Das Psych-Entgeltsystem aus Sicht der GKV. Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband

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1 Das Psych-Entgeltsystem aus Sicht der GKV Nationales DRG-Forum Berlin GKV-Spitzenverband GKV-Spitzenverband

2 Gang der Handlung 1 Grundlagenvereinbarung von DKG, PKV und GKV 2 Weiterentwicklung des OPS 3 Daten zur psychiatrischen Versorgung 4 Tage, Fälle oder Patienten 5 Fahrplan GKV-Spitzenverband 2

3 Psych-Grundlagenvereinbarung Gesetzesvorgabe: Selbstverwaltungspartner vereinbaren Grundstrukturen bis Ende 2009 Zahlreiche Diskussionsrunden. Keine Einigung in der Jahresmitte über Initialmaßnahmen Einigung im Spitzengespräch am Quelle: GKV-Spitzenverband 3

4 Januar 2010 GKV-Spitzenverband 4

5 Eckpunkte der Psych-Entgelt- Vereinbarung vom Erwähnung der Psych-PV-Umsetzung unter Wahrung der Rechtspositionen InEK-Beauftragung analog zum DRG-System Datenübermittlung Psych-PV via 301 Zeitplan gemäß gesetzlicher Vorgabe Gemeinsame Initiative gegenüber BMG zwecks OPS-Revision zum GKV-Spitzenverband 5

6 OPS-Kodierung bis sanktionsfrei 1 Abs. 6: Die Vertragspartner treten kurzfristig an das Bundesministerium für Gesundheit heran, um eine unterjährige Revision der OPS-Kodes für den Geltungsbereich nach 17 d KHG des amtlichen OPS Version 2010 mit einer Reduktion des Dokumentations- und Administrationsaufwandes zum 1. Juli 2010 zu erreichen. Aus diesem Grunde wird im 1. Halbjahr 2010 auf Sanktionen bei fehlender oder fehlerhafter Übermittlung der OPS 9-60 bis 9-69 sowie und verzichtet. Die Rechnung darf nicht aus diesem Grund abgewiesen werden. Achtung! - Der OPS ist nicht ausgesetzt. - Die Sanktionsfreiheit bezieht sich nicht auf Psych-PV-Ziffern. - Die Nichtkodierung ist rechtswidrig, aber straffrei. - Allen Häusern kann man die Kodierung nur empfehlen, insbesondere den Kalkulationshäuern. GKV-Spitzenverband 6

7 3 Psych-PV-Einstufung Kodierung und Übermittlung via 301-DTA ab Abs. 2: Die Vertragspartner beabsichtigen zum Zwecke der Systementwicklung eine ergänzende gemeinsame Empfehlung für die Psych-PV-Eingruppierung bis Ende 2009 bereitzustellen. Ausschließliche Verwendung für das neue Vergütungssystem, also - nicht für Verhandlung der Krankenhausbudgets - nicht für Einzelfallprüfung GKV-Spitzenverband 7

8 Regionale Variabilität der Intensivbehandlung Bedarfsillustration für Psych-PV- Einstufungskriterien Erwachsene in A2/S2/G2 Fritze, 2009 Daten einer Kooperationsgemeinschaft von im Jahr und Einrichtungen GKV-Spitzenverband 8

9 Empfehlungen zur Psych-PV Gemeinsame Empfehlung zur Eingruppierung in die Behandlungsgruppen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) für die Entwicklung eines pauschalierenden Entgeltsystems gemäß 17 d KHG vom Quelle: GKV-Spitzenverband 9

10 4 Kodierrichtlinien... Die erste Ausfertigung dieser Richtlinien wird zur Anwendung und Schulung ab veröffentlicht. Stress in der Selbstverwaltung Deutsche Kodierrichtlinie Psychiatrie/Psychosomatik 2010 im Januar 2010 veröffentlicht Quelle: GKV-Spitzenverband 10

11 5 Kalkulation Im Grundsatz wie bei der DRG-Kalkulation incl. Finanzierung Pretest im 1. Halbjahr 2010 Probekalkulation auf Basis des 2. Halbjahres 2010 Erstkalkulation auf Basis von 2011 Kalkulationshandbuch im 2. Halbjahr b/17 d-mischeinrichtungen sollen beide Bereiche kalkulieren (Ausnahmeregelung, falls Betten ganz überwiegend im 17 d-bereich) GKV-Spitzenverband 11

