Persönliche PDF-Datei für J. Löhler, L. E. Walther, P. Schlattmann

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1 Persönliche PDF-Datei für J. Löhler, L. E. Walther, P. Schlattmann Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Der Mini-Audio-Test (MAT). Screening-Fragebogen zur Ermittlung einer relevanten Schwerhörigkeit ab dem 50. Lebensjahr DOI /s Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2013 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Originalie 815 Der Mini-Audio-Test (MAT). Screening-Fragebogen zur Ermittlung einer relevanten Schwerhörigkeit ab dem 50. Lebensjahr The Mini-Audio-Test (MAT). Screening Inventory for Hearing Loss Starting at the Age of 50 Autoren J. Löhler 1, L. E. Walther 2, P. Schlattmann 3 Institute 1 Wissenschaftliches Institut für angewandte HNO-Heilkunde (WIAHNO), Deutscher Berufsverband der HNO-Ärzte e. V., Bad Bramstedt 2 Universitäts-HNO-Klinik Mannheim und HNO-Gemeinschaftspraxis Sulzbach/Taunus 3 Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Dokumentation, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena Schlüsselwörter Mini-Audio-Test MAT Schwerhörigkeit Assessment Fragebogen Screening Key words Mini-Audio-Test MAT hearing loss assessment questionnaire screening Zusammenfassung Hintergrund: Eine langsam progrediente Schwerhörigkeit ist ein verbreitetes Symptom, das sich einer frühen Detektion oft entzieht. In dieser Studie wird ein Test zur Früherkennung vorgestellt, der diesem Problem begegnen soll. Methoden: Es wurden 1159 Probanden zwischen dem 50. und 75. Lebensjahr mit einem 12 Punkte umfassenden Katalog hinsichtlich ihres subjektiven Hörvermögens in verschiedenen Situationen befragt. Die Antworten wurden mit Punkten gewichtet bewertet und mit dem Tonaudiogramm der Probanden verglichen. Ergebnisse: Von den 12 Fragen waren 6 geeignet, um einen Hörverlust von mindestens 25 db in einer der vier Frequenzen 0, khz zu entdecken. Für Personen unter 60 Jahren konnte ein Schwellenwert von 2, für Personen ab dem 60. Lebensjahr ein Schwellenwert von 3 Punkten in dem 6 Fragen umfassenden Mini-Audio-Test (MAT) festgelegt werden. Diskussion: Der hier vorgestellte Mini-Audio- Test ist in der Lage, eine Schwerhörigkeit von mindestens 25 db in einer der 4 genannten Frequenzen mit einer Sensitivität von 78 %, 95 % Konfidenzintervall (71,8 %, 83,2 %) für die jüngere Probandengruppe und von 69 %, 95 % Konfidenzintervall (66,0%, 72,6 %) für die älteren Patienten nachzuweisen. Personen mit einem pathologischen Screening sollten einer weiteren HNO- Diagnostik zugeführt werden. eingereicht 09. Mai 2013 akzeptiert 20. August 2013 Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. Jan Löhler Wissenschaftliches Institut für angewandte HNO-Heilkunde (WIAHNO) Deutscher Berufsverband der HNO-Ärzte e. V. Maienbeeck Bad Bramstedt loehler@hno-aerzte.de Einleitung Schwerhörigkeit ist die am häufigsten vorkommende Sinnesbeeinträchtigung des Menschen. Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland ca % der Bevölkerung an einer relevanten Schwerhörigkeit leiden [1 5 ], somit sind ca. 15,5 22 Millionen Einwohner betroffen. Genauere Zahlen zur Inzidenz und Epidemiologie liegen nicht vor [ 6 ]. Von der WHO werden eine Schwerhörigkeit verursachende Erkrankungen zu den 6 Beeinträchtigungen gezählt, die die Lebensqualität eines Menschen am stärksten mindern [7, 8 ]. Akute Hörminderungen sind in der Regel für den (erwachsenen) Patienten so eindrucksvoll, dass er von sich aus umgehend einen Arzt aufsucht. Die mit zunehmendem Lebensalter gehäuft auftretende Presbyacusis ist jedoch durch einen schleichenden Beginn gekennzeichnet, deren Ursachen genetisch und umweltbedingt zu sein scheinen [9 ]. Der Betroffene hat wegen dieses langsamen Verlaufs genügend Zeit mentale Kompensationsstrategien zu entwickeln. Hörprobleme zeigen sich dann primär unter bestimmten, akustisch ungünstigen Situationen, werden oft erst negiert und dann verdrängt. Eine erfolgreiche Rehabilitation mit Hörgeräten ist später dann nur schwer möglich. Die neuen Höreindrücke werden vom Patienten als zu laut und störend empfunden. Derzeit sind nur ca. 15 % aller Menschen mit Hörgeräten versorgt, die eigentlich ein solches benötigen [9 ]. Daher ist eine möglichst frühzeitige, in der Regel beidohrige Versorgung eines Schwerhörigen mit Hörgeräten anzustreben. Voraussetzung ist, dass HNO-ärztlich zuvor relevante andere Ursachen des Symptoms Schwerhörigkeit ausgeschlossen worden sind. Eine nicht-ausgeglichene Schwerhörigkeit geht mit zusätzlichen Erkrankungsrisiken einher. So ist ein Hörverlust mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden [10 ]. Ein durchschnittlicher Hörverlust von 25 db (gemittelt über 0, khz) führt zu einem dreifach erhöhten Sturzrisiko [ 11 ]. Weiter steigt das Risiko an einer Depression zu erkranken für schwerhörige Patienten je Dezibel Hörverlust um 5 % [12 ]. Außerdem kann eine unbehandelte Schwerhörigkeit zu einem

