Kommt der HPV-Test 1 als Screening-Methode deshalb, weil erhebliche wirtschaftliche Interessen dahinter stecken, Herr Dr. Ikenberg?

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1 10/4/2001 Im Dialog Ein Interview von Prof. Bernhard Schüssler Kommt der HPV-Test 1 als Screening-Methode deshalb, weil erhebliche wirtschaftliche Interessen dahinter stecken, Herr Dr. Ikenberg? Mitgliedschaften Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Deutsche Krebsgesellschaft Arbeitsgruppe für gynäkologische Onkologie der DGGG Arbeitsgruppe für Gebärmutterhalspathologie und Kolposkopie der DGGG Arbeitsgruppe für molekulare Pathologie der DGGG Internationale Papillomavirus-Gesellschaft Publikationen 51 Arbeiten in begutachteten Zeitschriften 11 Übersichtsarbeiten 77 mündliche Präsentationen mit zitierbaren Abstracts PD Dr. H. Ikenberg Curriculum Name und Vorname Ikenberg Hans Geburtsdatum 26. Mai 1954 Geburtsort Würzburg, Deutschland Zivilstand verheiratet, vier Kinder Seit 1985 Abteilungsleiter des Tumorlabors II, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Freiburg i.br Stellvertretender Oberarzt, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Freiburg i.br. Seit 1994 Oberarzt, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Freiburg i.br. 1 HPV-positiv bzw. -negativ bezieht sich in diesem Artikel auf die «High-risk»-HPV-Subtypen. Frauenheilkunde aktuell: HPV-Infektion und Plattenepithelkarzinom der Zervix: Dieser Zusammenhang darf heute wohl als gesichert angesehen werden? PD Dr. H. Ikenberg: Das steht tatsächlich zweifelsfrei fest und basiert vor allem auf einer Studie mit über 1000 Zervixkarzinomen aus 22 Ländern, welche alle einer Nachprüfung unterzogen wurden, sowohl histologisch als auch was die Virologie anging, und es blieben 2 HPV-Negative übrig, also 99,7%, und das hat sich im Wesentlichen in allen Studien, von denen allerdings keine diesen Umfang nochmal erreicht hat, bestätigt. Frauenheilkunde aktuell: Gilt das auch für das CIN II + III? Dr. Ikenberg: Da gibt es, vor allem bei CIN III, keinen Unterschied. Es gilt übrigens auch was den meisten nicht bekannt ist fast im gleichen Mass für Adenokarzinome der Zervix, die mit über 90% in mehreren ebenfalls umfangreichen Studien positiv getestet worden sind; ausschliesslich wohlgemerkt für die Zervix-, in keinem Fall für Adenokarzinome des Endometriums. Eine ganz klare Trennlinie.

2 Im Dialog 10/4/2001 Frauenheilkunde aktuell: HPV-Inzidenz beim Zervixkarzinom, das ist eine Sache, sinnvolles Screening für die Zervixkarzinomvorstufen aber ja doch etwas anderes. Dr. Ikenberg: Absolut richtig. Um das richtig einordnen zu können, muss man folgendes verstanden haben: Die Gesamtinzidenz in europäischen Studien (z.b. Hannover-Tübingen) liegt zwischen 3 und 5% HPV-Positivität für die «High-risk»-Typen. Diese Positivität ist stark altersabhängig, d.h. sie ist bei Frauen zwischen 20 und 25 Jahren am höchsten (etwa 20% bei einmaliger Untersuchung), bei Frauen jenseits der 30 schon ganz deutlich niedriger. Frauenheilkunde aktuell: Warum ist das so? Dr. Ikenberg: Das beruht auf zwei Faktoren: Geringere Exposition, aber auch Etablierung eines Immunstatus. Es hängt also sehr davon ab, in welcher Altersgruppe Sie HPV-Positivität bestimmen, wie hoch die Rate von korrespondierenden und sich entwickelnden Dysplasien sein wird. Frauenheilkunde aktuell: Wie muss man sich denn das vorstellen? Gibt es ein sogenanntes «Selfclearing»? Dr. Ikenberg: Das gibt es wohl tatsächlich, eine wirkliche Remission der Infektion. Gleichzeitig kann es aber auch zu einer Unterdrückung