12 7 Teilstationäre Leistungen Im somatischen Bereich ist keine Abbildung gelungen, aber in der Psychiatrie sind alle hoffnungsfroh. Nach übereinstimmender Einschätzung der Vertragspartner stellen die teilstationären Leistungen einen wichtigen Bestandteil in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung dar. Sie sind daher von Beginn an bei der Entwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems zu berücksichtigen. GKV-Spitzenverband 12

13 8 PIAs Konsens: PIAs erst später einbeziehen Gegen eine schnelle PIA-Einbeziehung spricht: - Der Fallbegriff ist anders (Quartal). - Bei der PIA-Abgrenzung gibt es die KBV als weiteren Verhandlungspartner. Für die Vergütung gibt es keine klare bundespolitische Gesetzesvorgabe. - Ambulante Leistungen haben bei DRGs auch nicht funktioniert. - Eine bundesweit einheitliche Dokumentation soll zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden. GKV-Spitzenverband 13

14 9 Begleitforschung Diesmal rechtzeitig. GKV-Spitzenverband 14

15 Gang der Handlung 1 Grundlagenvereinbarung von DKG, PKV und GKV 2 Weiterentwicklung des OPS 3 Daten zur psychiatrischen Versorgung 4 Tage, Fälle oder Patienten 5 Fahrplan GKV-Spitzenverband 15

16 OPS 2010 Konsens: Eine OPS-Erweiterung ist zur Abbildung der psychiatrischen Versorgung notwendig. Tendenz zum zweistufigen Vorgehen: erste Erweiterung für 2010, zweite Erweiterung für 2011 Seit Frühjahr 2009 Diskussion in diversen Konstellationen (BMG, DIMDI, InEK, DKG, GKV, Fachgesellschaften, ) Finale Entscheidung und Bekanntmachung durch DIMDI GKV-Spitzenverband 16

17 Abbildung psychiatrischer, psychosomatischer und psychotherapeutischer Leistungen im OPS-Katalog 2010 Einrichtungen im Geltungsbereich des 17 b KHG wie bisher, z.b. psychosoziale, psychosomatische, neuropsychologischer und psychotherapeutische Therapien Einrichtungen im Geltungsbereich des 17 d KHG Neu ab 2010, ausschließlich für 17 d Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psych-PV liegen Neu ab 2010, unabhängig von der Stichtagserhebung zur Personalbemessung: Übermittlung der Einstufung bei Aufnahme und bei jeden Wechsel als OPS : GKV-Spitzenverband 17

18 Psych-PV-Gruppen im OPS 2010 Allgemeine Psychiatrie Gerontopsychiatrie Abhängigkeitskranke Regelbehandlung A S G1 Intensivbehandlung A S G2 Rehabilitation A S G3 Langdauer Behandl A S G4 Psychotherapie A S G5 Tagesklinik Behandl A S G6 GKV-Spitzenverband 18