3 816 Originalie EDV-ID: Alter: Geschlecht: m w Beantworten Sie bitte jede Frage spontan. Wenn Sie die entsprechende Situation nicht kennen, versuchen sie sich eine möglichst ähnliche vorzustellen. Bitte beantworten Sie unbedingt alle Fragen. Hörgeräteträger beantworten die Fragen bitte so, wie die Situation ohne Hörgeräte für Sie wäre. Vielen Dank! Andere sagen mir, dass ich meinen Fernseher zu laut 1 einstellen würde. Das Zwitschern von Vögeln oder das Zirpen von 2 Grillen höre ich schlecht. Eine Unterhaltung mit einer anderen Person in 3 einem fahrenden Bus verstehe ich schlecht. Eine Unterhaltung mit einer anderen Person auf 4 einer belebten Straße fällt mir schwer. Ich höre die Richtung, aus der sich ein Auto oder 5 Fahrrad nähert, nicht gut. Ein Gespräch in einem belebten Restaurant oder 6 einer Kneipe verstehe ich nicht gut. Wenn jemand flüstert, habe ich Probleme ihn zu 7 verstehen. Ich vermeide Gesellschaften, weil ich dabei schlecht 8 höre. In einem großen Saal, einer Turnhalle oder Kirche 9 habe ich Probleme zu verstehen. Meine Hörprobleme führen zu Missverständnissen 10 mit meinen Gesprächspartnern. Ich muss mich beim Zuhören in einer lauten 11 Umgebung stark konzentrieren. Andere sagen mir, dass ich Hörprobleme haben 12 würde. Anweisung an die Praxis: Bitte noch das zugehörige Audiogramm pseudonymisiert (nur EDV-Nummer, kein Name!) an den Fragebogen heften (Luftleitung bei 0, kHz) stimmt stimmt teilweise stimmt nicht Abb. 1 Fragebogen des primären Audio-Tests. Die Fragen 1 3, 7, 10 und 12 haben sich durch die Studie als geeignet herausgestellt, einen Hörverlust von mindestens 25 db in einer der vier Frequenzen 0, khz mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu detektieren. Diese 6 Fragen zusammen ergeben den Mini-Audio-Test (MAT). beschleunigten Verlauf einer Demenz-Erkrankung führen [13 ]. Schließlich wurde festgestellt, dass eine unbehandelte Schwerhörigkeit zu einem beschleunigten kognitiven Abbau führt, im modifizierten Mini-Mental-State-Test wurden bei Schwerhörigen 41 % schlechtere Werte erzielt als bei Normalhörenden [ 14 ]. Nach WHO-Kriterien ist eine beginnende Schwerhörigkeit mit einem durchschnittlichen Hörverlust über 25 db auf dem besseren Ohr definiert, gemittelt über die Frequenzen von 0, khz [8 ]. Für die Einschätzung der Behinderung durch eine Schwerhörigkeit bei Erwachsenen und speziell älteren Menschen gibt es das Hearing Handicap Inventory for the Adult/the Elderly (HHIA und HHIE) [15 17 ]. Es existieren zudem für den deutschsprachigen Raum evaluierte Fragebogeninventare zur Einschätzung einer Hörgeräteversorgungsbedürftigkeit [18 22 ]. Diese Kataloge umfassen jedoch erstens eine relativ umfangreiche Anzahl an Fragen. Zweites sind sie nicht in der Lage, auch nicht der HHIE, eine beginnende Schwerhörigkeit im Sinne der WHO-Definition zu detektieren. Nach einer Studie profitieren Menschen ab dem 50. Lebensjahr von einem Hörscreening nur dann, wenn eine weitere Versorgung der auffälligen Personen gewährleistet ist [23 ]. Dieses ist nach dem Sozialgesetzbuch V in Deutschland der Fall. Ziel der Studie Im Rahmen der Studie sollte untersucht werden, ob sich ein Fragebogen entwickeln lässt, der Patienten ab dem 50. Lebensjahr mit einer abklärungsbedürftigen Schwerhörigkeit von mindestens 25 db in einer der 4 Oktavfrequenzen zwischen 0,5 und 4 khz detektieren kann. Abgeglichen werden sollte der Fragebogen mit dem Goldstandard des Tonaudiogramms. Methoden Die Untersuchungen der freiwilligen Probanden fanden in 12 verschiedenen HNO-Praxen verschiedener Regionen Deutschlands statt (siehe Danksagung). Von Anfang August bis Ende Oktober 2012 wurden prospektiv alle Patienten, die eine der HNO-Praxen aufsuchten, zwischen 50 und 75 Jahre alt waren und nicht an einer akuten Hörstörung oder anderweitigen akuten Ohrerkrankung litten, gebeten, an der Studie teilzunehmen. Alle teilnehmenden Probanden wurden zunächst anhand eines 12 Fragen umfassenden Fragebogens zu ihrem subjektiven Hörvermögen befragt (Audio-Test, Abb. 1 ). Die Betroffenen sollten angeben, ob sie in der in der Frage

