelegentlich Wenn ja welche? Wie viel trinken Sie insgesamt pro Tag (incl. Kaffee)? Liter Rauchen Sie oder haben Sie in den letzten 10 Jahren geraucht? Ja Stück / Tag Nein Unverträglichkeit von Lebensmitteln oder Allergien? Wenn ja welche Trinken Sie Alkohol? täglich (Menge) 1x Woche Nein gelegentlich Sind Sie Drogennutzer (Aufputschmittel, Schmerzmittel)? Ja Nein gelegentlich wenn ja wie häufig? Nehmen Sie Abführmittel? Ja Nein gelegentlich Erbrechen Sie sich? Wie häufig? _ Ja Nein gelegentlich Wie viele Stunden sehen Sie täglich fern? Wie viele Stunden sitzen Sie täglich vor dem Computer (Computerarbeit und Freizeit am Computer)? Waren Sie früher sportlich aktiv? Ja Nein Regelmäßig gelegentlich selten Nie Bis vor Jahre. Sind Sie jetzt sportlich aktiv? Ja Nein Wie oft pro Woche? Wie lange? min. Welcher Sport? (z.b. Schwimmen, Nordic Walking) Sind Sie regelmäßig im Alltag körperlich aktiv? Z.B. Spazieren gehen, Treppensteigen, Gartenarbeit, Putzen, Radfahren? (Zutreffendes bitte jeweils unterstreichen) Wie oft pro Woche? Mussten Sie jemals eine Sporttherapie aus gesundheitlichen Gründen abbrechen? Hat man Ihnen jemals aus medizinischen Gründen von Sport / körperlicher Bewegung abgeraten? Kennen Sie einen weiteren Grund, warum Sie nicht körperlich aktiv sein sollten / könnten? Bitte nennen Sie alle Diäten, die Sie bis jetzt durchgeführt haben (eigenständig / Hausarzt / Krankenkasse / Kuren / stationäre Behandlungen): Von bis Diätname Anfangsgewicht Gewichtsreduktion Wie lange gehalten? Leiden Sie durch Ihr Übergewicht an seelischen oder sozialen Problemen? Michaela Lamboy 5 / 7 Rev. 04

6 Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung? ja nein Befinden Sie sich jetzt in psychotherapeutischer Behandlung? ja nein Welchen Therapieansatz verfolgt der Therapeut: Verhaltenstherapie Verhaltensanalyse anderen, welchen: Name und Telefon-Nr. des Therapeuten: Datum Unterschrift Wir danken Ihnen für diese Angaben! Michaela Lamboy 6 / 7 Rev. 04

7 Liste der kooperierenden Fachbereiche und Ansprechpartner Medizinische Klinik Gastroenterologie, Endokrinologie, Diabetologie und Kardiologie im Dreifaltigkeits-Krankenhaus : Dr. med. B. Backes (Chefarzt), Dr. med. W. Szyslo Sportmedizin: Dr. med. B. Backes und Kooperation Kardiologische Praxis Rodenkirchen: Dr. med. T. Schramm Zentrum für MIC, Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie im Dreifaltigkeits-Krankenhaus : Prof. Dr. med. C. Jacobi (Chefarzt), Dr. med. U. Groß, M. Raths Klinik für Plastische Chirurgie im Dreifaltigkeits-Krankenhaus : Dr. med. D. Richter (Chefarzt), M. Wagner Psychosomatik und Psychiatrie: Kooperation LVR- Klinik Bonn: Prof. Dr. med. W.-P. Hornung (Chefarzt), A. Schmorl (Leitender Oberarzt), A. Borsch, C. Richter, K. Klenner Ernährungsmedizin: Praxis Jürgen Recht am Dreifaltigkeits-Krankenhaus und Oecotrophologie: S. Crone und Kooperation: L. Netzer Bewegungstherapie: Kooperation SportsDoc: Dr. Sportwiss. M. Laqué, A. Wacker, B. Baak Kooperation aktiv04: A. Mathes Koordination und Leitung: Dr. med. K. Jacobi Michaela Lamboy 7 / 7 Rev. 04

Fragebogen Stufe 1 Basiskurs

Fragebogen Stufe 1 Basiskurs Universitäres Adipositas-Zentrum Leitung: PD. Dr. med. J. Aberle (Internist) PD. Dr. med. O. Mann (Chirurg) Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefon: 040/ 7410-28599 www.uke.de www.adipositas-hamburg.de

