Wunddokumentation Anamnese Name des Patienten Geburtsdatum Abteilung: Keimbesiedelung keine MRSA/MRE Problemkeim sonstige, Anmerkung nebenstehend:
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- Hanna Fleischer
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1 Anamnese Name des Patienten Geburtsdatum Abteilung: Keimbesiedelung keine MRSA/MRE Problemkeim sonstige, Anmerkung nebenstehend: Meldende(r) Pflegedienst/Station/Arzt Letzter Abstrich Wundnummer Ergebnis keine Angaben o. B. Keim noch vorhanden Bemerkungen: Der Fotodokumentation wurde zugestimmt ja nein Wunde Nr. Wundlokalisation Nr. (siehe untenstehendes Bild) hier Foto einkleben Wundgröße: Wundtiefe : Wunde: siehe Legende Zifffer Wundursache siehe Legende Ziffer Wundrand: 1 intakt/unauffällig 2 nekrotisch 3 entzündet 4 epithelisierend 6 eingerollt 7 ödematös 8 zerklüftet 9 Taschenbildung 10 wulstig _ Wundbeschreibung: 1 Nekrose a trocken b feucht 2 Fibrin a locker b schmierig c fest 3 Granulation a beginnend b blass c gut durchblutet, rosig 4 Epithelisierung a vom Rand beginnend b zentral c fortgeschritten Grad der Gewebeschädigung 1 bis Epidermis 2 bis Dermis 3 bis Subcutis 4 bis Fascie/Muskulatur 5 bis Knochen Wundegeruch: 1 kein 2 süßlich 3 faulig 4 jauchig 5 säuerlich Wundgeruchsstärke: 1 keiner 3 riecht 3 stark übelrichend Wundexsudat: siehe Legende Ziffer Infektionszeichen: 1 keine 2 Rötung 3 Schwellung 4 Schmerz 5 Überwärmung 6 Funktionseinschränkung Wundumgebung: 1 intakt 2 trocken 3 schuppig 4 feucht 6 atrophisch/dünne Hut 7 Hämatom/Einblutung 8 blass 9 livide (bläulich verfärbt) 10 gerötet 11 ödematös 12 Allergie wahrscheinlich 13 Mykosen wahrscheinlich 14 Juckreiz Legende Wunde 1 Ulcus cruris venosum 2 Ulcus cruris arteriovenös 3 Ulcus cruris arteriell 4 Dekubitus 5 Diabetischer Fuß 6 Verbrennung 7 Postoperative Wundheilungsstörung Wundexsudatsmenge: 1 keine 2 leicht 3 mittel 4 stark Legende Wundursache 1 Diabetis mellitus 2 arterielle Verschlusskrankheit 3 chronisch venöse Insuffizienz 4 Trauma 5 Polyneuropathie 6 Immobilität 7 Infektion 8 Immunsuppression 9 Adipositas 10 Kachexie Legende Wundexsudat 1 keine Exsudation 2 serös 3 fibrinös 4 serös und fibrinös 5 blutig 6 blutig und seös 7 blutig und fibrinös 8 eitrig 9 blutig und eitrig 10 serös und eitrig
2 Wundtherapie Name : Jahr Blatt Nr. Therapie Wunde : Therapie Wunde: Wundtherapie Therapie Wunde : Therapie Wunde:
3 Name : Wunddokumentation Jahr Blatt Nr. Monat Bemerkung /Tendenz/ Größe/Tiefe Tag Wund Wundb, Geswebe Wund Wundgeruchs Wund Wundex Infektions Wundum rand eschreibung schädigung geruch stärke exsudat sudatsm zeichen gebung enge
4
5 Rückmeldebogen für Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. Patient Abteilung/Institution/Pflegedienst Behandelnder Arzt Name : Fachrichtung: Strasse : Ort : Telefon: Fax: Wunde Nr. Wundlokalisation Nr. (siehe untenstehendes Bild) Wundgröße: Wundtiefe : Wundart: Wundursache Wundrand: 1 intakt/unauffällig 2 nekrotisch 3 entzündet 4 epithelisierend 6 eingerollt/abgegrenzt 7 ödematös 8 zerklüftet 9 Taschenbildung 10 wulstig Wundbeschreibung: 1 Nekrose 2 Fibrin 3 Granulation 4 Epithelisierung Gewebeschädigung: Wundegeruch: Wundgeruchsstärke: Wundexsudat: Wundexsudatsmenge: Infektionszeichen: 1 keine 2 Rötung 3 Schwellung 4 Schmerz 5 Überwärmung 6 Funktionseinschränkung Wundumgebung: 1 intakt 2 trocken 3 schuppig 4 feucht 6 atrophisch/dünne Hut 7 Hämatom/Einblutung 8 blass 9 livide (bläulich verfärbt) 10 gerötet 11 ödematös 12 Allergie wahrscheinlich 13 Mykosen wahrscheinlich 14 Juckreiz Débridement: 1 mechanisch 2 autolytisch 3 enzymatisch 4 sonstiges Spülung (bitte angeben) Verband: 1 Alginate 2 Folien 3 Hydrogele 4 Hydrokolloide 5 Kompressen 6 Schaumstoffe 7 Vakuunversieglung 8 silberhaltige Wundauflage 9 lokale Schmerztherapie 10 sonstige Zusätzliche Maßnahmen: 1 Kompression 2 Druckentlastung 3 Mobilisation 4 Hautschutzfilm 5 nicht-medikamentöse Schmerztherapie 6 medikamentöse Schmetztherapie 7 sonstige Bemerkungen: Unterschrift:
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