4 Originalie 817 beschriebenen Hörsituation Probleme mit dem Verstehen haben. Die 3 möglichen Antwortkategorien stimmt, stimmt teilweise, stimmt nicht wurden anschließend mit 0 bis 2 Punkten bewertet ( stimmt nicht = 0, stimmt teilweise = 1, stimmt = 2). Hörgeräte-tragende Personen sollten die Frage so beantworten, wie die in der Frage beschriebene Situation ohne Hörgerät für sie erlebt würde. Erfasst wurden zusätzlich das Lebensalter in Jahren am Tag der Untersuchung und das Geschlecht der Probanden. Verblindet wurde die Studie dadurch, dass der Proband vor dem Ausfüllen des Fragebogens nicht sein Audiogramm kannte und dem Arzt erst nach Anfertigung des Tonaudiogramms der Fragebogen zur Kenntnis gebracht wurde. Bei allen Probanden erfolgte eine HNO-ärztliche Beurteilung der Gehörgänge und des Trommelfells mittels Ohrmikroskopie sowie eine tonaudiometrische Untersuchung (Luftleitung bei 0, khz). Alle audiometrischen Messungen wurden gemäß DIN ISO und in einem schallarmen Untersuchungsraum von entsprechend erfahrenen Medizinischen Fachangestellten durchgeführt. Die verwendeten Audiometer erfüllten alle die Richtlinie 93/42/EWG und wurden der vorgeschriebenen jährlichen Eichung unterzogen. Die Fragebögen und das zugehörige Audiogramm wurden in der Praxis pseudonymisiert, zentral gesammelt und in eine Excel- Tabelle eingegeben. Das Studiendesign wurde vor Beginn der Studie von der Ethikkommission der Ärztekammer Schleswig-Holstein bewertet und genehmigt. Statistische Methoden Zur Ermittlung der relevanten Fragen wurde ein generalisiertes lineares gemischtes Modell verwendet. Die binäre abhängige Variable war das Vorhandensein eines Hörverlusts von 25 db in mindestens einer der Frequenzen von 0, khz auf mindestens einem Ohr. Als Einflussgrößen wurden alle 12 Fragen als kategoriale Einflussgröße verwendet. Zur Komplexitätsreduktion des Modells wurde eine Rückwärtselimination durchgeführt. Anhand der Ergebnisse des Modells wurde mit den geschätzten Koeffizienten ein Punktwert für jede einzelne Frage vergeben, indem die Koeffizienten durch den kleinsten beobachteten Wert geteilt und das Ergebnis dann auf ganze Zahlen gerundet wurde. Die Güte des diagnostischen Tests wurde mithilfe von Receiver Operator Characteristic-Kurven (ROC-Kurven) [24, 25 ] analysiert. Hierbei wurden die Sensitivität und 1-Spezifität für unterschiedliche Schwellenwerte grafisch dargestellt. Die Konstruktion der ROC-Kurven erfolgte mittels einer logistischen Regression. Zuvor wurde mittels Likelihood-Quotienten-Test untersucht, ob ein Modell mit zufälligen Effekten benötigt wird, das Variabilität zwischen Probanden berücksichtigt. Die Güte der Tests wurde dann anhand der Fläche unter der Kurve (Area Under Curve, AUC) mit zugehörigem 95 % Konfidenzintervall beurteilt. Der Schwellenwert des diagnostischen Tests wurde anhand des Youden-Index bestimmt [ 26 ]. Dieser berechnet sich als Sensitivität + Spezifität-1. Der statistische Vergleich zweier ROC-Kurven erfolgte mit dem Mann-Whitney-Test. Die Validierung des entwickelten Tests erfolgte mit der leave-one-out - Kreuzvalidierung. Diese Auswertungen erfolgten zunächst für alle Fragen des Tests gewichtet mit den Ergebnissen des Regressionsmodells. Dann erfolgte die Auswertung mit einem reduzierten Satz von 6 Fragen. Die Berechnungen wurden mit SAS Tab. 1 Deskriptive Statistik der Probanden. Altersklasse Anzahl Mittelwert Median Standardabweichung ,0 55,0 3,0 m ,0 54,0 4,0 w ,0 55,0 3, ,0 65,0 2,0 m ,0 68,0 1,0 w ,5 62,5 0, ,5 73,5 0,5 m ,5 73,5 0,5 w ,0 72,0 2 Gesamt ,0 66,0 8,0 m ,0 66,0 8,0 w ,8 66,0 8,0 m = männlich, w = weiblich 9.3 mit den Prozeduren Proc Glimmix und Proc Logistic durchgeführt. Ergebnisse Deskriptive Statistik Insgesamt wurden Probanden (557 Männer, 602 Frauen) im Alter von 50 und 75 Jahren untersucht. Die Verteilung auf Altersklassen und Geschlechter sowie die statistischen Grunddaten zeigt Tab. 1. Insgesamt haben 234 (16,8 % von 1 393) der in Frage kommenden Probanden eine Teilnahme an der Studie verweigert. Bei 29 (2,5 % von 1 159) Probanden waren die audiometrischen Angaben unvollständig, sodass diese Datensätze nicht in alle Auswertungen einbezogen werden konnten. Audiometrisch normalhörend waren nach der oben genannten Definition 146 Probanden (12,6 %), audiometrisch schwerhörig Probanden (87,4 %). 