Klaus Rupp, Leiter FB Versorgungsmanagement, Berlin, 26. Februar 2015

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Nadja Arnold
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1 Klaus Rupp, Leiter FB Versorgungsmanagement, Berlin, 26. Februar 2015

2 Indikationsqualität und Zweitmeinung I. Definition Zweitmeinung II. Zielsetzung für Zweitmeinungsverfahren III. Gesetzliche Regelung aufgrund GKV-VSG ab b SGB V n.f. ivm 73 II Nr. 13 SGB V n.f. IV. Zweitmeinungsverfahren bei der TK Praxisbeispiele der TK V. Strategische Ausrichtung der TK VI. Zusammenfassung 2 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

(Aussage BMG 2013) In keinem anderen OECD-Land werden im Schnitt so viele Hüft-und

3 Indikationsqualität und Zweitmeinung Wirbelsäulen-OPs haben sich zwischen 2005 und 2011 mehr als verdoppelt von auf (Aussage BMG 2013) In keinem anderen OECD-Land werden im Schnitt so viele Hüft-und Kniegelenke ersetzt wie in Deutschland. (OECD-Studie 2013) 3 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

persönliche Zweitmeinung Versicherter kann sich durch adäquate Informationen und Beratung eine eigene (zweite)

4 I. Definition Zweitmeinung ärztlichen Zweitmeinung zweite Begutachtung eines ärztlichen Erstbefundes (Überprüfung der Diagnose) oder zweite Begutachtung einer Behandlungsmaßnahme (Überprüfung der Indikation). persönliche Zweitmeinung Versicherter kann sich durch adäquate Informationen und Beratung eine eigene (zweite) Meinung bezüglich diagnostischer oder therapeutischer Leistungen bilden 4 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

II. Zielsetzung von Zweitmeinungsverfahren

Diagnosen oder Indikationen Verbesserung der Adhärenz

Wirtschaftlichkeit durch Vermeidung unnötiger

5 II. Zielsetzung von Zweitmeinungsverfahren Verbesserung der Versorgung durch Qualifizierung der Diagnosen oder Indikationen Verbesserung der Adhärenz für eine schnellere und bessere Heilung Steigerung der Wirtschaftlichkeit durch Vermeidung unnötiger Leistungen 5 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

6 III. GKV - VSG 2015 Unabhängige ärztliche Zweitmeinung ( 27 b SGB V) GBG legt bis spätestens fest, bei welchen Indikationen ein Anspruch auf Zweitmeinung besteht Zweitmeinung kann nur von einem Leistungserbringer eingeholt werden, der nicht den Eingriff selbst durchführt Konkretisierung des Leistungsanspruchs Zusätzliche Zweitmeinungsangebote von Krankenkassen sind weiterhin möglich Regelungen zur Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung sind zu vereinbaren Übergangslösung Kostenerstattung 6 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

7 III. Was ändert sich für die Patienten? Anspruch auf Zweitmeinung Patient wird zukünftig bei bestimmten Indikationen einen Anspruch auf Zweitmeinung haben Beratung Erstarzt muss Patient über sein Recht auf unabhängige Zweitmeinung aufklären, mindestens 10 Tage vor dem geplanten Eingriff Weitere Angebote der Krankenkassen Krankenkassen können für weitere geeignete Indikationen zusätzliche Zweitmeinungsangebote anbieten Leistungserbringer Zweitmeinung durch Vertragsärzte, Krankenhäusern und MVZ möglich 7 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

Telekonsilen, etc.) + alternative Angebote 2. Stufe: Steuerung TK-Ärztezentrum Bei planbaren Interventionen (OP, etc.

8 IV. Zweitmeinungsverfahren bei der TK 3. Stufe: Indikationsprüfung und Zweitmeinungen durch "neutrale" Spezialisten im Rahmen von Einzelverträgen (OP, Telekonsilen, etc.) + alternative Angebote 2. Stufe: Steuerung TK-Ärztezentrum Bei planbaren Interventionen (OP, etc.) wird über wirtschaftlichere Versorgungsoptionen beraten 1. Stufe: Informierter Patient nimmt auf Basis unserer Angebote wirtschaftlichere Versorgung wahr 8 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

Angehörigen den aktuellen Stand des Wissens über Anzeichen, Ursachen,

9 IV. Praxisbeispiele 1. Stufe: Informierter Patient Die Broschüre vermittelt Erkrankten und Angehörigen den aktuellen Stand des Wissens über Anzeichen, Ursachen, Erscheinungsformen und Behandlungsmöglichkeiten von Depressionen. 9 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

10 IV. Praxisbeispiele 2. Stufe: TK-Ärztezentrum TK bietet ihren Versicherten Beratung bei Fragen zu Befunden, Indikationen oder Therapien durch ein Telearztzentrum Laienverständliche Erläuterungen zu Diagnose und Therapien: Zweitmeinungstelefon : Fachärzte beraten bei Fragen z.b. zu OPs zum Einsatz künstlicher Gelenke Expertenrat zum Zahnersatz : Beratung durch Zahnärzte zu Fragen und Alternativen bei Heil- und Kostenplänen zu Zahnersatz 10 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

