Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen einschließlich der notwendigen Anästhesien im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren (QSV ambulantes Operieren) 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ- Vertretungsberechtigte, bei einem bei einer BAG angestellten Arzt der BAG-Vertretungsberechtigte) LANR: Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ (Name des MVZ) Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt seit/ab: (Name des KH) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte -Adresse Telefonnummer Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: Titel Name, Vorname Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis seit/ab: Angestellter Arzt bei o.g. Berufsausübungsgemeinschaft seit/ab: Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: Antrag ambulantes Operieren Seite 1 von 10

2 Die Genehmigung wird für folgende Betriebsstätte/n beantragt: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als sieben Betriebsstätten) Für ausgelagerte Praxisräume gilt folgendes: - Für ausgelagerte Praxisräume wird derzeit keine BSNR vergeben. - Sie müssen in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz liegen (regelmäßig maximal 30 Minuten Fahrzeit). - Der Erstkontakt mit den Patienten muss stets in der Haupt-/ Stammpraxis stattfinden. - Die Leistungen sind unter der BSNR der Betriebsstätte abzurechnen, der der ausgelagerte Praxisraum aufgrund der räumlichen Nähe zugeordnet ist (in der Regel die Hauptpraxis). Wichtig für Antragsteller, die auch belegärztlich tätig sind: - Wenn Sie am Standort Ihres Belegkrankenhauses auch ambulante Operationen (Kapitel 31.2 EBM) durchführen, so handelt es sich bei der Adresse des Belegkrankenhauses hinsichtlich der ambulanten OP-Tätigkeit um einen ausgelagerten Praxisraum, d.h. die ambulanten Operationen müssen über die BSNR Ihrer Hauptpraxis abgerechnet werden (s.o.). - Nicht zu verwenden ist für die Abrechnung der am Standort des Belegkrankenhauses erbrachten ambulanten Operationen die für die belegärztliche Tätigkeit vergebene BSNR (über diese sind ausschließlich die belegärztlichen Operationen nach Kapitel 36.2 EBM abzurechnen). Ich bin auch belegärztlich tätig. Die vorstehende Abrechnungssystematik ist mir bekannt. Ich bin nicht belegärztlich tätig. Bitte sämtliche Adressen einfügen, an denen Sie ambulante Operationen durchführen: Antrag ambulantes Operieren Seite 2 von 10

3 Beantragung Beantragt wird die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung folgender Leistungen: Ambulante Operationen einschließlich der notwendigen Anästhesien im Rahmen des Fachgebiets für Leistungen nach Kapitel 31.2 EBM, die Leistungen in Anlage 1 Abschnitt 1 zum Vertrag nach 115 b SGB V betreffen und/oder für die in Anlage 1 Abschnitt 2 und 3 zum Vertrag nach 115 b SGB V genannten EBM-Leistungen (außerhalb des Kapitels 31.2 EBM) 3. Fachliche Voraussetzungen Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Facharzt- und/oder Schwerpunktbezeichnung für folgende(s) operative(s) Fachgebiet(e), vgl. 3 QSV ambulantes Operieren Im v.g. Fachgebiet hat der Zulassungsausschuss die Zulassung erteilt/anstellung genehmigt. Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung nach Beschluss des Zulassungsausschusses Antrag ambulantes Operieren Seite 3 von 10