19 Psych-OPS 2010 (Ausschnitt 1) 9-60 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Exkl.: Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-61) Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-62) Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-63) Hinw.: Ein erhöhter Behandlungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-640), eine kriseninterventionelle Behandlung (9-641) und eine aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen beim Erwachsenen (1-903) sind gesondert zu kodieren Ein Kode aus diesem Bereich ist in der Regel einmal pro Woche anzugeben. Als erste Woche gilt die Zeitspanne vom Tag der Aufnahme bis zum Ablauf der ersten 7 Tage, usw. Erfolgt eine Versorgung an weniger als 7 Tagen (z.b. aufgrund einer Entlassung oder eines Wechsels zwischen Regelbehandlung, Intensivbehandlung oder psychotherapeutischer Komplexbehandlung) werden auch dann die Leistungen der jeweiligen Berufsgruppen berechnet und entsprechend der Anzahl der erreichten Therapieeinheiten kodiert Sofern Therapieverfahren an Wochenenden, Feiertagen, Aufnahme- oder Entlassungstagen erbracht werden, sind diese ebenfalls zu berücksichtigen Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer ¼ Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 9 Patienten begrenzt TherapiedauerEinzeltherapieGruppentherapieMindestens 25 min1 Therapieeinheit¼ TherapieeinheitMindestens 50 min2 Therapieeinheiten½ TherapieeinheitMindestens 75 min3 Therapieeinheiten¾ Therapieeinheitu.s.w. Leistungen, die durch Mitarbeiter in Ausbildung erbracht werden (Psychologen im Praktikum (PiP, PiA), (Kinder-)Krankenpflegeschüler, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter im Anerkennungsjahr etc.) werden bei der Berechnung der Therapieeinheiten nicht berücksichtigt Für die Kodierung sind die durch die jeweilige Berufsgruppe erbrachten Therapieeinheiten zu addieren. Es ist für jede Berufsgruppe der entsprechende Kode anzugeben Ein Kode aus diesem Bereich ist sowohl für die voll- als auch die teilstationäre Behandlung zu verwenden Mindestmerkmale: Therapiezielorientierte Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Facharztes (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Nervenheilkunde oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) Vorhandensein von Vertretern der folgenden Berufsgruppen: Ärzte (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Nervenheilkunde, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) Psychologen (Psychologischer Psychotherapeut oder Diplom-Psychologe) Spezialtherapeuten (z.b. Ergotherapeut, Sozialarbeiter, Logopäden, Kreativtherapeuten) Pflegefachkräfte Als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen Berufsgruppen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren: Supportive Einzelgespräche Einzelpsychotherapie Gruppenpsychotherapie Angehörigengespräche (z.b. Psychoedukation) Somato-psychosomatisches ärztliches Gespräch Aufklärung, Complianceförderung und Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierte Psychopharmakotherapie Als angewandte Verfahren der Spezialtherapeuten und Pflegefachkräfte gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren: Bezugstherapeutengespräche Behandlung durch die spezialisierte psychiatrische Pflege (z.b. alltagsbezogene Trainings, Aktivierungsbehandlung) Ergotherapeutische Behandlungsverfahren Spezielle psychosoziale Interventionen (z.b. Selbstsicherheitstraining, soziales Kompetenztraining) Kreativtherapien (z.b. Tanztherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie) Physio- oder Bewegungstherapie (z.b. Sporttherapie) Sensorisch fokussierte Therapien (z.b. Genussgruppe, Snoezelen) Entspannungsverfahren (z.b. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training oder psychophysiologischen Techniken wie Biofeedback) Logopädie (z.b. bei Schluckstörungen) Übende Verfahren und Hilfekoordination zur Reintegration in den individuellen psychosozialen Lebensraum Die psychiatrisch-psychosomatische Regelbehandlung umfasst ärztliche und psychologische Gespräche (z.b. Visite) und die somatische und psychiatrische Grundpflege. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Anwendung der Verfahren der ärztlich-psychologischen Berufsgruppen und der anderen Berufsgruppen GKV-Spitzenverband 19

20 Psych-OPS 2010 (Ausschnitt 2) Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ¼ bis 2 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 2 bis 4 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 4 bis 6 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 6 bis 8 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 8 bis 10 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 10 bis 12 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 12 bis 14 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 14 bis 16 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 16 bis 18 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 18 bis 20 Therapieeinheiten pro Woche a Mehr als 20 bis 22 Therapieeinheiten pro Woche b Mehr als 22 bis 24 Therapieeinheiten pro Woche c Mehr als 24 Therapieeinheiten pro Woche GKV-Spitzenverband 20

21 Vergütungsvarianten der Tagespauschale Tages-, Wochen- oder Fallgroupierung Beispiel: Patient verbleibt 17 Tage Woche 1 Woche 2 Woche 3 Tagespauschale: täglich wechselnd Tagespauschale: pro Fall (Gesamtdurchschnitt) Tagespauschale: pro Fall (Wochendurchschnitt) GKV-Spitzenverband 21

22 Unterjährige OPS-Revision 2010? Vorbedingungen des BMG: gemeinsamer Vorschlag der Selbstverwaltung Überleitbarkeit der Kodes vor und nach dem Frist Gemeinsamer Vorschlag von GKV, PKV und DKG: Therapieeinheiten unabhängig von Komplexkodes Zusammenfassung von Berufsgruppen Unterjährige OPS-Revision noch unklar GKV-Spitzenverband 22