Mehr

Zentrum für Adipositas-Therapie DRK-Kliniken Berlin Köpenick

Zentrum für Adipositas-Therapie DRK-Kliniken Berlin Köpenick Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Martin Kemps Dr. med. Peer Joensson e-mail: adipositastherapie@drk-kliniken-berlin.de Anmeldung: Tel: 030/ 3035-3325 Fax: 030/ 3035-3371 Fragebogen

Mehr

Patienten-Fragebogen - Nachsorge

Patienten-Fragebogen - Nachsorge Wir bitten um Rücksendung des Fragebogens an das Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf per Post oder per Fax 040 7410 46756 Patienten-Fragebogen - Nachsorge Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtsdatum:

Mehr

Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde

Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde Patientenfragebogen Dieser Fragebogen ermöglicht es uns vorab, etwas über Ihre Krankengeschichte und Ihre Gewichts-/ Ernährungsprobleme

Mehr

Fragebogen Wiedervorstellung

Fragebogen Wiedervorstellung Universitäres Adipositas-Centrum Leitung: PD. Dr. med. J. Aberle (Internist) PD. Dr. med. O. Mann (Chirurg) Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefon: 040/ 7410-28599 www.uke.de www.adipositas-hamburg.de

Mehr

Sie haben sich mit Ihrem Übergewichtsproblem an uns gewandt, für das uns damit entgegengebrachte Vertrauen bedanken wir uns.

Sie haben sich mit Ihrem Übergewichtsproblem an uns gewandt, für das uns damit entgegengebrachte Vertrauen bedanken wir uns. Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. A. Hellinger Telefon-Durchwahl: (0661) 84-5611 Telefax-Durchwahl: (0661) 84-5613 E-Mail:

Mehr

ORDINATION DR. ORTNER & DR. SCHEIBNER

ORDINATION DR. ORTNER & DR. SCHEIBNER ANAMNESE-FRAGEBOGEN Liebe Patientinnen, liebe Patienten! Bitte füllen Sie diesen Anamnesefragebogen nach Ihren Möglichkeiten vor Ihrer Arzt-Konsultation aus. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepfl

Mehr

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber:

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber: e-mail: sabine.walbrodt@osteopathie-walbrodt.de Tel: 06233 /496 0 495 Anamnesebogen Datum: Allgemeine Angaben: Name: Straße: Vorname: Postleitzahl: Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Wie sind Sie versichert?

Mehr

Department Adipositaschirurgie und Metabolische Chirurgie

Department Adipositaschirurgie und Metabolische Chirurgie Fragebogen Adipositassprechstunde Name: Adresse: Telefonnummer: Handynummer: E-Mail: Geburtsdatum: Hausarzt: Allgemeine Angaben Gewicht: Körpergröße: Übergewichtig seit: Geburtsgewicht falls bekannt: Maximalgewicht:

Mehr

Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener,

Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener, Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener, um einen Überblick über die verschiedenartigen Symptome bei Hämochromatose zu bekommen, bitten wir Sie, den anhängenden

Mehr

Anamnesebogen

Anamnesebogen Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv

Mehr

RHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN

RHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit Sie sich auf Ihren ersten Untersuchungstermin zur Abklärung einer rheumatischen Erkrankung vorbereiten können und uns wichtige Informationen nicht entgehen,

Mehr

Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte

Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der

Mehr

Anamnesefragebogen. Ja Nein Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? Welche?

Anamnesefragebogen. Ja Nein Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? Welche? Anamnesefragebogen Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, unterschreiben Sie auf der Rückseite und geben den Fragebogen ausgefüllt an der Rezeption ab. Vielen Dank! Ihr Praxisteam Anamnesebogen bitte

Mehr

Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg. Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung

Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg. Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung Dr. med. Juliana Hänsgen Sie erleichtern uns das Vorgespräch,

Mehr

Fragebogen. Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

Fragebogen. Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Je genauer Sie Ihre Angaben machen, desto genauer können wir

Mehr

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Anmeldung in der Sehr geehrte Eltern, Ihr Kind soll in der im Klinikum Delmenhorst vorgestellt werden. Bevor wir Ihnen einen Termin geben können, möchten wir Sie bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen.