der Replikation und Etablierung einer Latenz kommen, d.h. das Virus ist im Zellkern zwar noch vorhanden, aber es kann dort seine Wirkung nicht entsprechend entfalten. Die genauen Zusammenhänge sind noch unklar. Frauenheilkunde aktuell: Für den virologischen Laien aber aufmerksamen Kliniker ist das Ganze sowieso etwas unklar: Warum setzt sich das Virus überwiegend in der Transformationszone der Zervix fest, praktisch nie in der Scheide, anderseits aber im Introitusbereich als VIN bzw. im Analbereich. Wie muss man das verstehen? Dr. Ikenberg: Eines ist sicher: Bei der HPV-Infektion handelt es sich zunächst um eine Feldinfektion im gesamten Genitalbereich. Damit es sich aber nachhaltig festsetzt im Zellkern und sich replizieren kann, braucht es den Zugang zur Basalmembran: Der ist eben in der Transformationszone am einfachsten zu erreichen. Frauenheilkunde aktuell: Und wie erklären sich die Läsionen mit Bevorzugung der hinteren Kommissur? Dr. Ikenberg: Das muss man sich mechanisch erklären, z.b. über Mikroläsionen bei der Kohabitation. Frauenheilkunde aktuell: Das ganze Areal ist also HPV-kontaminiert, und die Mikroläsion lässt zu, dass das Virus dort eine Etage tiefer eindringen kann? Dr. Ikenberg: Genau, und sich aber auch vermehren kann. Dasselbe gilt aber auch im Analbereich, z.b. beim Analverkehr homosexueller Männer, wo sehr häufig HPV-assoziierte Läsionen auftreten. Frauenheilkunde aktuell: Zurück zum Screening- Programm. Dieses muss ja dann wohl für jüngere Frauen ganz anders aussehen als für ältere? Dr. Ikenberg: Exakt richtig. Wenn Sie wiederholt eine «High-risk»-Positivität bei Frauen jenseits der 30 finden, z.b. im Abstand von 3 bis 6 Monaten, kann man davon ausgehen, dass davon mindestens jede 3. Frau innerhalb weniger Jahre mindestens ein CIN II entwickelt. Machen Sie das aber bei Frauen

3 10/4/2001 Im Dialog mit 20, und zwar nur eine Bestimmung, dann haben Sie zwar eine hohe Inzidenz, werden aber vielleicht nur bei jeder 30. eine entsprechende Läsion finden. Frauenheilkunde aktuell: Wenn ich Sie jetzt richtig verstanden habe und auch die Daten einer kürzlich erschienenen Studie zum HPV-Screening bei jungen Frauen [Lancet 2001; 357: ], dann ist ein HPV-Screening in dieser Alterskategorie wohl absolut sinnlos? Dr. Ikenberg: Das ist tatsächlich der Fall. Beispielsweise waren in dieser englischen Studie mit über 2000 sexuell aktiven Frauen zwischen 15 und 19 Jahren innerhalb der Beobachtungszeit von 3 Jahren 44% HPV-positiv, aber bei nur 1% entwickelte sich ein CIN III. Frauenheilkunde aktuell: Was mich an dieser Studie aber stutzig gemacht hat, war einerseits die geringe Spezifität, anderseits aber besonders für das HPV-16 eine geringe «Leadtime» des HPV-16-Nachweises von maximal 6 12 Monaten, bevor eine CIN-III-Läsion tatsächlich nachweisbar war. Dr. Ikenberg: Mit der Interpretation dieser Aussage muss man sicher sehr vorsichtig sein. Die Überschrift dieses Artikels «Natural history of cervical human papilloma virus infection in young women» wird meines Erachtens dessen Inhalt nicht gerecht, weil nämlich diese Studie nicht den Aufnahmezeitpunkt von Geschlechtsverkehr und schon gar nicht einen ebenso wesentlichen Faktor, nämlich sexuellen Missbrauch im Kindesalter, als Eingangskriterium benutzt. Frauenheilkunde aktuell: Warum ist das von Bedeutung? Dr. Ikenberg: Es galt bislang als gesichert, dass es mindestens 7 Jahre braucht, bis es vom ersten HPV- Kontakt zu einem invasiven Karzinom kommt. Ein Zervixkarzinom unter 20 Jahren wurde meines Wissens bisher in der Literatur noch nicht beschrieben. FHK: Das