LEBENDNIERENSPENDE UNTER ABO-INKOMPATIBILITÄT

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV LEBENDNIERENSPENDE UNTER ABO-INKOMPATIBILITÄT M. Fischereder Nephrologisches Zentrum der LMU München Medizinische Klinik und Poliklinik IV Transplantationszentrum der LMU München

2 2013 Patientin Alter: rez. Pyelonephritiden Co-Morbidität: 31 Jahre 1. NTX /2011 Z.n. bilateraler Eigennierennephrektomie Hepatitis B/C neg./neg. PRA: 0% HLA-MM: Blutgruppe: 0 CcD.ee Potenzieller Spender Verwandschaft: Stiefvater Alter: 52 Jahre Vorerkrankungen: Keine Kreatinin: 1,0 mg/dl Blutgruppe: A1B CCD.ee

3 ABOi LEBENDNIERENSPENDE Risiken für den Lebendnierenspender Mortalität Dialysepflichtigkeit Fatique Praktische Fragen potenzieller Patienten Erfolgsaussichten dass eine NTX möglich wird Dauer der Vorbereitung Langzeitergebnisse

4 NIERENFUNKTION NACH LEBENDSPENDE Saito T, Int Urol Nephrol 2015

5 MORTALITÄT BEI CKD III UND IV (IN ALBERTA) Tonelli M, Lancet 2012

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7 MORTALITÄT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG Fall-Kontroll-Studie Norwegen 1901 Nierenspender ( ) 32,621 Kontrollen (Health Study of Nord-Trondelag (HUNT) Nachbeobachtung: Nierenspender 15,1 Jahre Kontrollen 24,9 Jahre Inzidenz ESRD Mioen G, Kidney Int 2013

8 MORTALITÄT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG Mioen G, Kidney Int 2013

9 MORTALITÄT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG Mioen G, Kidney Int, 2013 Mioen G, Kidney Int 2013

10 MORTALITÄT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG p <= 5.163e-201 p <= 7.155e-14 p <= p <= 5.517e-25 l/service/statistics/2sam ple_student_t_test.html Mioen G, Kidney Int 2013

11 MORTALITÄT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG Mioen G, Kidney Int 2013

12 DIALYSEPFLICHTIGKEIT DER LEBENDSPENDER - LANGFRISTIG n = 9 (total) LRD: 9 LURD: 0 Mioen G, Kidney Int 2013 Glomerulonephritis: 3 SLE: 1 GPA / ANCA-Vaskulitis: 2 Diabetes: 2 Sarcoidose: 1

13 DIALYSEPFLICHTIGKEIT NACH LEBENDSPENDE Fall-Kontroll-Studie USA Nierenspender Kontrollen (NHANES III) Nachbeobachtung: Nierenspender 7,5 Jahre Kontrollen 15 Jahre Inzidenz ESRD Muzaale AD, JAMA 2014

14 DIALYSEPFLICHTIGKEIT NACH LEBENDSPENDE Muzaale AD, JAMA 2014

15 DIALYSEPFLICHTIGKEIT NACH LEBENDSPENDE Muzaale AD, JAMA 2014

16 NIERENVERSAGEN BEIM LEBENDNIERENSPENDER Matas A, et al. Am J Transplant. 2017;17 (suppl 3)

17 URSACHEN EINES NIERENVERSAGENS BEIM LEBENDNIERENSPENDER 36% 36% 27% 9% 28% Glomerulonephritis andere Hypertonie Diabetes Gibney, Transplantation 2007

18 FSGS BEI LEBENDNIERENSPENDERN Fallberichte 2 Familien ESRD bei FSGS davor nierengesunder Spender Bei einem AA mit APOL1 Polymorphismus Winn MP, Am J Kid Dis 1999 Kofman T, Am J Kidney Dis 2014

19 FAMILIÄRE HÄMATURIE IgA-Nephropathie Bis zu16 % der Angehörigen mit Hämaturie Meist direkte Angehörige betroffen (1. Grad) Prognose schlechter als bei sporadischer IgAN (Schena, JASN 2002) Syndrom der dünnen Basalmembran Bis zu 36 % der Patienten mit isolierter Hämaturie Selten ERSD cave: begleitende Hypertonie, Proteinurie (McGregor, Clin Nephrol 1998) (Frasca, NDT 2005) Alport-Syndrom Vererbung X-chomosomal autosomal rezessiv autosomal dominant Phänotyp korreliert mit Progression cave: Konduktorinnen (Kashtan, Pediatr. Transplant 2006)