311 Probanden waren jünger als 60 Jahre und 848 Probanden waren mindestens 60 Jahre alt. Von den unter 60-jährigen waren 221 (71,1 %) schwerhörig und von den über 60-jährigen waren 792 (93,4 %) schwerhörig. Das Flussdiagramm in Abb. 2 gibt Aufschluss über die einzelnen Probandengruppen. Ermittlung der geeigneten Fragen Durch Analyse der Fragen mittels des generalisierten gemischten Modells ergaben sich die in Tab. 2 aufgeführten Ergebnisse. Zu erkennen ist, dass die Fragen 1 3, 7, 10 und 12 über alle Altersklassen geeignet waren, eine klinisch relevante Schwerhörigkeit im Sinne der Fragestellung auf einem Signifikanzniveau von 5 % zu detektieren. Die Ergebnisse in Tab. 2 bieten also die Möglichkeit einen gewichteten Indexscore zu erstellen. Bei diesen 6 Fragen wurde den 3 möglichen Antwortkategorien stimmt, stimmt teilweise und stimmt nicht ein Punktgewicht von 0, 1 und 2 zugeordnet, sodass mit dem Fragebogen bei 12 Fragen eine maximale Punktzahl von 24 erreicht werden konnte. Für die 6 genannten Fragen konnten dementsprechend maximal 12 Punkte erreicht werden. Tab. 3 zeigt die Verteilung der entsprechenden Punktergebnisse für die Fragen 1 3, 7, 10 und 12 und die Zuordnung zu der Kategorie audiometrisch normalhörend und audiometrisch schwerhörig. Die Auswahl dieser 6 Fragen aus dem ursprünglichen Pool wird von den Autoren als Mini-Audio-Test (MAT) bezeichnet. Zu erkennen ist, dass nur einzelne Probanden mit definitorisch normalem Gehör eine höhere Punktzahl als 4 erreichten. Dagegen gaben immerhin 105 schwerhörige Probanden (10,7 %)

5 818 Originalie mögliche Probanden n=1393 Abb. 2 Verteilung der Probanden auf die einzelnen Gruppen (diagnostische Genauigkeit). Teilnahme abgelehnt n=234 Lebensalter<60 Jahre n=311 (26,8%) teilnehmende Probanden n=1159 (100%) Lebensalter 60 Jahre n=848 (73,2%) audiometrisch normalhörend n=90 (7,8%) audiometrisch schwerhörig n=221 (19,1%) audiometrisch normalhörend n=56 (4,8%) audiometrisch schwerhörig n=792 (68,3%) subjektiv normalhörend n=41 (3,5%) subjektiv normalhörend n=23 (2,0%) subjektiv normalhörend n=23 (2,0%) subjektiv normalhörend n=110 (9,5%) subjektiv schwerhörig n=49 (4,2%) subjektiv schwerhörig n=198 (17,1%) subjektiv schwerhörig n=33 (2,8%) subjektiv schwerhörig n=682 (58,8%) Frage Schätzer SE t-wert p-wert 95 % Konfidenzintervall Punkte 1 0,164 0,081 2,028 0,043 0,01 0, ,434 0,087 4,983 0,000 0,26 0, ,335 0,105 3,189 0,001 0,13 0, ,123 0,106 1,157 0,247 0,33 0, ,142 0,091 1,566 0,117 0,04 0, ,201 0,108 1,871 0,061 0,41 0, ,497 0,091 5,470 0,000 0,32 0, ,187 0,108 1,739 0,082 0,02 0, ,148 0,100 1,480 0,139 0,05 0, ,261 0,103 2,543 0,011 0,06 0, ,069 0,097 0,710 0,478 0,26 0, ,217 0,086 2,508 0,012 0,05 0,39 4 Hervorgehoben sind die 6 Fragen, die auf dem 5 % Niveau ein statistisch signifikantes Ergebnis aufweisen (SE = Standardfehler) Die Spalte Punkte gibt an, welche mit Stimmt manchmal beantwortete Frage wie viele Punkte bekäme, wenn man einen Index konstruierte. Eine mit stimmt beantwortete Frage würde doppelt so viele Punkte erhalten Tab. 2 Ergebnisse des generalisierten gemischten Modells (n = 1 130) keine Hörprobleme an, obwohl diese nach Definition der Studie objektiv bestanden. Der Vergleich der zugehörigen ROC-Kurven ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied zu den Ergebnissen der ausgewählten 6 Fragen (1 3, 7, 10, 12). Für die gewichtete Summe aller Fragen ergab sich eine AUC von 0,81, 95 % Konfidenzintervall (0,78, 0,85) und für die 6 Fragen betrug die AUC ebenfalls 0,81, 95 % Konfidenzintervall (0,77, 0,84), p = 0,11. Untersuchung nach Altersklassen und Schwellenwertbestimmung Es erschien den Autoren sinnvoll, eine Altersgrenze bei 60 Lebensjahren zu ziehen. Die Personengruppe unter dem 60. Lebensjahr ist größtenteils noch berufstätig, ab dem 60. Lebensjahr ist mit einem zunehmenden Anteil von Rentnern zu rechnen. Der Test soll ausdrücklich auch dazu dienen, die Höhe der Folgekosten durch eine nicht-ausgeglichene Schwerhörigkeit der berufstätigen Bevölkerung zu reduzieren. Nachdem diese dezidierte Altersgrenze gezogen wurde, musste ermittelt werden, welche Punktzahl als pathologischer Schwellenwert für den Test über 6 Fragen pro Altersklasse gelten konnte. Es gab keine statistisch signifikante Heterogenität zwischen den Probanden, sodass die ROC-Kurven ( Abb. 3a, b ) mit einem logistischen Regressionsmodell erstellt werden konnten. Zu erkennen ist, dass ein Schwellenwert im Mini-Audio-Test nach dem Youden-Index für unter 60-jährige Probanden von 2 Punkten mit einer Sensitivität von 77,9 %, 95 % Konfidenzintervall (71,8 %, 83,2 %) und einer Spezifität von 66,7 %, 95 % Konfidenzintervall (55,9 %, 76,3 %) einhergeht. Für die Gruppe der Probanden ab dem 60. Lebensjahr ergibt ein Schwellenwert für eine relevante Schwerhörigkeit von 3 Punkten im Mini-Audio-Test eine Sensitivität von 69,4 %, 95 % Konfidenzintervall (66,0 %, 72,6 %) und eine Spezifität von 85,5 %, 95 % Konfidenzintervall (73,3 %, 93,5 %). Tab. 4 zeigt die Verteilung der resultierenden richtig-positiven, falsch-positiven, richtig-negativen und falsch-negativen Testergebnisse unter Anwendung der genannten Schwellenwerte.