Mehr

Ingolstädter Straße 26 a, Neuburg Tel.: Anamnesebogen

Ingolstädter Straße 26 a, Neuburg Tel.: Anamnesebogen Physiotherapie Osteopathie Heilpraktiker Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790 Anamnesebogen Bitte lesen Sie die folgenden Fragen durch und beantworten Sie diese ganz spontan. Fragen

Mehr

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung ADMEDIA Reha GmbH Planitzwiese 17 09130 Chemnitz Telefon: 0371/4003-1 00 Telefax: 0371/4003-1 01 Bitte wählen Sie zunächst eines unserer Angebotspakete

Mehr

ELTERNFRAGEBOGEN. Name: Vorname: Tel: Ausgefüllt am:

ELTERNFRAGEBOGEN. Name: Vorname: Tel: Ausgefüllt am: Universitätsklinik für Kinderheilkunde Prof. Dr. med. Christoph Aebi Direktor und Chefarzt ELTERNFRAGEBOGEN Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und bringen diesen zum ersten Termin in unsere Sprechstunde

Mehr

Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank!

Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Name, Vorname Plz. / Ort, Straße, Nr. Tel. / Fax / E-Mail Geb. Datum Größe

Mehr

Erhebungsbogen Glutenunverträglichkeit

Erhebungsbogen Glutenunverträglichkeit -1/5- Dr.med.Ulrich Kraft Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Ernährungsmedizin Buttlarstr.20, 36039 Fulda Tel. 0661-48 01 24 22 Fax 0661-48 01 24 24 Email: mein-kinderarzt@arcor.de www.ulrich-kraft.de

Mehr

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen können Sie streichen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen können Sie streichen. zurück an: Städt. Klinikum Solingen ggmbh Sozialpädiatrisches Zentrum z. H. Frau Skoppeck / Frau Fritz Gotenstr. 1 42653 Solingen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen

Mehr

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens

Mehr

Gesundheitsfragebogen von: Datum:

Gesundheitsfragebogen von: Datum: Gesundheitsfragebogen von: Datum: Personalien Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Zivilstand: Nachname: E-Mail: Alter: Kinder: Beruf: Hobbies: Persönliche Ziele Was möchten Sie erreichen? Wann möchten Sie

Mehr

Was tun bei krankhaftem Übergewicht? Ein interdisziplinärer Therapieansatz

Was tun bei krankhaftem Übergewicht? Ein interdisziplinärer Therapieansatz Was tun bei krankhaftem Übergewicht? Ein interdisziplinärer Therapieansatz Vorwort Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Betroffene, Interessierte, Kolleginnen und Kollegen, die stetig

Mehr

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Fragebogen Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt baldmöglichst, jedoch bis spätestens 3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin,

Mehr

Heilpraktikerin Yvonne Oswald, Am Hang 1, Pfalzgrafenweiler-Edelweiler Tel. Nr.

Heilpraktikerin Yvonne Oswald, Am Hang 1, Pfalzgrafenweiler-Edelweiler   Tel. Nr. Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, um diesen Fragebogen so genau wie möglich auszufüllen. So helfen Sie mir dabei, eine auf Ihre Beschwerden angepasste Therapie zu erarbeiten. Vielen Dank! Patientenfragebogen

Mehr

Anamnesebogen für Patienten

Anamnesebogen für Patienten Anamnesebogen für Patienten Hausarztpraxis Jutta Willert-cob Fachärztin für Allgemeinmedizin und Betriebsmedizin Hauptstraße 20 35708 Haiger Tel. (02773) 91 696 0 Fax (02773) 91 696 29 praxis@willert-jacob.de

Mehr

Fragebogen zur homöopathischen Behandlung

Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Dr. med. Sigrun Imhäuser Fachärztin für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Homöopathie - Akupunktur Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Ihre Personalien:

Mehr

Beilage B1 zum Erlass für die körperliche Eignung Polizeiärztlicher Fragebogen

Beilage B1 zum Erlass für die körperliche Eignung Polizeiärztlicher Fragebogen Beilage B1 zum Erlass für die körperliche Eignung Polizeiärztlicher Fragebogen Polizei-(Amts)ärztlicher Fragebogen zur Erkrankungsvorgeschichte Kennzahl Untersuchungsdatum Sie werden ersucht, alle nachstehenden

Mehr

Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein

Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Sozial-Pädiatrisches Zentrum (SPZ) Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C2 72076 Tübingen Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Wohnort, Straße Landkreis

Mehr

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten Heiltherapie Beate Bauer Psychotherapeutische Heilpraktikerin Düsseldorfer Str. 12 51379 Leverkusen Tel: 01573-8193129 Eingangsfragebogen Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, den nachfolgenden Eingangsfragebogen