würde aber bedeuten, dass ein Screening, sei es zytologisch oder über HPV, bei Frauen unter 20 Jahren eigentlich nur dann einen Sinn hat, wenn einerseits sehr früher sexueller Kontakt erfolgt ist oder Hinweise für eine sexuelle Misshandlung im Kindesalter vorliegen. Dr. Ikenberg: Exakt richtig. Routinemässiges Screening unter 20 hat meines Erachtens keinerlei Sinn. Frauenheilkunde aktuell: In welcher Altersgruppe hat dann Ihrer Meinung nach das HPV-Screening seinen optimalen Einsatz? Dr. Ikenberg: Ganz sicher erst jenseits der 30. Zu diesem Zeitpunkt ist die generelle Inzidenz gering. Zweimal negativ getestet bedeutet dann eigentlich, dass sich eine Dysplasie nur noch mit einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit entwickeln wird. Anderseits ist die Wahrscheinlichkeit für eine höhergradige Dysplasie dann gross, wenn der HPV-Test zweimal hintereinander in einem Abstand von beispielsweise 3 Monaten positiv ausfällt. Frauenheilkunde aktuell: Wie lange darf man die Screening-Intervalle wählen, wenn der HPV-Test negativ ausfällt? Dr. Ikenberg: Aufgrund der derzeit vorliegenden Studienergebnisse reichen dann wahrscheinlich 3jährige Screening-Intervalle aus. Englische und holländische Studien zeigen aber, dass durchaus auch Intervalle von 5 bis 8 Jahren denkbar sein können.

4 Im Dialog 10/4/2001 Frauenheilkunde aktuell: Wie ist denn das eigentlich im umgekehrten Fall? Wenn man nämlich vom zytologischen Screening kommt und beispielsweise ein CIN I vorfindet, was bietet dann in einem solchen Fall die HPV-gesteuerte Triage? In der amerikanischen ALTS-Studie [J Natl Cancer Inst 2000;92: ] bringt das ja offensichtlich nichts? Dr. Ikenberg: Warum das so ist, liegt hauptsächlich am Studien-Design. In der von Ihnen zitierten Studie ist der Altersdurchschnitt sehr niedrig, und entsprechend hat es eine 82%ige HPV-Positiv-Rate, somit geringe Spezifität. Nimmt man hingegen Studien mit einem Alters-«Cut-off» von über 30 Jahren, so zeigt sich eindeutig, dass in diesem Kollektiv die Spezifität hoch ist, bei gleichzeitig exzellentem negativem Vorhersagewert. Frauenheilkunde aktuell: Gestatten Sie mir noch ein anderes Szenario, weil das für die Verhältnisse in der Schweiz typisch ist: Sie machen Zytologie und Kolposkopie und haben beide Male eine CIN I, der HPV- Test ist positiv. Was tun? Dr. Ikenberg: Ich würde in 6 Monaten kontrollieren und bei Persistenz dann eine Exzision anbieten, wenn sonst nichts dagegen spricht. Frauenheilkunde aktuell: Und im umgekehrten Fall: Das HPV ist negativ? Dr. Ikenberg: Aus meiner Sicht reicht da eine Kontrolle in 6 12 Monaten. Frauenheilkunde aktuell: Wenn es um HPV-Screenig geht, spielt ja auch die Qualität der zytologischen Vorsorge eine Rolle. Die ist ja sicher nicht überall gleich. Sind also Studienergebnisse aus verschiedenen Ländern überhaupt vergleichbar? Dr. Ikenberg: Das ist tatsächlich ein Knackpunkt. Nehmen Sie nur einmal die USA, wo das ASCUS («atypical squamous cell of undetermined significance») zum Teil grosszügig diagnostiziert wird. Da bringt natürlich das HPV viel eher etwas, als wenn die Befundung anders ist. Das gleiche gilt auch für England, wo die Smear-Entnahme in der Hand speziell ausgebildeter Krankenschwestern liegt, die gesamte weitere Untersuchung aber dann in Kolposkopiezentren. Beides lässt sich mit der Situation in Deutschland oder etwa in der Schweiz, wo im Gegensatz zu Deutschland ja die Kolposkopie als Standard mit dazugehört, gar nicht vergleichen. Frauenheilkunde aktuell: Im Wissen um die vorliegenden Studienergebnisse und gleichzeitig um landesbezogene