20 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT ESRD-Prävalenz (NHANES) ESRD-Inzidenz (USRDS, ARIC, VA, ICES, KDT, Maccabi, Mount Sinai, Geisinger) Entwicklung eines statistischen Modells zur Prädiktion eines dialysepflichtigen Nierenversagens Anwendung auf die US-Bevölkerung rezente Nierenspender in den USA Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate Grams ME, Sang Y, Levey AS et al, NEJM 9Nov 2015 online first

21 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Teilnehmer, mediane Beobachtungszeit 4 16 Jahre Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate Grams ME, Sang Y, Levey AS et al, NEJM 9Nov 2015 online first

22 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate Grams ME, Sang Y, Levey AS et al, NEJM 9Nov 2015 online first

23 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate Grams ME, Sang Y, Levey AS et al, NEJM 9Nov 2015 online first

24 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate Grams ME, Sang Y, Levey AS et al, NEJM 9Nov 2015 online first

25 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Lebenszeit Risiko für Nierenersatztherapie Index-Alter Frauen Männer 20 0,40-0,87% 0,77-1,59% Länderübergreifend 60 0,26-0,68% 0,56-1,32% Lebenszeit Risiko für Nierenersatztherapie Index-Alter Frauen Männer 20 0,62% 1,16% 40 0,58% 1,10% 60 0,43% 0,87% Europa, gepoolt *Schätzung anhand des Index-Alters [FR-PO585] van den Brand JAG

26 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Females Index age Males Index age [FR-PO585] van den Brand JAG

27 LEBENDNIERENSPENDE - RISIKO FÜR DIALYSEPFLICHTIGKEIT Ermittlung des Lebenszeitrisikos für Lebendnierenspender vor Spende Ergebnisse ohne Berücksichtigung einer Spende Hilfreiches Konzept zur Beurteilung von Lebendspende-Kandidaten Online-calculatator: Auch hilfreich: KDIGO- Leitlinie: Care of Living Donors (

28 LEBENSQUALITÄT- METAANALYSE Psychological functioning in Monat 1-2 reduziert (vs. vor Spende; ES [95% CI bis -0.06]). Nach 3 6 Monaten vergleichbar zur baseline (ES 0.18 [-0.10 bis 0.47]. Long-term psychological functioning reduziert (ES [-0.18 bis -0.04]). Klinisch signifikante Unterschiede vor vs. nach Spende in 50% der Studien früh postoperativ und in 7% der Studien im Langzeitverlauf. Long-term psychological functioning vergleichbar zur Allgemeinbevölkerung. Social relational functioning In Monat 1-2 reduziert vs. baseline, with a moderate ES (-0.69 [-0.78 bis -0.61]) später vergleichbar zur baseline (ES 0.03 [-0.16 bis 0.22] and 0.04 [ to 0.12]). Klinisch signifikante Unterschiede in der frühen postoperativen Periode in 90% der Studien aber nur bei 8% der Studien im Langzeitverlauf. Long-term social functioning vergleichbar zur Allgemeinbevölkerung Wirken L, Am J Transplant 2015

29 LEBENSQUALITÄT- METAANALYSE Fatique In Monat 1-2 höhere fatigue levels als bei baseline, ES (-0.93 [95% CI to -0.83] Nach 3 6 Monaten fatigue vergleichbar zur baseline (-0.22 [-0.49 to 0.05]) long-term fatigue höher (ES [-0.35 to -0.18]) Klinisch signifikante Unterschiede vor vs. nach Spende in der frühen postoperativen Periode in allen Studien und in 50% der Studien long term after donation; long-term fatigue levels functioning vergleichbar zur Allgemeinbevölkerung Wirken L, Am J Transplant 2015

30 ERFOLGREICHE VORBEREITUNG ZUR NTX LMU-München N=64 Erfolgreiche Absenkung der Isoagglutinin-Titer bei 62 / 64 Empfängern Blutgruppenkonstellationen Spender Empfänger A B AB A B

31 ERFOLGREICHE VORBEREITUNG ZUR NTX LMU-München N=64 Erfolgreiche Absenkung der Isoagglutinin-Titer bei 62 / 64 Empfängern Isoagglutinin-Titer (median) Spender Empfänger A B AB A B

32 ERFOLGREICHE VORBEREITUNG ZUR NTX LMU-München N=64 Erfolgreiche Absenkung der Isoagglutinin-Titer bei 62 / 64 Empfängern Adsorptionsbehandlungen vor NTX Spender Empfänger A B AB A B