11 IV. Praxisbeispiele 2. Stufe: TK-Ärztezentrum 16 % 14 % Anfragen im Dezember 2014 zu... Rest = 58% 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Schulter Knie Wirbelsäule Varizen Leistenhernie Brust Zahn 11 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

12 IV. Praxisbeispiele 2. Stufe: TK-Ärztezentrum Beurteilung der Rückmeldung der Versicherten Erscheint Versichert. Zufrieden November 14 Dezember 14 Ja 99 % 99 % Nein 1 % 1 % Versicherter hatte andere Erwartung 0 % 2 % weitere Alternativen nennen können Ja 67 % 65 % Nein 33 % 35 % November Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

13 IV. Praxisbeispiele 3. Stufe: Zweitmeinung vor Wirbelsäulen-OP Zweitmeinungsverfahren vor geplanten operativen Eingriffen an der Wirbelsäule 33 Schmerzzentren bundesweit klären in interdisziplinärer Fallkonferenz (Physio-, Psycho- und Schmerztherapeut), ob Rücken-OP notwendig ist oder sinnvolle konservative Alternativen bestehen Ziel: Vermeidung unnötiger und belastender operativer Eingriffe Aufklärung über Chancen und Risiken verschiedener Therapieansätze Ergebnis wird mit Versicherten, Angehörigen und behandelndem Arzt besprochen Integrierte Versorgung 140a SGB V (Vertragsstart ) 13 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

14 IV. Praxisbeispiele 3. Stufe: Zweitmeinung vor Wirbelsäulen-OP Gründe für Umsetzung: Sicherung von langfristigen Behandlungserfolgen Erhöhung der Adhärenz der Versicherten Erhöhung der Lebensqualität durch Vermeidung unnötiger, belastender Operationen Effizienz steigern - Vermeidung unnötiger Krankenhauskosten 14 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

15 IV. Praxisbeispiele 3. Stufe: Zweitmeinung vor Wirbelsäulen-OP Ablauf der IVZ Patient mit Schmerzen Arzt Planbarer Eingriff ja Zweitmeinungsverfahren nein OP? nein Behandlungsempfehlung ambulante oder stationäre OP ja alternatives Behandlungskonzept (IVR*) Im Rahmen der Regelversorgung 15 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung, * IVR = Integrierte Versorgung bei chronifizierenden und chronischen Rückenschmerzen

16 IV. Praxisbeispiele 3. Stufe: Zweitmeinung vor Wirbelsäulen-OP Erste Ergebnisse 85% der überprüften Indikationen führten zu einer alternativen Versorgung (Betrachtungszeitraum 01/ /2014) % wurden durch die Integrierte Versorgung Rückenschmerz (IVR) behandelt Teilnehmer % 74% erhielten in Abstimmung mit dem 800 behandelnden Arzt eine alternative Behandlung im Rahmen der Regel- 600 versorgung % OP ja OP nein unbekannt 4% 16 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

V. Strategische Ausrichtung der TK Weiterentwicklung um weitere mengenanfällige planbare Eingriffe Hüft- und Knie-Endoprothetik Kardiologie Entwickeln und Umsetzen von weiteren Produkten außerhalb

17 V. Strategische Ausrichtung der TK Weiterentwicklung um weitere mengenanfällige planbare Eingriffe Hüft- und Knie-Endoprothetik Kardiologie Entwickeln und Umsetzen von weiteren Produkten außerhalb operativer Eingriffe Psychischen Indikationen vor einem stationären Aufenthalt Entwickeln und Umsetzen von Angeboten, die alternative Versorgungsmöglichkeiten auf Basis einer informierten Entscheidung aufzeigen und vermitteln Aufbau einer geeigneten Zugangssteuerung zur Zweitmeinung 17 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

18 VI. Zusammenfassung 1. Qualitätssicherung ist nicht nur ein Thema für medizinische Diagnostik und Therapie - sondern auch für die gute Indikation zur Operation. Daher brauchen wir die ärztliche Zweitmeinung. 2. Gut gemachte Zweitmeinungsangebote bieten hervorragende Möglichkeiten zur Beteiligung der Partner/innen, Familienangehörige oder anderer Unterstützer - was auch die Heilungsaussichten nachhaltig erhöht 3. Der neue Rechtsanspruch gem. 27 b VSG ist gut - wichtig ist aber die Konkretisierung des Anspruchs durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Es sollte auch weiterhin Spielraum für innovative, kassenspezifische Entwicklungen geben - die Entwicklung ist noch nicht abgeschlossen. 18 Klaus Rupp - Indikationsqualität und Zweitmeinung,

19 Klaus Rupp Leiter Fachbereich Versorgungsmanagement Tel klaus.rupp@tk.de

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