6 Originalie 819 Summe audiometrisch normalhörend audiometrisch schwerhörig Gesamt absolut % absolut % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,11 70 Gesamt , , Anzahl der Fragebogenpunktwerte absolut und in Prozent sowie die Verteilung auf die Probanden ( stimmt nicht = 0 Punkte, stimmt teilweise = 1 Punkt, stimmt = 2 Punkte) Tab. 3 Punktewerte und Hörvermögen bei den selektierten Fragen 1 3, 7, 10, 12 ROC-Kurven für Vergleiche ROC-Kurven für Vergleiche 1,00 1,00 0,75 0,75 Sensitivität 0,50 Sensitivität 0,50 0,25 0,25 0,00 0,00 0,00 0,25 0,50 1 Spezifität ROC-Kurve (Fläche) 0,75 1,00 Modell (0,7812) ROC1 (0,7305) 0,00 0,25 0,50 1 Spezifität ROC-Kurve (Fläche) 0,75 1,00 Modell (0,8330) ROC1 (0,7836) Abb. 3 a Lebensalter < 60 Jahre b Lebensalter 60 Jahre. ROC-Kurven für 6 Fragen (1 3, 7, 10, 12 = Modell ) und Effekt, wenn ein Proband weggelassen würde (Kreuzvalidierung = ROC1 ). Kreuzvalidierung Um zu prüfen, welchen Einfluss eine Veränderung der Stichprobe auf die Ergebnisse hätte, wurde eine leave-one-out -Kreuzvalidierung durchgeführt. Hier wurde an n-1 Beobachtungen das Modell entwickelt und an der weggelassenen Beobachtung das Modell überprüft. Dies wurde für alle n Beobachtungen wiederholt und der Mittelwert der Prüfgröße, hier die AUC-Kurve, berichtet. Die kreuzvalidierte und die rohe AUC können mit dem Mann- Whitney-Test verglichen werden. Die Gegenüberstellung der kreuzvalidierten und rohen AUC-Werte für beide Altersklassen finden sich in Abb. 3a, b. Erwartungsgemäß findet sich in beiden Altersgruppen eine statistisch signifikant (p < 0,001) niedrigere AUC unter Kreuzvalidierung. Bei den unter 60-jährigen ergibt sich eine AUC von 0,78, 95 % Konfidenzintervall (0,73, 0,84). Die kreuzvalidierte AUC beträgt 0,73, 95 % Konfidenzintervall (0,67, 0,79). Bei den über 60-jährigen beträgt de AUC 0,83 mit 95 % Konfidenzintervall (0,8, 0,87). Die kreuzvalidierte AUC beträgt hier 0,78 mit 95 % Konfidenzintervall (0,75, 0,82). Diskussion Auswahl der Fragen Die Fragen des Pools lehnten sich bewusst an teilweise ähnliche Fragen aus bereits vorhandenen Inventaren (z. B. HHIE, APHAB) an. Beginnende Hörprobleme treten immer in bestimmten, typischen und daher gleichen Hörsituationen auf. Eine komplette

7 820 Originalie Lebensalter < 60 Jahre Lebensalter 60 Jahre Hörvermögen audiometrisch audiometrisch subjektiv normal hörend subjektiv schwerhörig normal hörend schwerhörig normal hörend schwerhörig 41 64,1 % 45,6 % 49 19,8 % 54,4 % 23 35,9 % 10,4 % ,1 % 89,6 % ,3 % 41,1 % 33 4,6 % 58,9 % ,7 % 13,9 % ,4 % 86,1 % Gesamt Zahlen absolut, in Prozent der Reihe und Prozent der Spalte, n = Tab. 4 Verteilung des subjektiven und objektiven Hörvermögens auf die Probanden nach Alter. Neuerfindung aller in dem Mini-Audio-Test beschriebenen Situationen wäre somit praxisfern und nicht realisierbar gewesen. Ziel der Studie war, ein Frageninventar zu entwickeln, mit dem sich eine relevante Schwerhörigkeit im Sinne der WHO-Definition erkennen ließ. Für den in dieser Untersuchung hierzu festgelegten Schwellenwert von einem Hörverlust von mindestens 25 db in einer der 4 Frequenzen 0, khz sind die bestehende Frageninventare nicht evaluiert. Zudem sind sie für einen Screening-Einsatz in der Praxis zu umfangreich. Mit den hier ausgewählten 6 Fragen (1 3, 7, 10, 12) stellen die Autoren den Mini-Audio-Test vor, der eine weiter abklärungsbedürftige Schwerhörigkeit bei einem Patienten zügig detektieren kann. Morbidität der Probanden und Altersverteilung Die Probanden rekrutierten sich aus dem allgemeinen Patientenpool von 12 verschiedenen HNO-Praxen. Ausgeschlossen wurden Probanden mit akuten Hörproblemen oder akuten Erkrankungen der Ohren. Ein großer Teil der Probanden wies audiometrisch einen pathologischen Hörverlust im Sinne der Fragestellung auf, auch wenn sich nicht alle ihres spezifischen Hörproblems bewusst waren (Prävalenz 87,4 %). Dieses ist auf die erhöhte Rate an per se schwerhörigen Patienten in HNO-Praxen zurückzuführen. Ein Teil der Probanden war bereits Hörgeräteträger. Ihre genaue Anzahl wurde im Rahmen dieser Studie nicht erfasst. Diese Gruppe sollte die in dem Katalog gestellten Fragen so beantworten, wie sich