33 2013 Patientin Alter: rez. Pyelonephritiden Co-Morbidität: 31 Jahre 1. NTX /2011 Z.n. bilateraler Eigennierennephrektomie Hepatitis B/C neg./neg. PRA: 0% HLA-MM: Blutgruppe: 0 CcD.ee A1 B Spend er IgM IgG IgM IgG IgM IgG

34 PRAKTISCHE FRAGEN POTENZIELLER PATIENTEN Erfolgsaussichten dass eine NTX möglich wird 86 96% Dauer der Vorbereitung 1 20 Adsorptionen vor NTX, 0 14 Behandlungen nach NTX Bei / Nach NTX Komplikationen bei NTX Abstoßungsreaktionen Transplantatfunktion

35 ERGEBNISSE DER AB0i LEBENDSPENDE IN DEUTSCHLAND ABOi NTx: Häufung revisionspflichtiger chirurgischer Komplikationen 40% 30% P < 0,05 20% 10% 0% ABOc (n=53) ABOi (n=14) Lebendspenden 01/09-05/11 Habicht, NDT 2011 Eigene Daten, Tx-Zentrum München

36 ERGEBNISSE DER AB0i LEBENDSPENDE IN DEUTSCHLAND ABOi NTx: Abstoßungen nicht häufiger (eher seltener?) 25% NTx ABOc n=280 ABOi (Splenektomie) n=63 ABOi (Rituximab) n=50 20% 15% 10% P < 0,05 5% zelluläre AR humorale AR ABOc 14,3% 2,5% ABOi 9,5% 15,9% ABOi 4,0% 4,0% Fuchinoue, Transplantation 2008 Eigene Daten, Tx-Zentrum München 0% ABOc (n=53) ABOi (n=14) Lebendspenden 01/09-05/11

37 ERGEBNISSE DER AB0i LEBENDSPENDE IN DEUTSCHLAND - TRANSPLANTATFUNKTION Kauke T, PLOS One 2016

38 ERGEBNISSE DER AB0i LEBENDSPENDE IN DEUTSCHLAND - TRANSPLANTATFUNKTION ABOi NTx: Transplantatüberleben und egfr gleich Zschiedrich S, NDT 2016

39 ERGEBNISSE DER AB0i LEBENDSPENDE IN USA (10-JAHRE) n = 755 Tx-Verlust in den ersten 14 Tagen: HR 2.34; ; p=0.001 Patientenüberleben Transplantatverlust Montgomery JR, Transplantation 2012

40 2013 Patientin Alter: rez. Pyelonephritiden Co-Morbidität: 31 Jahre 1. NTX /2011 Z.n. bilateraler Eigennierennephrektomie Hepatitis B/C neg./neg. PRA: 0% HLA-MM: Blutgruppe: 0 CcD.ee A1 B Spend er IgM IgG IgM IgG IgM IgG

41 Isoagglutinin-Titer 2013 VERLAUF VOR/NACH NTX Patientin Alter: rez. Pyelonephritiden Co-Morbidität: 31 Jahre 1. NTX /2011 Z.n. bilateraler Eigennierennephrektomie Hepatitis B/C neg./neg. PRA: 0% HLA-MM: Blutgruppe: 0 CcD.ee Tag

42 2013 VERLAUF VOR/NACH NTX Patientin Alter: rez. Pyelonephritiden Co-Morbidität: 31 Jahre 1. NTX /2011 Z.n. bilateraler Eigennierennephrektomie Hepatitis B/C neg./neg. PRA: 0% HLA-MM: Blutgruppe: 0 CcD.ee Am Tag 7 stagnierendes Serum-Kreatinin Transplantatbiopsie: V.a. humorale Rejektion Isoagglutinin-Anstieg 1:32 Unter IA weiterer Isoagglutininanstieg Am Tag 15 Transplantatexplantation bei Anurie Histologie: hyperaktue Rejektion

43 FAZIT Nierentransplantation verlängert das Überleben Risiko der durch Nierenlebendspende zusätzlich verursachten Dialysepflichtigkeit bestenfalls 0 Mögliches Risiko für Lebendspender durchschnittlich: Sterblichkeit 1,4 fach (Rauchen 2-fach) Dialysepflichtigkeit 11-fach erhöht (4,37 29,63) Beratung potenzieller Lebendnierenspender zu individuellem Lebenszeit-Risiko. Cave: Diabetes mellitus / arterielle Hypertonie / Familienanamnese ABOi-Transplantation erfordert 1-20 Isoagglitininadsorptionen Erfolgsraten vergleichbar mit ABO-kompatibler NTX