4 4. Organisatorische Voraussetzungen Folgende organisatorischen Voraussetzungen nach 4 QSV ambulantes Operieren werden sichergestellt: Ständige Erreichbarkeit der Einrichtung oder des Operateurs bzw. behandelnden Arztes für den Patienten Dokumentation der ausführlichen und umfassenden Information des Patienten über den operativen Eingriff und die ggf. notwendige Anästhesie (alternative Möglichkeiten der Durchführung und Nachbehandlung) Geregelter Informations- und Dokumentenfluss zwischen den beteiligten Ärzten Sind der vorbehandelnde Arzt und der Operateur bzw. behandelnde Arzt nicht identisch, wird eine Kooperation für die Weiterbehandlung gewährleistet. Geregelte Abfallentsorgung entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen Die Notfallversorgung ist in der Einrichtung, in der die Eingriffe nach 115 b SGB V erbracht werden, sichergestellt. Die Einrichtung verfügt über einen Organisationsplan für Notfälle/Notfallplan für Zwischenfälle. Das Personal nimmt an regelmäßigen Fortbildungen im Notfallmanagement teil. Die Durchführung geeigneter Reanimationsmaßnahmen entsprechend dem Leistungsspektrum ist gewährleistet. Ist bei Eingriffen gemäß 115 b SGB V ärztliche Assistenz erforderlich, so wird sichergestellt, dass hinzugezogene Assistenten über die bei jedem individuellen Eingriff erforderliche Erfahrung und den medizinischen Kenntnisstand verfügen. Ist bei Eingriffen nach 115 b SGB V keine ärztliche Assistenz erforderlich, ist mindestens ein qualifizierter Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung in einem nichtärztlichen Heilberuf oder im Beruf als Medizinische Fachangestellte als unmittelbare Assistenz anwesend. Weiterhin ist eine Hilfskraft (mindestens in Bereitschaft) sowie, falls medizinisch erforderlich, auch für Anästhesien ein Mitarbeiter mit entsprechenden Kenntnissen anwesend. 5. Hygienische Voraussetzungen Folgende hygienischen Voraussetzungen nach 5 QSV ambulantes Operieren werden sichergestellt: Anwendung fachgerechter Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren Sachgerechte Aufbereitung der Medizinprodukte Dokumentationen über Infektionen nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) Hygieneplan nach IfSG 6. Räumliche und apparativ-technische Voraussetzungen Folgende räumliche und apparativ-technische Voraussetzungen nach 6 QSV ambulantes Operieren werden für eine oder mehrere der nachgenannten Eingriffsarten bestätigt: Operationen Räumliche Ausstattung Operationsraum Personalumkleidebereich mit Waschbecken und Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion Antrag ambulantes Operieren Seite 4 von 10

5 Raum für die Aufbereitung von Geräten und Instrumenten, Entsorgungsübergaberaum für unreine Güter, Raum für Putzmittel. Eine Kombination dieser drei Räume ist möglich. Räume oder Flächen für das Lagern von Sterilgut und reinen Geräten Ggf. Ruheraum/Aufwachraum für Patienten Ggf. Umkleidebereich für Patienten Apparativ-technische Voraussetzungen Operationsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein Lichtquellen zur fachgerechten Ausleuchtung des Operationsraumes und des Operationsgebietes mit Sicherung durch Stromausfallüberbrückung, auch zur Sicherung des Monitoring lebenswichtiger Funktionen oder durch netzunabhängige Stromquelle mit operationsentsprechender Lichtstärke als Notbeleuchtung Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der eingesetzten Anästhesieverfahren und der hygienischen Anforderungen Wascheinrichtung Zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion Instrumentarium und Geräte Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung OP-Tisch/-Stuhl mit fachgerechten Lagerungsmöglichkeiten Fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten Ggf. Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial Kleinere invasive Eingriffe Räumliche Ausstattung Eingriffsraum Umkleidemöglichkeit für das Personal (einschließlich der Möglichkeit zur Händedesinfektion und zur Entsorgung), getrennt vom Eingriffsraum Fläche für die Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Geräten bzw. Verbrauchsmaterial Ggf. Ruheraum für Patienten Ggf. Umkleidebereich für Patienten Apparativ-technische Voraussetzungen Eingriffsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, ggf. flüssigkeitsdichter Fußbodenbelag Antrag ambulantes Operieren Seite 5 von 10