die Situation für sie ohne Hörgeräte darstellen würde. Denkbar ist, dass eine Rehabilitation der Schwerhörigkeit mittels Hörgeräten es den Trägern ohne ihre Hilfsmittel schwerer macht, sich in den beschriebenen Situationen zurechtzufinden, weil sie ihre Kompensationsstrategien zum Ausgleich der Schwerhörigkeit bereits wieder verlernt hatten. Es war jedoch das ausdrückliche Ziel der Studie, mit dem zu entwickelnden Test eine relevante Schwerhörigkeit zu detektieren. Kompensationsmechanismen verschleiern die Problematik des jeweiligen Patienten eher, sodass er sich in der scheinbaren Gewissheit wiegt, noch gut hören zu können. Gerade das soll mit der künftigen Anwendung des Fragebogens verhindert werden. Insofern kann der Anteil an Hörgeräteträgern in der Probandengruppe also nur positiv auf eine Schwellenwertbestimmung einwirken. Prävalenz In beiden Teilkohorten gibt es eine relativ hohe Prävalenz des Merkmals audiometrisch schwerhörig (zusammen 87,4 %), der deutlich über der in der Literatur genannten Rate an Schwerhörigen in der Bevölkerung von % liegt [1 5 ]. Dieses ist zum einen vermutlich dem Umstand geschuldet, dass sich die Probanden aus HNO-Praxen rekrutierten. Zudem ist die Definition des Kriteriums Schwerhörigkeit im Rahmen dieser Studie abweichend von den Untersuchungen zur Prävalenz der Schwerhörigkeit in der Bevölkerung [1 3 ]. Die dort festgelegten Grenz-Hörschwellen lagen deutlich über der für diese Studie verbindlichen mindestens 25 db Hörverlust in einer der 4 Frequenzen von 0, khz. Ziel dieser Studie war es, einen einfachen Test für eine beginnende, weiter abklärungsbedürftige Schwerhörigkeit zu entwickeln, der sich an den Vorgaben der WHO-Definition orientieren sollte. Diese gehen ebenfalls von einem deutlich niedrigeren Hörverlust aus, der bereits eine klinische Bedeutung hat, als die genannten epidemiologischen Untersuchungen. Schließlich wurden in dieser Studie nur Personen ab dem 50. Lebensjahr untersucht, wogegen die genannten Untersuchungen die Rate an Schwerhörigen ab dem 14. Lebensjahr bzw. in der erwachsenen Bevölkerung untersuchten. Da die Inzidenz von Schwerhörigkeit verursachenden Erkrankungen mit steigendem Lebensalter zunimmt [ 9 ], ist allein durch die Beschränkung unserer Probanden auf die Altersgruppe zwischen 50 und 75 Lebensjahren mit einer erhöhten Prävalenz an Schwerhörigkeit in unserer Kohorte zu rechnen. Unterschied in den Altersgruppen Au ffällig ist, dass sich ein unterschiedlicher Schwellenwert für die Altersgruppe der unter 60-jährigen und ab dem 60. Lebensjahr ergibt. Möglicherweise verfügt die jüngeren Gruppe über ein größeres Potenzial an kompensatorischen Fähigkeiten als die ältere, sodass sich Probanden der jüngeren Gruppe später als die der älteren bewusst werden, dass sie in bestimmten Situa tionen ein Hörproblem haben. Wenn sich ein jüngerer Proband jedoch seiner Schwierigkeiten so bewusst ist, dass sie auch im Mini- Audio-Test ihren Niederschlag findet, so reichen im Umkehrschluss weniger Punkte aus, um ein auffälliges Testergebnis zu erhalten als bei einem älteren Probanden. Gleiches gilt für den schlechteren prädiktiven Wert des Tests für die jüngere Probandengruppe. Diagnostische Genauigkeit des Testes In Tab. 4 finden sich die Aufstellungen zur Spezifität und Sensitivität des Testes für die beiden Altersgruppen bei Anwendung der genannten Schwellenwerte und die davon abgeleiteten Größen. In der untersuchten Kohorte gibt es, wie bereits diskutiert, eine hohe Prävalenz schwerhöriger Probanden, insbesondere auch an Probanden, die sich ihrer Schwerhörigkeit bewusst waren, weil sie bereits Hörgeräte besaßen. Das kann dazu führen, dass die Rate an richtig-positiven Probanden in dieser Studie höher liegt, als wenn sich die Probanden aus der allgemeinen Bevölkerung rekrutieren würden. Diese Frage sollte sich im Rahmen einer Re-Evaluation des Mini-Audio-Testes in Zusammenarbeit mit