Screening-Systeme: Wie sieht für den Experten ein optimales Screening-Programm aus? Dr. Ikenberg: Wie bereits gesagt, Beginn im Alter von 20 mit Zytologie und idealerweise Kolposkopie. Jährliche Intervalle. Ab 30 Hinzunehmen einer HPV- Testung. Bei zweimaligem HPV-negativ-Befund: Intervall auf 3 Jahre. Bleibt die HPV-Negativität auch bis 55 bestehen, kann man wohlgemerkt: bei fehlender Hormontherapie wohl mit einer weiteren Krebsvorsorge an der Zervix aufhören, zumindest unter Kostengesichtspunkten. Frauenheilkunde aktuell: Habe ich das richtig gehört? Fehlende Hormontherapie als Triageparameter? Dr. Ikenberg: Jawohl, wir wissen nämlich, dass die Steroidhormone ein latentes HPV-Gen unter Umständen wieder aktivieren können.

5 10/4/2001 Im Dialog Frauenheilkunde aktuell: Ein Wort noch zu zukünftigen Entwicklungen. Bisher beschränken wir uns ja mit der HPV-Testung nur auf den Virusfaktor. Für die Entstehung einer Krebserkrankung ist ja aber schliesslich der «Host-Faktor», also die Frage, welche Zellen tatsächlich bereit sind, das Virus zu inkorporieren, der doch wohl entscheidende Faktor. Kann man diese «High-risk»-HPV-Positiven bereits heute identifizieren? Dr. Ikenberg: Das ist tatsächlich möglich, beispielsweise mit dem APOT-Test (für die Integration der HPV-DNS ins zelluläre Genom). Es gibt aber auch noch andere Ansätze auf immunologischer Basis, beispielsweise die HLA-Variabilität. Für alle gilt: Zur Zeit zu kosten- und personalintensiv und damit ohne Platz in einer Vorsorgeuntersuchung. Frauenheilkunde aktuell: Weg vom Screening. Wie sieht es mit der Nachkontrolle nach Konisation beispielsweise bei CIN III mit HPV-Positivität aus? Bringt das HPV in der Nachkontrolle etwas? Dr. Ikenberg: Ja. Es gibt drei Publikationen, die gezeigt haben, dass hier HPV nicht nur sensitiver, sondern auch spezifischer ist als die Zytologie, und ich würde für eine Ergänzung der Zytologie plädieren in dem Sinne, nach 3 Monaten und nach 1 Jahr eine HPV-Kontrolle einzufügen. Ist sie negativ, Übergang zu normalen Vorsorgeintervallen. Frauenheilkunde aktuell: In dem Zusammenhang fiel mir gerade kürzlich eine Arbeit aus Graz in die Hand [Obstet Gynecol 2001;97: ). Und zwar hat man dort nach Jahren die gesamten Konisationen bei Frauen mit CIN III überprüft, alle histologisch im Gesunden. Die Rezidivrate lag bei 0,05%, also extrem niedrig! Kernaussagen HPV-Screening Beginn 30 Jahre Zweimal HPV-positiv: CIN-II/III -Risiko 30% Zweimal HPV-negativ: Screening-Intervalle 3 Jahre ausreichend Alter 55 Jahre und HPV-negativ: Vorsorgestopp denkbar Kontrolle nach Konisation HPV-negativ 3 Monate und 12 Monate post operationem: normales Screening Dr. Ikenberg: Also, da sage ich nichts dazu, ich halte das für unmöglich. Das ist eine absurd geringe Inzidenz. Es lässt sich eigentlich nur erklären durch eine extreme Anzahl der Konisationen. Das ist ja bei einem solchen historischen Kollektiv durchaus denkbar, und das ist ja genau das, was man heute eigentlich nicht macht. Wir wollen ja eine risiko- und situationsadaptierte Therapie, gerade bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch. Frauenheilkunde aktuell: Kürzlich hatte ich eine Patientin mit einem CIN III und HPV-Positivität, welche über diesen Umstand deshalb sehr beunruhigt war, weil sie bisher nur mit einem einzigen Mann, nämlich mit ihrem Ehepartner, Sexualkontakt hatte und dieser ebenfalls keinen vorehelichen Kontakt gehabt habe. Ist eine HPV-Akquisition auch auf anderem Wege denkbar? Dr. Ikenberg: Sehr unwahrscheinlich, allenfalls noch durch die HPV-positive Mutter während der Geburt.

