Anlage zum Antrag auf Berücksichtigung eines Härtefalls

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1 HAUPTABTEILUNG 4 Studienangelegenheiten Technische Universität Kaiserslautern Anlage zum Antrag auf Berücksichtigung eines Härtefalls Gebäude 47 Gottlieb-Daimler-Straße Kaiserslautern Telefon (0631) 2050-Durchwahl Telefax (0631) Öffnungszeiten: Montag bis Freitag von Uhr Mittwoch von Uhr Sie erreichen uns telefonisch: Montag bis Donnerstag von Uhr und von Uhr; Freitag von Uhr Bearbeitung: Daniela Schlosser Name, Vorname Matrikelnummer Telefon tagsüber für Rückfragen Studiengang / Abschluss 1. Erklärung über persönliche Verhältnisse Ich bin ledig verheiratet / in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend (gemäß Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft) geschieden oder verwitwet Ich habe kein Kind ein oder mehrere Kinder (Als Kind in diesem Sinne gilt ein eigenes Kind oder an Kindes Statt angenommenes Kind, d. h. Adoptivkind oder Pflegekind (Pflegekinder sind Personen, mit denen die Antragstellerin/der Antragsteller durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern sie/er sie in ihren/seinen Haushalt aufgenommen hat und das Obhuts- und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht und sie/er sie mindestens zu einem nicht unwesentlichen Teil auf ihre/seine Kosten unterhält) Name, Vorname des Kindes/der Kinder Geburtsdatum Lebt das Kind in Ihrem Haushalt ja/nein 1

2 2. Angaben zu den monatlich zur Verfügung stehenden Mitteln Ich versichere, dass meine voraussichtlichen Einkünfte im Semester, für das der Antrag gestellt wird, sich wie im Folgenden angegeben zusammensetzen werden (Nachweise für jede Einkommensart füge ich bei): Um Ihr Nettoeinkommen zu ermitteln, ziehen Sie von Ihrem Bruttoeinkommen Steuern (Lohnsteuer, Kirchensteuer, Solidarzuschlag), Sozialabgaben (Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie Kranken- und Pflegeversicherung) ab. Andere Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung), Werbungskosten, Miete, Schulden und andere Ausgaben und Verbindlichkeiten dürfen Sie bei der Ermittlung des Nettoeinkommens nicht vom Bruttoeinkommen abziehen. Einkommensart 1) durch abhängige oder selbstständige eigene Arbeit (Beleg durch aktuelle Gehaltsbescheinigung oder Einkommensnachweis des letzten Jahres (Lohnsteuerkarte) oder Ausbildungs- und Praktikumsbeleg oder Freistellungsbescheinigung bei Mini-Job) 2) durch Familienangehörige einschließlich der Eltern, einer /s Ehepartner/in oder durch eine/n Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft) (Beleg durch eine Eidesstattliche Erklärung des/der Angehörigen im vorliegenden Formular) 3) durch Stipendium/Beihilfe (wie z. B. Barbeihilfe) (Beleg durch entsprechende Bescheinigung) 4) Sonstige Einkünfte (z. B. BAföG oder andere staatliche Förderungsleistungen, Wohngeld, Waisenrente, Mutterschaftsgeld, Unfallrente) SUMME: Nettoeinkommen pro Monat, in vollen Euro Zu Ihrer Information: Für die Ermittlung Ihres verfügbaren monatlichen Einkommens werden von der Abteilung für Studentische Angelegenheiten von Ihrem Nettoeinkommen bei vorhandenen Unterhaltsverpflichtungen die folgenden Pauschalen abgezogen: für jedes minderjährige Kind: 435,00 Euro für Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft): 480,00 Euro Ich versichere, dass mein Vermögen zum Zeitpunkt der Antragstellung sich wie folgt zusammensetzt: Vermögensart Betrag in vollen Euro 5) Bar- oder Sparguthaben 6) Wertpapiere 7) Miet-/Pacht- oder Zinseinkünfte 8) Forderungen und sonstige Rechte 9) sonstige Vermögensgegenstände 10) sonstiges Vermögen (Grundstücke, Lebensversicherungen (Rückkaufswert), Bauspar- und Prämienguthaben) SUMME: 2

3 Zu Ihrer Information: Für die Ermittlung Ihres anzurechnenden Vermögens werden von der Abteilung für Studentische Angelegenheiten von Ihrem Vermögen die folgenden Pauschalen abgezogen: für die/den Antragsteller/in: 5200,00 Euro Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft): 1800,00 Euro für jedes minderjährige Kind: 1800,00 Euro Falls Sie keine oder nur sehr geringe Einkünfte bzw. kein oder nur sehr geringes Vermögen angegeben haben: Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Mir ist bekannt, - dass ich verpflichtet bin, jede Änderung meiner wirtschaftlichen Lage (z. B. des von mir erzielten Einkommens) sowie der Familien- und Ausbildungsverhältnisse, über die im Rahmen dieses Antrages Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich der Abteilung für Studentische Angelegenheiten schriftlich anzuzeigen - die Abteilung für Studentische Angelegenheiten jederzeit Nachweise hinsichtlich meines Vermögens fordern kann. Versicherung an Eides statt: Ich versichere hiermit in Kenntnis der Strafbarkeit der auch nur fahrlässigen Abgabe einer falschen Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck und im weiteren Antragsverfahren gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. Datum, Ort Unterschrift 3

4 3. Erklärung von Familienangehörigen zu Unterhaltsleistungen (wenn Sie Unterhalt von mehreren Familienangehörigen erhalten, kopieren Sie bitte diese Seite in entsprechender Anzahl) Ich stehe zu der/dem oben genannten Studierenden in folgendem (verwandtschaftlichen) Verhältnis: Ehegattin/-gatte oder Lebenspartner/in (gemäß dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft) Elternteil sonstiges unterhaltspflichtiges Verhältnis, nämlich Sie/er erhält von mir im Zeitraum des Sommersemesters 200 ( bis ) Wintersemesters 200 /200 ( bis ) Unterhalt in folgender Höhe:, Euro pro Monat. Versicherung an Eides statt: Ich versichere hiermit in Kenntnis der Strafbarkeit der auch nur fahrlässigen Abgabe einer falschen Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. Ort, Datum Unterschrift 4

5 4. Bescheinigung des zuständigen Prüfungsamtes (nur vorzulegen, wenn Sie einen Härtefall aufgrund einer wirtschaftlichen Notlage in zeitlich unmittelbarer Nähe zum letzten Abschnitt der Abschlussprüfung geltend machen wollen) Herr/Frau, ist zur Abschlussprüfung im Vorname, Name Matrikelnummer Studiengang am zugelassen worden. Er/sie hat/wird mit dem letzten Abschnitt seiner Prüfungen oder Abschlussprüfungen im WS/SS begonnen/beginnen. Die letzte Prüfung der Abschlussprüfungen findet voraussichtlich im WS/SS statt. Damit ist das Prüfungsverfahren abgeschlossen. Aufgrund der bisher erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen kann eine unmittelbare zeitliche Nähe zum letzten Abschnitt der Abschlussprüfung nicht bestätigt werden. Datum, Ort Unterschrift, Stempel 5

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