6 Wascheinrichtung Zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und dem Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: Instrumentarium und Geräte Fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial Invasive Untersuchungen, vergleichbare Maßnahmen und Behandlungen Räumliche Ausstattung Untersuchungs-/Behandlungsraum Apparativ-technische Voraussetzungen Untersuchungs-/Behandlungsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, ggf. flüssigkeitsdichter Fußbodenbelag Wascheinrichtung Zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und dem Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: Instrumentarium und Geräte Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung Ggf. Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Endoskopien Räumliche Ausstattung Untersuchungsraum Aufbereitungsraum mit Gewährleistung einer arbeitstechnischen Trennung zwischen reiner und unreiner Zone und Putzmittel-/Entsorgungsraum. Eine Kombination dieser Räume ist möglich. Warte-, Vorbereitungs- und Überwachungszonen/-räume für Patienten Getrennte Toiletten für Patienten und Personal Antrag ambulantes Operieren Seite 6 von 10

7 Ggf. Personalumkleideraum und Personalaufenthaltsraum Apparativ-technische Voraussetzungen Untersuchungsraum Hygienischer Händewaschplatz Raumoberflächen (z.b. Fußboden, Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein Aufbereitungsraum Hygienischer Händewaschplatz Raumoberflächen (z.b. Fußboden, Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der verwendeten Desinfektionsmittel (Chemikalien-/Feuchtlastentlüftung) Ausgussbecken für abgesaugtes organisches Material (unreine Zone) Instrumentarium und Geräte Die Anzahl der vorzuhaltenden Endoskope, des endoskopischen Zusatzinstrumentariums (z.b. Biopsiezangen, Polypektomieschlingen) und der Geräte zur Reinigung und Desinfektion von Endoskopen hängen von dem Untersuchungsspektrum, -frequenz, Zahl und Ausbildungsstand der endoskopierenden Ärzte, Verschleiß der Geräte, Notfalldienst und dem Zeitbedarf für die korrekte hygienische Aufbereitung ab. Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und dem Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: Instrumentarium und Geräte Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung Ggf. Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Arzneimittel Notfallmedikamente zum sofortigen Zugriff und Anwendung Für Röntgenuntersuchungen (z.b. im Rahmen einer ERCP) gelten besondere Anforderungen des Strahlenschutzes. Laserbehandlungen außerhalb der Körperhöhle Hier gilt zusätzlich zu den Voraussetzungen der obigen Eingriffe insbesondere folgende Anforderung: Raumoberflächen und zur baulichen Ausrüstung des Raumes gehörende Einrichtungen sollen diffus reflektierend beschaffen sein. Weitere Verpflichtungen aufgrund von Unfallverhütungsvorschriften und anderen Normen zum Betrieb von Laseranlagen zu medizinischen Zwecken bleiben davon unberührt. Ich bin einverstanden, dass die KVB eine Praxisbegehung nach 7 Abs. 4 QSV zur Überprüfung der apparativen, räumlichen und organisatorischen Anforderungen durch die zuständige Qualitätssicherungskommission durchführen kann. Antrag ambulantes Operieren Seite 7 von 10

8 Ich (Antragsteller und der ggf. beim Antragsteller tätige Arzt) bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieses Antrags. Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen der Genehmigungsbescheid zugegangen ist. Bitte denken Sie daran, alle mit gekennzeichneten Nachweise dem Antrag in Kopie beizulegen. Urkunden der Ärztekammer legen Sie bitte als Original oder amtlich beglaubigte Kopie dem Antrag bei. Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen diese Genehmigung in der Regel binnen eines Monats nach Antragseingang erteilen können, wenn uns die erforderlichen Nachweise vollständig vorliegen und vor Genehmigungserteilung nicht noch zusätzlich eine fachliche Prüfung (Kolloquium) erfolgreich absolviert werden muss. Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / BAG-Vertretungsberechtigter / MVZ-Vertretungsberechtigter Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift beim Antragsteller tätiger Arzt Stempel Antragsteller Checkliste Liegt der KVB bereits vor Sind dem Antrag beigefügt Urkunde/n über die Berechtigung zum Führen der Facharzt- und/oder Schwerpunktbezeichnung/en in dem/den genannten operativen Fachgebiet/en Antrag ambulantes Operieren Seite 8 von 10