Mehr

Patientenfragebogen Hormonsprechstunde

Patientenfragebogen Hormonsprechstunde Patientenfragebogen Hormonsprechstunde Ihre persönlichen Daten Name: Geburtsdatum: Straße: Telefon: Vorname: Alter (Jahre): PLZ/Ort: Mobil Nr.: Versicherung: Nationalität: deutsch andere welche: Welchen

Mehr

Name des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter

Name des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter Liebe Eltern, Kinderarztpraxis Dr. med. N. Kohr wir begrüßen Sie und Ihr Kind ganz herzlich in unserer Kinderärztlichen und Kinderneurologischen Praxis. Damit wir Ihr Kind und Sie bei der ersten Untersuchung

Mehr

ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG

ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Mitbehandlung in unserem Fachklinikum. Damit wir ein genaueres

Mehr

Name: Größe: cm Vorname: Gewicht: kg. Adresse: Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung: Letzte Blutung / Periode: Telefonnummer: Handy:

Name: Größe: cm Vorname: Gewicht: kg. Adresse: Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung: Letzte Blutung / Periode: Telefonnummer: Handy: Anamnesebogen Liebe Patientin, um einen möglichst reibungslosen Behandlungsablauf zu gewährleisten bitten wir Sie, die folgenden Fragen bereits vor dem Gespräch mit Ihrer Ärztin nach bestem Wissen zu beantworten.

Mehr

Anmeldung und Vereinbarung

Anmeldung und Vereinbarung D e t l e f G r o e b e r t Detlef Groebert Badstaven 7 23769 Fehmarn / Burg Anmeldung und Vereinbarung Name: Straße: Postleitzahl: Tel. Privat: Krankenkasse: Vorname: Wohnort: Geburtsdatum: Tel. Geschäftlich.:

Mehr

Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790. Anamnesebogen

Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790. Anamnesebogen Physiotherapie Osteopathie Heilpraktiker Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790 Anamnesebogen Bitte lesen Sie die folgenden Fragen durch und beantworten Sie diese ganz spontan. Fragen

Mehr

Anmeldung und Vereinbarung

Anmeldung und Vereinbarung Detlef Groebert Detlef Groebert Badstaven 7 23769 Fehmarn / Burg Anmeldung und Vereinbarung Name: Straße: Postleitzahl: Tel. Privat: Vorname: Wohnort: Geburtsdatum: Tel. Geschäftlich.: Krankenkasse Sind

Mehr

Anlage 5. Rechnungsformular für die Frauenärzte

Anlage 5. Rechnungsformular für die Frauenärzte Rechnung Anlage 5 Rechnungsformular für die Frauenärzte Integrierte Versorgung Willkommen Baby AN 71 IV 031 Bitte kreuzen Sie die von Ihnen bei der oben genannten schwangeren DAK-Patientin durchgeführten

Mehr

Aarau, 10. Dezember 2015/Biet. Liebe Patientin, lieber Patient

Aarau, 10. Dezember 2015/Biet. Liebe Patientin, lieber Patient H 1Ost - G2.363 Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse, CH-5001 Aarau Tel. +41 (0)62 838 41 41 www.ksa.ch Neurologische Klinik Chefarzt: Prof. Dr. K. Nedeltchev Leitender Arzt: Dr. M. Tröger Oberärztin mbf:

Mehr

Naturheilpraxis Katrin Spratte

Naturheilpraxis Katrin Spratte Anamnese-Fragebogen Naturheilpraxis Name, Vorname... Geburtsdatum... PLZ und Wohnort. Straße... Tel. priv... Tel. gesch.... Beruf. Familienstand/Kinder.... Körpergröße.. Gewicht.. Blutdruck... Wodurch

Mehr

PATIENTEN. Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Vorgespräch:

PATIENTEN. Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Vorgespräch: Aufn.-Nr.: Name: Vorname: Wohnort: Geb.: PATIENTEN FRAGEBOGEN Name, Vorname: Datum: Vorgespräch: Damit wir uns ein umfassendes Bild Ihrer seelischen und körperlichen Beschwerden sowie Ihrer Lebensverhältnisse

Mehr

Spitäler fmi AG Accelerated Neuro Regulation (ANR)