6 Im Dialog 10/4/2001 Frauenheilkunde aktuell: Bringt es eigentlich in einem solchen Fall etwas, den männlichen Partner zu testen? Dr. Ikenberg: Das ist sehr schwierig. Einerseits gibt es beim Mann keine Transformationszone, anderseits ist die Entnahme aus der Urethra nicht sehr angenehm und auch nicht sehr erfolgsträchtig. Bei wissenschaftlichen Untersuchungen findet man allerdings durchaus Läsionen, wenn man Essigumwicklungen des Penis oder eine Joddarstellung macht und analog zur Kolposkopie den Penis anschaut. Frauenheilkunde aktuell: Wo versteckt sich dann beim Mann das HPV? Dr. Ikenberg: Überwiegend am Penis, weniger auch im Meatus externus, selten in der Urethra oder gar in der Prostata. Vergessen darf man auch nicht, dass der Penisschaft und das Skrotum oder auch der Analbereich durchaus dazugehören können. Mit den vorhin genannten Methoden haben dermatologische Untersuchungen bis zu 50% Mikroläsionen bei Partnern von Frauen mit dysplastischen Läsionen nachweisen können. Frauenheilkunde aktuell: Abschliessend noch eine vielleicht ketzerische Frage: Hält das HPV-Screening auch deshalb einmal Einzug in die Routine, weil dahinter, im Gegensatz zur reinen Zytologie, ein erhebliches Industrieinteresse steckt? Dr. Ikenberg: Ich würde es nicht so formulieren. Die Realität ist halt einmal, dass die jetzige Screening- Untersuchung mit alleiniger Zytologie leider nicht die Ergebnisse bringt, die sie bringen sollte, besonders was die Sensitivität anbelangt. Wenn wir in einer solchen Situation den Wert eines alleinigen oder zusätzlichen HPV-Screenings belegen können, dann denke ich ist es nicht illegitim, dass das dann auch entsprechend verkauft werden darf. Schliesslich steckt ja auch ein erheblicher Entwicklungskostenaufwand dahinter. Frauenheilkunde aktuell: Herr Dr. Ikenberg, ich danke Ihnen für dieses aufschlussreiche Gespräch. Frauenheilkunde aktuell: Warum geht es beim Mann nicht in Richtung Karzinom? Dr. Ikenberg: Wahrscheinlich aus zwei Gründen: Einmal fehlt die Transformationszone zwischen Schleimhaut und Plattenepithel, die ist wegen des ständigen Zellteilungsschubs an dieser Stelle wohl sehr relevant, zum anderen aber wegen der Hormone. Da konnten kürzlich sehr eindrückliche Ergebnisse über das Östrogen als unabhängigen Risikofaktor erbracht werden, sowohl bei Frauen unter Pilleneinnahme als auch unter Hormonersatztherapie. Das Ganze nicht nur für Adenoläsionen, sondern auch für Plattenepithelläsionen. Die Risikofaktoren liegen ungefähr bei einer Grössenordnung 3 4.

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