9 Genehmigungsantrag Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Sofern die genehmigungspflichtigen Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ-Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. Für die Entscheidung über Anträge auf genehmigungspflichtige Leistungen kann eine Gebühr erhoben werden. Die Höhe der Kosten richtet sich nach Anlage 1 der Beitrags- und Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Für Augenärzte und Anästhesisten gibt es eine Regionale Vereinbarung ambulante Kataraktoperationen. Zur Teilnahme an dieser Vereinbarung müssen Sie eine separate Teilnahmeerklärung ausfüllen und einreichen. Die Teilnahme und Abrechnung ist erst ab Erteilung der schriftlichen Teilnahmeberechtigung möglich. Verändert sich der Durchführungsort der ambulanten Operationen, so ist für die neuen Räume bei der KVB, Qualitätssicherung, München, unverzüglich ein neuer Antrag auf Genehmigung zu stellen. Die Erbringung und Abrechnung der OP-Leistungen in den neuen Räumen ist erst ab Erteilung des Genehmigungsbescheides möglich. Die ordnungsgemäße Erfüllung der organisatorischen, baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Anforderungen nach 4 bis 6 QSV ambulantes Operieren wird insbesondere dann angenommen, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut beachtet werden. Einrichtungen für ambulantes Operieren in Bayern haben die Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (MedHygV) zu beachten. Danach sind je nach Kategorie der in der Einrichtung durchgeführten operativen Maßnahmen bestimmte Anforderungen an die Beschäftigung von qualifiziertem Hygienepersonal zu erfüllen. Die Leiter von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, operative Tätigkeiten der Kategorie A und B beim zuständigen Gesundheitsamt anzuzeigen ( 14 MedHygV). Falls Sie als niedergelassener Vertragsarzt nicht in Ihren eigenen Praxisräumen ambulant operieren, stellen Sie bitte sicher, dass die zuständige Einrichtungsleitung (z.b. Krankenhaus, Ambulantes OP-Zentrum, MVZ) dieser Anzeigepflicht nachkommt. Weitere Informationen einschließlich des Meldeformulars finden Sie unter / Praxis / Praxisführung / Hygiene und Medizinprodukte / Medizinische Hygieneverordnung. Vertragsärztlich tätige ambulante Operateure und Belegärzte der Fachgruppen Chirurgie (Allgemein-, Gefäß-, Viszeral-, Plastische Chirurgie), Orthopädie und Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Urologie, die vordefinierte Eingriffe und Operationen (sog. Tracer-Eingriffe ) in Praxen, OP- Zentren oder Kliniken durchführen, sind verpflichtet, an dem zum durch den Gemeinsamen Bundesausschuss eingeführten sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung postoperativer Wundinfektionen (WI) teilzunehmen. Das Verfahren wurde in die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) aufgenommen. Die Teilnahme an dem Verfahren ist mit der Pflicht verbunden, jährlich, ab dem 1. Quartal 2018, das einrichtungsbezogene Hygiene- und Infektionsmanagement des jeweiligen Vorjahres auf Basis eines webbasierten Fragebogens zu dokumentieren. Die Einrichtungsbefragung ist jeweils nur einmal je Hauptbetriebsstätte zu beantworten, auch wenn an mehreren Betriebsstätten operiert wird. Wenn mehrere Ärzte an einer Betriebsstätte operieren, müssen sich diese untereinander einigen, wer die Einrichtungsbefragung ausfüllt und versendet. Antrag ambulantes Operieren Seite 9 von 10

10 Weitere Informationen zum sqs-verfahren WI finden Sie unter / Praxis / Qualität / Sektorenübergreifende Qualitätssicherung / Postoperative Wundinfektionen. Die folgenden Rechtsgrundlagen können Sie bei Bedarf unter nachfolgenden Links abrufen: Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren: / Service / Service für die Praxis / Qualität / Qualitätssicherung Vertrag nach 115 b Abs. 1 SGB V inkl. Anlagen: / Service / Rechtsquellen / weitere Rechtsquellen / zu besonderen Leistungen / Ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP- Vertrag) Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert- Koch-Institut: / Infektionsschutz / Krankenhaushygiene / Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Antrag ambulantes Operieren Seite 10 von 10