Spitäler fmi AG Accelerated Neuro Regulation (ANR) Dr. med. Patricia Manndorff Chefärztin Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thomas Ihde Chefarzt Psychiatrische Dienste Ärztlicher Beurteilungsbogen für den Opiatentzug nach der Methode

Mehr

Vorgeschichte für die Erstuntersuchung Kinesiologie und Osteopathie

Vorgeschichte für die Erstuntersuchung Kinesiologie und Osteopathie Name Vorname PLZ / Ort Straße Telefon Geb.-Datum Vorgeschichte für die Erstuntersuchung Kinesiologie und Osteopathie Sie erleichtern uns die Vorarbeit, wenn Sie vorab in diesem Fragebogen die wichtigsten

Mehr

Mein Blutdruckpass. Mit freundlicher Unterstützung von. morgens mittags abends Beginn Medikation. Medikament(e) PRN 2015/16 108

Mein Blutdruckpass. Mit freundlicher Unterstützung von. morgens mittags abends Beginn Medikation. Medikament(e) PRN 2015/16 108 Medikament(e) Mein Blutdruckpass morgens mittags abends Beginn Medikation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mit freundlicher Unterstützung von 11 12 PRN 2015/16 108 10 Persönliche Daten Name Donnerstag Freitag Samstag

Mehr

Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken

Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken PERSONALIEN: Kinderabteilung Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt Dr. Kluitmann 0 20 64 / 44-0 Durchwahl: 0 20 64 / 44-14 02 Fax 0 20 64 / 44-14

Mehr

Universitäres Adipositas-Centrum. Ernährungsstagebuch. Name des Patienten:

Universitäres Adipositas-Centrum. Ernährungsstagebuch. Name des Patienten: Universitäres Adipositas-Centrum Name des Patienten: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Hauptursache für Übergewicht liegt in unserem Energiehaushalt. Eine unausgewogene Ernährung, fettreiche

Mehr

Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt)

Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Kreis Siegen-Wittgenstein Gesundheits- und Veterinäramt Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Name, ggfs. auch Geburtsname Vorname Straße, Hausnummer

Mehr

DRK Kliniken Berlin Köpenick. Krankhaftes Übergewicht - wir helfen Ihnen. Berliner Adipositaszentrum

DRK Kliniken Berlin Köpenick. Krankhaftes Übergewicht - wir helfen Ihnen. Berliner Adipositaszentrum DRK Kliniken Berlin Köpenick Krankhaftes Übergewicht - wir helfen Ihnen. Berliner Adipositaszentrum Das Team Prof. Dr. med. Matthias Pross Chefarzt Dr. med. Christina Ritter Oberärztin Dr. med. Martin

Mehr

Aarau, 10. Dezember 2015/Biet. Liebe Patientin, lieber Patient

Aarau, 10. Dezember 2015/Biet. Liebe Patientin, lieber Patient H 1Ost - G2.363 Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse, CH-5001 Aarau Tel. +41 (0)62 838 41 41 www.ksa.ch Neurologische Klinik Chefarzt: Prof. Dr. K. Nedeltchev Leitender Arzt: Dr. M. Tröger Oberärztin mbf:

Mehr

Vorname: geb.: Vater: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Mutter: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Geschwister (Name/Geburtsjahr):

Vorname: geb.: Vater: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Mutter: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Geschwister (Name/Geburtsjahr): Menschen mit seelischer Erkrankung und Menschen mit Suchterkrankung Medizinische Rehabilitation, RPK Herzogsägmühle, Wohnen stationär, Übergangseinrichtung und AttM Prozess: Aufnahme Anamnesefragebogen

Mehr

Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal

Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal Preop / ( 6 Wochen) / 3 Monate/ 6 Monate/ 1 Jahr/ Jahre Kursiv nur Preop DEMOGRAPHIE das fülltpro-spine aus Vorname, Nachname Geburtsdatum Albis-Patienten-N

Mehr

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Ende der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name: Straße: PLZ: Vorname: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Handy - Nr.: E-Mail- Adresse: Verwandtschaftsgrad

Mehr

Kinesiologie und Atlaszentrierung

Kinesiologie und Atlaszentrierung Klientenblatt Name: Vorname: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Mobile: E-Mail: Geburtsdatum: Beruf: Hausarzt: Krankenkasse: Komplementärzusatz: ja In der Ausführung meiner Arbeit lasse ich mich von folgenden

Mehr

Universitäres Adipositas-Centrum. Bewegungstagebuch. Name des Patienten:

Universitäres Adipositas-Centrum. Bewegungstagebuch. Name des Patienten: Universitäres Adipositas-Centrum Bewegungstagebuch Name des : Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Hauptursache für Übergewicht liegt in unserem Energiehaushalt. Eine unausgewogene Ernährung,

Mehr

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Praxis Markhoff Königstr. 7 24837 Schleswig Liebe/r Patient/in, der vorliegende Fragebogen dient der ausführlichen und individuellen Betrachtung Ihrer

Mehr

So bleiben Sie fit, vital und gesund!