23 Leistungsabbildung zu stark inputorientiert Kodes in 25-Minuten-Schritten zwar sehr exakt, aber inhaltsleer kein Ansatzpunkt für QS-Verfahren Anreizproblematik: Maximierung des Personaleinsatzes belohnt, kein Anreiz zur Kostensenkung, Selbstkostendeckung in neuem Gewand Achtung: Inputorientierung lässt sich durch OPS-Revision in 2010 nicht lösen. GKV-Spitzenverband 23

24 GKV-Vorschlag zum OPS 2011 Beispiel 1: Anorexia nervosa Gewichtszunahme bei Patienten mit Anorexia nervosa Der Kode orientiert sich am Body-Mass-Index (BMI). Der Kode ist wöchentlich zu kodieren. X-xxx5.0 BMI von 12 auf 13 X-xxx5.1 BMI von 13 auf 14 X-xxx5.2 BMI von 14 auf 15 X-xxx5.3 BMI von 15 auf 16 X-xxx5.4 BMI von 16 auf 17 X-xxx5.5 BMI von 17 auf 18 GKV-Spitzenverband 24

25 GKV-Vorschlag zum OPS 2011 Beispiel 2: Desensibilisierung Systematische Desensibilisierung bei Angst- und Zwangserkrankungen Motivation, Beziehungsaufbau, graduiertes Expositionstraining X-XX0.0 X-XX0.1 X-XX0.2 X-XX0.3 1 Tag 2 7 Tage 8 14 Tage 15 Tage und mehr GKV-Spitzenverband 25

26 GKV-Vorschlag zum OPS 2011 Beispiel 3: Depression Wechsel des Schweregrades der Symptome bei depressiven Störungen Dem Kode liegt die Hamilton-Depressions-Scala zugrunde. Der Kode ist bei depressiven Störungen verpflichtend anzugeben. X-XXX2.1 Wechsel von schwer in mittelschwer (HAMD < 24) X-XXX2.2 Wechsel von mittelschwer in leicht (HAMD < 16) X-XXX2.3 Erreichen der Vollremission (HAMD < 8) GKV-Spitzenverband 26

27 Gang der Handlung 1 Grundlagenvereinbarung von DKG, PKV und GKV 2 Weiterentwicklung des OPS 3 Daten zur psychiatrischen Versorgung 4 Tage, Fälle oder Patienten 5 Fahrplan GKV-Spitzenverband 27

28 Verweildauer (in Tagen) Verweildauerentwicklung (1) Psychiatrische Fachabteilungen vs. Fachabteilungen insgesamt 45,7 45,245,7 44,6 43,6 43,2 42,5 41,4 41,8 41,4 40,4 40,6 39,2 40, ,5 25,3 24,7 24,2 24,2 23,9 23, ,2 8,9 8,7 8,6 8,5 8,3 8, Kinder-/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychotherapeutische Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Fachabteilungen insgesamt Quelle: destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe der Jahre , eigene Darstellung GKV-Spitzenverband 28

29 Verweildauerentwicklung (2) Psychiatrische Fachabteilungen vs. Fachabteilungen insgesamt 1,05 1,00 0,95 0,90 Kinder- /Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychotherapeutische Medizin 0,85 Psychiatrie und Psychotherapie 0,80 Fachabteilungen insgesamt 0,75 0, Quelle: destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe der Jahre , eigene Darstellung GKV-Spitzenverband 29

30 Auswertung von 301-Daten Abrechnungsdaten von zwei Kassenarten nach 301 SGB V für Versicherte, die im Zeitraum 2008 bis 1. Halbjahr 2009 behandelt wurden. Abgrenzungskriterien: alle Krankenhausfälle mit F-Diagnose (Haupt- oder Nebendiagnose) alle Krankenhausfälle mit Behandlung in psychiatrischer Fachabteilung (nach 301-Schlüssel) Zahlen: 38 Mio. Versicherte (über die Hälfte aller GKV-Versicherten) 1,9 Mio. stationär Behandelte (0,7 Mio. mit F-HD) ( teilstationär) 2,7 Mio. Fälle (1 Mio. mit F-HD) ( teilstationär) 40 Mio. Tage (20 Mio. mit F-HD) (3 Mio. teilstationär) GKV-Spitzenverband 30

31 Aufnahme und Entlassung nach Wochentag 5,0% 4,0% 3,0% mo di mi do 2,0% 1,0% 0,0% Entlassungstag fr sa so so sa fr mo di mi do Aufnahmetag mo di mi do fr sa so GKV-Spitzenverband 31

