Betreuungsfragebogen S.1

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1 S.1 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name Vorname Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name /Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Personalausweis Nr. Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Hausarzt Name Anschrift Telefon 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall

2 S.2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall re. li. Dekubitus Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus praeter) Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist der Patient bettlägerig? ja nein Muss der Patient gelagert werden? ja nein Wird der Patient im Bett gewaschen? ja nein Braucht der Patient Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft Patient beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet der Patient an Schlafstörungen? ja nein Leidet der Patient an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Wohnt der Patient alleine? ja nein Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist der Patient Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?

3 Pflegeanamnese nach AEDL 3.1 Kommunikation / Orientierung S.3 Kommunikation Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen Gehen Stehen Sitzen Liegen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3 Hygiene Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren

4 S Essen und Trinken Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6 Sich kleiden Ankleiden Auskleiden

5 S Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation: Bemerkungen (wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):

6 Betreuungsfragebogen S.6 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Nichtraucher Raucher irrelevant (optional, keine Garantie) Führerschein ja nein optional Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. ja nein 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Auto fahren Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen Wenn ja, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende(n) Persone(n) lebt / leben: in einem Haus in einer Wohnung mit Garten Anzahl der Zimmer Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min.

7 S.7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Platin PROMEDICA24 - Gold PPROMEDICA24 - Silber PROMEDICA24 - Bronze PROMEDICA24 - Basic Der Mitarbeiter kommuniziert in einem fließenden Deutsch. Handverlesenes Personal mit zusätzlichen Fach- und Sprachschulungen. Der Mitarbeiter wurde durch den TÜV Rheinland zertifiziert. Der Mitarbeiter kommuniziert mit guten Deutschkenntnissen. Der Mitarbeiter hat einen sicheren Umgang in Alltagssituationen und Gesprächen. Der Mitarbeiter verfügt über die erforderlichen Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung. Der Mitarbeiter von Promedica kommuniziert in Sätzen. Inhaltliches Verständnis der Sprache ermöglicht eigenständige Kommunikation. Der Mitarbeiter verfügt über die erforderlichen Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung. Der Mitarbeiter von Promedica kommuniziert mittels einfacher Wörter. Kurze Sätze sind möglich. Der Mitarbeiter verfügt über die erforderlichen Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung. Der Mitarbeiter von Promedica spricht die eigene Muttersprache mit Internationalismen. Der Mitarbeiter verfügt über die erforderlichen Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung.

8 S.8 Wie sind Sie auf PROMEDICA PLUS aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Telefon Fax Post Haben Sie noch Fragen oder Anregungen? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch PROMEDICA PLUS kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA PLUS, Beeker Hof 3, Ratingen zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Klient Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift der PROMEDICA PLUS PROMEDICA PLUS Beeker Hof Ratingen Inhaber: Stefan Bittger Tel:

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