Wichtige Aspekte aus den neuen Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen. S. Achenbach Medizinische Klinik 2 Universitätsklinikum Erlangen

Transkript

1 Wichtige Aspekte aus den neuen Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen S. Achenbach Medizinische Klinik 2 Universitätsklinikum Erlangen

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3 Heart Team Bildgebung Qualitätskontrolle

4 Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch

5 Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch Asymptomatisch? Operation oder Intervention?

6 Mitralklappeninsuffizienz Primär Sekundär Prolaps Flail Dilatation

7 Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion

8 Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% EF < 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion Zunächst medikamentös, sonst OP*, bei hohem Risiko Clip * wenn Rekonstruktion wahrscheinlich gelingen wird

9 Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% EF < 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion Zunächst medikamentös, sonst OP*, bei hohem Risiko Clip Dilatation * wenn Rekonstruktion wahrscheinlich gelingen wird

10 Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Asymptomatisch Prolaps LV Funktion eingeschränkt - LVEF < 60% oder - LVESD 45 mm OP, bevorzugt Rekonstruktion LV Funktion normal - Vorhofflimmern oder - PA Hypertonie > 50 mmhg oder - LA dilatiert OP, bevorzugt Rekonstruktion

11 Mitralklappeninsuffizienz

12 Mitralklappeninsuffizienz

13 Mitralklappeninsuffizienz

14 Mitralklappeninsuffizienz

15 Mitralklappeninsuffizienz

16 Mitralklappeninsuffizienz

17 Mitralklappeninsuffizienz Flail Leaflet LA dilatiert LVESD> 40 mm

18 Mitralklappeninsuffizienz Hochgradige MK- Insuffizienz Flail Leaflet LA dilatiert LVESD> 40 mm

19 Mitralklappeninsuffizienz Wann ist eine MK- Insuffizienz hochgradig? an integrated approach is strongly recommended instead of single measurements

20 Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Geht mit einer reduzierten Prognose einher bisher konnte nicht gezeigt werden, dass eine Reparatur die Prognose verbessert

21 Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch

22 Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch EF > 30% - bei Bypass-OP mitoperieren - ev. OP falls trotz Medikation symptomatisch - ev. Mitraclip, falls OP zu riskant EF < 30% - Individuelle Entscheidung zu OP oder Clip EF < 15% - kein Eingriff Valve intervention is generally not an option when LV EF is < 15%

23 Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch EF > 30% - bei Bypass-OP mitoperieren - ev. OP falls trotz Medikation symptomatisch - ev. Mitraclip, falls OP zu riskant EF < 30% - Individuelle Entscheidung zu OP oder Clip EF < 15% - kein Eingriff Valve intervention is generally not an option when LV EF is < 15% - Heart Team Entscheidung wird betont - Mitraclip: Avoid Futility - Erst Herzinsuffizienztherape vollständig optimieren (incl. CRT)

24 Aortenklappeninsuffizienz => OP falls hochgradig und Symptome oder Belastung des LV

25 Aortenklappeninsuffizienz => OP falls hochgradig und Symptome oder Belastung des LV

26 Aortenklappenstenose E. Braunwald

27 Aortenklappenstenose asymptomatisch & hochgradig OP, falls EF < 50% (nicht anders zu erklären) - Beschwerden bei Belastungstest - RR-Abfall im Belastungstest - V max> 5.5 m/s - Progression > 0.3 cm²/jahr und viel Kalk - Sehr hohes BNP, schwere PA Hypertonie ohne anderen Grund

28 Aortenklappenstenose symptomatisch & hochgradig SYMPTOME Dyspnoe, Angina pectoris Synkopen Kardiale Dekompensation HOCHGRADIG (Echo) V max < 4 m/s Mittlerer Gradient > 40 mmhg AK-ÖF < 1.0 cm² AK-ÖF < 0.6 cm²/m²

29 Aortenklappenstenose symptomatisch & hochgradig => OP oder TAVI?

30 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? Published AS with no symptoms Symptomatic AS: SAVR Risk Low Intermediate High Extreme PARTNER 1B PARTNER 1A Corevalve US HR Corevalve US ER CHOICE NOTION PARTNER 2B PARTNER 2A Pipeline of TAVR Trial across the spectrum o aortic sten Investigational device Edwards Sapien/Sapien PARTNER 2 S3i SURTAVI PARTNER 2 S3 Medtronic CoreValve/E Boston Lotus Upcoming Direct Flow Medical Di UK TAVI Abbott Vascular Portico 2017 REBOOT REPRISE 3 SALUS (stopped) Symetis Acurate Neo Any available TAVR sys EARLY TAVR PARTNER 3 US Evolut R LR NOTION 2 PORTICO IDE SOLVE-TAV SCOPE 1 TAVR UNLOAD SCOPE 2 24 TAV RCTs

31 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre Partner 1B

32 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre idr STS Score > 10% Partner 1A

33 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre Transfemoral Transapikal Partner 1A

34 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre idr STS Score 4-8% Partner 2

35 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre idr STS Score 4-8% Partner 2

36 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5% SURTAVI

37 Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5% SURTAVI

38 Aortenklappenstenose - symptomatisch n = Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5%

39 Aortenklappenstenose - symptomatisch => OP oder TAVI?

40 Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ

41 Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ

42 Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4%, log Euroscore I < 10% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ STS Score 4% / Euroscore II 4% O D E R A N D E R E RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Bevorzugung für TAVI bei älteren Patienten, die transfemoral geeignet sind Heart Team

43 Aortenklappenstenose - symptomatisch Bedenke bei Patienten < 75 Jahre: in TAVI Studien unterrepräsentiert Ovaler LVOT/Annulus Häufiger bicuspide Klappe Langzeit-Haltbarkeit

44 Aortenklappenstenose - symptomatisch OP vs. TAVI

45 Aortenklappenstenose - symptomatisch OP vs. TAVI

46 Aortenklappenstenose

47 Aortenklappenstenose

48 Aortenklappenstenose Ggf auch wenn V max > 5.5 m/s Progression > 0.3 m²/jahr PAP syst > 60 mmhg

49 Sonstiges Trikuspidalklappeninsuffizenz mitoperieren bei linksseitigen Klappenvitien - TK hochgradig - TK mittelgradig, aber Klinik oder TA dilatiert isoliert: großzügig operieren, wenn RV gut ggf. operieren, wenn RV eingeschränkt Mechanische Prothesen (vs. Bioprothese) Aortenklappe: < 60 Jahre Mitralklappe: < 65 Jahre Kinderwunsch: eher biologisch

50 Sonstiges Prothesen-Thrombosen mechanisch: eher OP biologisch: OAK

51 Insgesamt also: Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch Asymptomatisch: Versorgung erwägen, wenn LV belastet, PV Hypertonie, VHF (bei MI) Operation oder Intervention: Heart Team Entscheidung zentral

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