32 Fälle Behandlung im Wochenrhythmus Behandlungstage je Versicherten Tage 21 Tage Tage 98 Tage Tage Tage 10 1 Tg Fälle Gesamt F10: Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F01: Vaskuläre Demenz GKV-Spitzenverband 32

33 Fallzahl Unterschiede in der Behandlung zwischen 17 b und 17 d 2500 am Beispiel F32 depressive Episode (VWD bis 100 Tage; stationär Behandelte) b Bereich 17-d Bereich VWD GKV-Spitzenverband 33

34 Arbeitsteilung Behandlungsfälle in 17 b und 17 d F01 Vaskuläre Demenz F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F31 Bipolare affektive Störung F50 Essstörungen G30 Alzheimer-Krankheit G40 Epilepsie Summe über alle F-Diagnosen Summe über alle Diagnosen (F-Diagnosen & G20, G30, G40,G47) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 17b-Fälle 17d-Fälle GKV-Spitzenverband 34

35 Kombinierte Versorgung Personen mit Fällen gleicher Hauptdiagnose in 17 b- und 17 d- Häusern (2008) Anzahl 17b-Fälle ohne Anzahl 17d-Fälle ohne ,5 0, ,6 0,3 0, ,4 0,2 0, ,7 0,2 0,1 0, ,4 0,2 0,1 0, ,2 0,1 0,1 0,0 Anzahl Versicherte in GKV-Spitzenverband 35

36 Behandlungsketten? vollstationäre Behandlungsfälle von Patienten mit der jeweils gleichen Hauptdiagnose im Jahre 2008 F45 F41 F43 F32 F05 F06 F33 F60 F19 F10 F11 F20 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Anteil der Versicherten 1 Fall p.a. 2 Fälle p.a. 3 Fälle p.a. 4 Fälle p.a. 5 Fälle p.a. Top 12 Diagnosen (80 % der Versicherten) GKV-Spitzenverband 36

37 Gang der Handlung 1 Grundlagenvereinbarung von DKG, PKV und GKV 2 Weiterentwicklung des OPS 3 Daten zur psychiatrischen Versorgung 4 Tage, Fälle oder Patienten 5 Fahrplan GKV-Spitzenverband 37

38 Fatale Anreizwirkung Wer ein tagespauschalierendes System mit Anreiz zur Maximierung von Psychiatrie-Tagen schafft und wer dann noch ein Abrechnungssystem mit Anreiz zu Maximierung des Aufwands je Tag schafft, der braucht sich nicht wundern, wenn am Ende zu wenig Geld für die Kranken zur Verfügung steht. GKV-Spitzenverband 38

39 Alternative Abrechnungseinheiten Tagespauschale Fallpauschale Jahrespauschale Regionalbudget GKV-Spitzenverband 39

40 Anmerkungen zur Anreizwirkung alternativer Abrechnungspauschalen Das Regionalbudget eignet sich für die indonesische Inselwelt für sonst nichts. Nicht alle psychiatrischen Krankheiten sind gleich. Wer Jahrespauschalen will, muss den Kreis der unheilbar psychisch Kranken definieren. Wer ein Bett bezahlt, wenn es nicht benutzt wird, veruntreut Beitragsgelder. GKV-Spitzenverband 40

41 Gang der Handlung 1 Grundlagenvereinbarung von DKG, PKV und GKV 2 Weiterentwicklung des OPS 3 Daten zur psychiatrischen Versorgung 4 Tage, Fälle oder Patienten 5 Fahrplan GKV-Spitzenverband 41

42 Entwicklung Psych-Entgelte Pretest Probekalkulation Test- Version Datenerhebung Auswertung Gültigkeit GKV-Spitzenverband 42

43 Zwischenfazit Der gesetzliche Auftrag ist vergleichsweise klar und realistisch. Das eigentliche Problem, nämlich die Vergütungssystematik nach dem budgetneutralen Übergang, hat der Gesetzgeber noch nicht angefasst. Blockaden in der Selbstverwaltung und Irritationen via Bundesrat sind nicht unwahrscheinlich. Immerhin: Es ist gelungen, fristgerecht einen Grundlagenvertrag abzuschließen. Die empirische Aufarbeitung ist erst ganz am Anfang. GKV-Spitzenverband 43

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! GKV-Spitzenverband 44