8 Originalie 821 allgemeinmedizinischen Praxen weiter aufklären lassen. Schwierigkeiten bei der Anwendung des Tests an der Allgemeinbevölkerung erwarten wir nicht. Der auf 6 Fragen basierende Mini-Audio-Test hat mit einer AUC von 0,81, 95 % Konfidenzintervall (0,77, 0,84), eine akzeptable diagnostische Genauigkeit. Wenn nach Alter unter und ab dem 60. Lebensjahr stratifiziert wird, ergibt sich eine ebenfalls akzeptable AUC von 0,83 bzw. 0,78 ( Abb. 3a, b ). Die unterschiedlichen Werte ergeben sich aus dem angewandten Optimierungsverfahren des Tests mittels der ROC-Kurven und der Schwellenwertbestimmung mit dem Youden-Index anhand einer optimalen Kombination von Sensitivität und Spezifität. Sie sind also Resultat der angewandten statistischen Verfahren, die zu einem bestimmten Ergebnis führen. Es lässt sich festhalten, dass die Sensitivität des Testes für die jüngere Teilgruppe höher ist, was dem Ziel des Tests entgegenkommt. Der Schwellenwert von 3 liefert bei der älteren Kohorte eine akzeptable Spezifität. Denkbar ist, wie bereits oben diskutiert, dass hierfür bessere zentrale Kompensationsmechanismen der jüngeren Gruppe verantwortlich sind. Die im Vergleich deutlich höhere Rate an falsch-negativen Testergebnissen von ca. 9 % in der älteren Altersgruppe im Vergleich zur jüngeren mit ca. 2 % lässt noch eine weitere Erklärung für die Unterschiede in den beiden Altersgruppen denkbar erscheinen, die sich mit klinischer Alltagserfahrung deckt. Ein gewisser Anteil schwerhöriger Probanden negiert bzw. verdrängt ihr Hörproblem relativ erfolgreich, und zwar anscheinend desto häufiger, je älter der Betroffene ist. Diese Gruppe würde möglicherweise auch im Rahmen einer Re-Evaluierung auch zu einem geringeren Anteil an einer HNO-ärztlichen Kontrolluntersuchung teilnehmen, oder nach einer solchen eine Versorgungsnotwendigkeit mit Hörgeräten nicht akzeptieren. Kreuzvalidierung Üblicherweise sind Testergebnisse in der Population, in der sie entwickelt werden, zu optimistisch. Daher wurde eine leave-oneout - Kreuzvalidierung verwendet. Die Kreuzvalidierung ergab eine geringere, aber unseres Erachtens akzeptable Genauigkeit. Mögliche weitere Fehlerquellen Der Goldstandard, an dem der Mini-Audio-Test entwickelt wurde, war das zugehörige Tonaudiogramm des Probanden, gemessen in der Luftleitung bei den Frequenzen 0, khz. Routinemäßig wird zusätzlich tonaudiometrisch bei der Frequenz von 3 khz gemessen, die eine Quinte über 2 khz liegt. Diese Frequenz wurde für die Erstellung des Mini-Audio-Testes nicht verwendet. Vorstellbar wäre, dass ein Proband eine isolierte relevante Hörminderung von mindestens 25 db in dieser Frequenz haben könnte, der jedoch im Sinne der Fragestellung bei einem geringeren Hörverlust in allen anderen Frequenzen als normalhörend klassifiziert worden wäre. Der Anteil solcher Patienten ist jedoch nach klinischer Erfahrung ausgesprochen gering. Typischerweise kommt es mit zunehmendem Alter zu einem sogenannten Schrägabfall im Tonaudiogramm, d. h. dass der Hörverlust mit ansteigender Frequenz immer größer wird [ 9 ]. Zumindest bei 4 khz hätten dann diese Probanden das Testkriterium eines pathologischen Hörverlustes erfüllt. Tonaudiometrische Untersuchungen sind subjektive Messungen. Das Abstufungsintervall beträgt 5 db pro gemessener Frequenz. Durch verschiedenste Störeinflüsse (Hintergrundgeräusche, Vigilanz usw.) kommt es zu einer natürlichen Schwankungsbreite beim Antwortverhalten ein und desselben Probanden von ca. 5 db bei mehreren Messungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Tonaudiometrisch wird daher so vorgegangen, dass jede Frequenz mehrfach überprüft wird und die Audiometristin dann den Mittelwert der Messungen als wahrscheinlichsten Wert der Hörschwelle der gemessenen Frequenz erfasst. Hierzu ist eine gewisse Erfahrung und Routine seitens der messenden Person erforderlich, was durch die Studienbedingungen gewährleistet worden ist. Gleichwohl bleibt eine Restunsicherheit bei den Ergebnissen der Tonaudiometrie. Aufgabe eines Screenings ist die möglichst vollständige Erfassung aller Betroffenen. Durch die relativ niedrige Test-Schwelle von 25 db haben die Autoren versucht, diesem Umstand nicht zuletzt in Hinblick auf die WHO-Definition einer beginnenden Schwerhörigkeit gerecht zu werden. Nicht erfasst wurde im Rahmen der Studie die Anzahl der nichtmuttersprachlich Deutsch-sprechenden Probanden. Hierdurch ist denkbar, dass einzelne, nicht Deutsch-muttersprachliche