So bleiben Sie fit, vital und gesund! VITAMIN- & MINERALSTOFFCHECK MEIN PERSÖNLICHER So bleiben Sie fit, vital und gesund! Sie ernähren sich ausgewogen, vitalstoffreich und vollwertig. Sie bewegen sich viel und gerne, sind ausreichend an der

Mehr

Homöopathischer Fragebogen Kind

Homöopathischer Fragebogen Kind Homöopathischer Fragebogen Kind Lieber Patient, liebe Eltern! Name des Kindes: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Name Mutter/Vater: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geburtsdatum des Kindes: Krankenkasse: In der

Mehr

Klientenakte MASSNAHME ORGANISATION INFORMATIONSMATERIAL. Klientennummer: Beratungszeitraum: Geburtsdatum. Adresse

Klientenakte MASSNAHME ORGANISATION INFORMATIONSMATERIAL. Klientennummer: Beratungszeitraum: Geburtsdatum. Adresse Name Geburtsdatum Adresse Krankenkasse Tel. privat E-Mail Tel. geschäftl. MASSNAHME Diättherapeutische Maßnahme nach 43 SGB V Individuell einzeln / Familie Kurs Sonstiges ORGANISATION Aufnahme mit allen

Mehr

Patientenaufnahme Erstanamnese:

Patientenaufnahme Erstanamnese: Naturheilpraxis Patricia Rast * Heilpraktikerin Bergstr. 34, 75233 Tiefenbronn-Mühlhausen Tel. 07234/4094484, info@naturheilpraxis-rast.de www.naturheilpraxis-rast.de Patientenaufnahme Erstanamnese: Krankenkasse:

Mehr

Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und fallen wie die gesamte heilpädagogische Förderung unter die Schweigepflicht.

Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und fallen wie die gesamte heilpädagogische Förderung unter die Schweigepflicht. Praxis für Heilpädagogik Karl-Siebold-Weg 9 33617 Bielefeld Tel. 0521 / 1438495 Liebe Eltern, die Beantwortung der folgenden Fragen ist wichtig, um eine gezielte Förderung Ihres Kindes planen zu können.

Mehr

Handouts des gib- Gesundheitsfrühstücks

Handouts des gib- Gesundheitsfrühstücks Arbeitsmappe Handouts des gib- Gesundheitsfrühstücks Stand: November 2010 Projekt gib Gesundheitliche Integration behinderter und chronisch kranker MigrantInnen Im ZsL Mainz e.v. Zentrum für selbstbestimmtes

Mehr

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll helfen, Ihre ambulante Psychotherapie einzuleiten bzw.

Mehr

Anamnesebogen für die Kinderzahnbehandlung

Anamnesebogen für die Kinderzahnbehandlung Anamnesebogen für die Kinderzahnbehandlung 1.) Patientendaten: Nachname: Vorname:.. Geburtsdatum: / / Altersbereich: 0 7 Jahre 7 14 Jahre 14 18 Jahre Anschrift:. PLZ, Ort:.. Krankenkasse:. SV-Nummer:.

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte

Fragebogen zur Lebensgeschichte Fragebogen zur Lebensgeschichte 1. Zu Ihren Beschwerden Beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Probleme, weswegen Sie eine Therapie aufsuchen (körperliche und psychische Beschwerden) Seit wann bestehen

Mehr

Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange?

Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Fragebogen Name: Vorname: Geb.: Grösse: Gewicht: Adresse: Tel: PLZ/Ort Email: Krankenkasse Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Essen Sie rohe Sachen? ja nein (Salat, Früchte) Wenn

Mehr

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/1074194 Telefax: 02402/1074189 BETHLEHEM

Mehr

KLINIKUM WESTFALEN. Information für Patienten

KLINIKUM WESTFALEN. Information für Patienten KLINIKUM WESTFALEN Gallenblase Information für Patienten Klinikum Westfalen GmbH Hellmig-Krankenhaus Kamen Chefarzt Dr. med. Andreas H. Ludwig www.klinikum-westfalen.de Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter

Mehr

Anmeldung für die Tagesstätte

Anmeldung für die Tagesstätte Anmeldung für die Tagesstätte Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Adresse & Haus-Nr.:.. PLZ:.. Wohnort: Telefonnummer:.. Staatsangehörigkeit:.. Familienstand: Konfession:..