Probanden unter den in den Fragen des Testes beschriebenen Situationen etwas anderes verstanden, als genuin deutsch sprechende Probanden. Mit allen Probanden war im Praxisalltag jedoch eine problemlose Kommunikation auf Deutsch möglich. Die Schwierigkeit, dass eine beschriebene Situation von verschiedenen Personen nuanciert anders aufgefasst werden kann, gilt aber auch für Muttersprachler und ist vom regionalen, soziokulturellen und ökonomischen Hintergrund des Probanden abhängig. Dieses wird seit Langem selbst für einsilbige Sprachhörtests postuliert [27 ]. Dieses Problem ist damit sui generis unlösbar. Das Risiko eines Testinterpretationsbias bestand nicht. Es gab keine nicht-interpretierbaren oder unvollständigen Testergebnisse. Kernaussagen Mit dem Mini-Audio-Test steht ein validiertes Screening- Instrument zur Verfügung, durch den sich eine abklärungsbedürftige Schwerhörigkeit bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr einfach und schnell detektieren lässt. Für Personen zwischen dem 50. und 59. Lebensjahr liegt der Schwellenwert einer abklärungsbedürftigen Schwerhörigkeit bei 2, für Personen ab dem 60. Lebensjahr bei 3 Punkten. Die Sensitivität des Mini-Audio-Tests liegt für die jüngere Gruppe bei 78 %, für die ältere bei 69 %. Alle Personen mit einem pathologischen Screening-Wert im Mini-Audio-Test sollten einer HNO-ärztlichen Diagnostik zugeführt werden. Für die weitere Bewertung des Testes wäre eine Re-Evaluation unter Einbeziehung allgemeinmedizinscher Praxen sinnvoll. Danksagung Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen sowie deren Mitarbeiterinnen aus den teilnehmenden Praxen für ihr großes Engagement, mit dem sie zum Gelingen dieser Studie beigetragen haben. Ein besonderer Dank gilt Frau B. Akcicek vom WIAHNO für die Erstellung der Datenbank und Koordination der Studie. T. Kur zeya 1, M. Pilnik 1, K. Saager-Post 1, L. Verges 2, E. Lundershausen 3, D. Lundershausen 3, D. Heinrich 4, C. Reeh 4, O. Reinecke 4, J. Wichmann 5, A. von Schütz 6, S. Krug 7, D. Hartwig-Bade 8, J. Kleeberg 9, B. Junge-Hülsing 10, R. Fintelmann 10, S. von Bredow 10, K. P. Tillmann 11, M. Th. Sanchis-Sario 11, A. Walther 12

9 822 Originalie 1 HNO-Praxis Bad Bramstedt 2HNO-Praxis Chemnitz 3HNO-Praxis Erfurt 4 HNO-Gemeinschaftspraxis Hamburg 5HNO-Praxis Krefeld 6HNO-Praxis Grimmen 7HNO-Praxis Leipzig 8HNO-Praxis Lübeck 9HNO-Praxis Rendsburg 10 HNO-Gemeinschaftspraxis Starnberg 11HNO-Gemeinschaftspraxis Witten 12 HNO-Gemeinschaftspraxis Sulzbach/Taunus Abstract The Mini-Audio-Test (MAT). Screening Inventory for Hearing Loss Starting at the Age of 50 Background: Progredient hearing loss is a common symptom, which is hard to detect early. This study presents an assessment to face this problem. Methods: 1159 subjects between the age of 50 and 75 have been investigated by a 12 question profile about their hearing in different situations. The answers have been rated by weighted points and compared with the pure-tone audiogram of the subjects. Results: 6 of the 12 questions were suitable to detect a hearing loss of 25 db in one of the 4 frequencies 0, khz. For subjects under age of 60 a cutoff value of 3, for subjects aged 60 years or older a cutoff value of 2 points could be set for the 6 questions including Mini-Audio-Test (MAT). Discussion: The Mini-Audio-Test is able to detect a hearing loss of 25 db at least in one of the 4 frequencies by a sensitivity of 78 %, 95 % confidence interval (71,8%, 83,2 %), for the younger group of subjects and by 69 %, 95 % confidence interval (66,0%, 72,6 %), for the older one. Subjects with a pathological score should be examined by an ENT-physician. Literatur 1 von Stackelberg H. Hörtest Bonn : Deutsches Grünes Kreuz, Stange G. Hörtest. Wie gut hören die Bürger der (alten) BRD und West- Berlins? TWKopfHals 1992 ; 2 : Sohn W, Jörgenshaus W. Schwerhörigkeit in Deutschland. Z Allg Med 2001 ; 77 : Streppel M, Walger M, von Wedel H, Gaber E. Hörstörungen und Tinnitus. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Heft 29. Robert-Koch- Institut und Statistisches Bundesamt, Berlin : Robert-Koch-Institut, Hrsg. 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