Mehr

Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde

Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde Klinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Uniklinik RWTH Aachen Klinikdirektor: Univ.-Prof. Dr. med. Joseph Neulen Tel.: 0241

Mehr

Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Name und Vorname

Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Name und Vorname Fragebogen zur Erstanmeldung 1 Angaben zum Kind Name Vorname m w Anschrift ggf. Einrichtung Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Krankenkasse Kinderarzt bzw. Hausarzt / Name und

Mehr

Bauchzentrum - Interdisziplinäre Viszeralmedizin

Bauchzentrum - Interdisziplinäre Viszeralmedizin Bauchzentrum - Interdisziplinäre Viszeralmedizin Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patienten, da die Anzahl der Patienten mit Baucherkrankungen mehr und mehr zunimmt, ist es umso wichtiger, in Diagnostik

Mehr

Wenn der Druck zunimmt - Bluthochdruck und Übergewicht

Wenn der Druck zunimmt - Bluthochdruck und Übergewicht Wenn der Druck zunimmt - Bluthochdruck und Übergewicht Dr. med. Arnd J. Busmann Dobbenweg 12, 28203 Bremen praxis-dobbenweg.de Themen des Vortrags Ursachen und Folgen von Übergewicht und Bluthochdruck

Mehr

OUTFIT MITGLIEDSVEREINBARUNG

OUTFIT MITGLIEDSVEREINBARUNG Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort: Geburtsdatum: Beruf: Email: Telefon: Ich erkläre mich einverstanden, dass die Daten für Zwecke der Kundenbetreuung verwendet werden können. MITGLIEDSVEREINBARUNG Hiermit

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstrasse. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:

Mehr

Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur

Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur Kontaktdaten Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur Anrede Titel Vorname Nachname Geburtsdatum Nation Sprache Adresszusatz Strasse Hausnummer Ort PLZ Land Damit Sie für unsere Ärzte auch nach Ihrem Aufenthalt

Mehr

Saarbrücker. Adipositaszentrum. Erste Hilfe bei krankhaftem Übergewicht!

Saarbrücker. Adipositaszentrum. Erste Hilfe bei krankhaftem Übergewicht! Saarbrücker Adipositaszentrum Erste Hilfe bei krankhaftem Übergewicht! Unser Team PD Dr. med. Daniel Schubert Chefarzt Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie PD Dr. med. Winfried

Mehr

Diakonische Einrichtungen Wendland gemeinnützige GmbH REHA-Dannenberg

Diakonische Einrichtungen Wendland gemeinnützige GmbH REHA-Dannenberg DiaWend-F-DiaWendRE-402rev003(0215) Diakonische Einrichtungen Wendland gemeinnützige GmbH REHA-Dannenberg Am Dömitzer Damm 6 29451 Dannenberg (Elbe) REHA-Dannenberg Am Dömitzer Damm 6 29451 Dannenberg

Mehr

Der Diabetes liegt mir am Herzen

Der Diabetes liegt mir am Herzen Der Diabetes liegt mir am Herzen Priv.Doz. Dr. med. Frank Muders Fachärztliche Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin und Kardiologie, Ärztehaus Weiden Diabetikeradern altern schneller Gefäßwandveränderungen

Mehr

Anamnesebogen für die Ernährungstherapie

Anamnesebogen für die Ernährungstherapie Anamnesebogen für die Ernährungstherapie Name:... Vorname:... Geb.:... PLZ:... Ort:... Tel:... Str.:... Beruf:... Fax:... E- Mail:... Zielsetzungen O Ernährungsumstellung O Gewichtsreduzierung O Gewichtszunahme

Mehr

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn. Schlaflabor. optimale Diagnose und Therapie

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn. Schlaflabor. optimale Diagnose und Therapie DRK Krankenhaus Neuwied Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn Schlaflabor optimale Diagnose und Therapie Tipps für einen gesunden Schlaf: Gehen Sie möglichst zur gleichen Zeit abends ins Bett

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer:

Mehr