Schilddrüsenchirurgie jenseits der Schilddrüse Chirurgie der Knochen
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- Mathias Dunkle
- vor 6 Jahren
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1 Schilddrüsenchirurgie jenseits der Schilddrüse Chirurgie der Knochen Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie Medizinische Universität Graz Priv. Doz. DDr. Jörg Friesenbichler Stv. Sektionsleiter Tumorchirurgie
2 Kurgan Tuva, Southern Sibiria
3 Kurgan Tuva, Southern Sibiria
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6
7 Operatives Setting bei Knochenmetastasen
8 Fälle Orthopädie Graz : 805 Pat mit Knochenmetastasen operiert... Brust, Lunge & Multiples Myelom 76 Prostatae 58 NCC 12 Schilddrüse
9 Metastasenchirurgie Singuläre Metastasen - ein Herd - sonstiges Staging bland (CT Th/Abd./B, Szinti) weite Resektion (kurativer Ansatz) Schmerzreduktion Stabilisierung Postop. Procedere - CTx & RTx
10 Metastasenchirurgie Multiple Metastasen (palliatives Setting) Schmerzreduktion Stabilisierung Frakturprophylaxe Osteosynthese/Endoprothetik bei patholog. Fraktur Schnellst mögliche Re-Mobilisation bei SREs Postop. Procedere (i.a. vom Allgemeinzustand) Pall. CTx, RTx, BSC
11 Ätiologie Knochenmetas seed and soil Paget S. Lancet 1889;1:571-3 Choong PFM. Clin Orthop 2003;415S:S19-31.
12 Lokalisation
13 Hess KR et al, Cancer 2006
14 Coleman RE, Clin Cancer Res 2006
15 Metastasen und SREs (3.6%) (43.1%) (46.4%) Jensen AO, BMC Cancer 2011
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18 Klinischer Alltag
19 Untersuchung 1.) Anamnese (Vorgeschichte, Primum bekannt?) 2.) Inspektion & Palpation 3.) (Funktionsprüfung) 4.) allgemeine Diagnostik (Labor, Punktion ) 5.) Bildgebung - Röntgen - (Ultraschall) - MRT + KM - CT - PET CT/Skelettszintigraphie
20 4. allgemeine Diagnostik - BB, CRP, Tu-Marker, Eiweißelphor 5. Bildgebung: Röntgen immer in 2 Ebenen MRT + KM CT (Staging Th/Abd./Becken, Stabilitätsbeurteilung)
21 Beurteilung Frakturgefährdung
22 35a, Schmerzen Hüfte links seit 4 Wochen
23 einfach
24 60a, metastasiertes Prostata Ca, patholog. # SH re.
25 Frakturgefahr? Warnzeichen: - positive Tumoranamnese - lange Röhrenknochen - belastungsabhängige Schmerzen - Schwellung (pulsierend?)
26 68a, Schmerzen Knie rechts seit mehreren Wochen, zuletzt Urosepsis 09-10/17
27 68a, 2 Wochen später.genaue Anamnese Cervix Ca ED 05/17
28 Metastase Cervix Ca
29 St.p. Implantation distaler Femur & prox. Tibiaersatz, modulare Tumorprothese
30 Frakturgefahr? - große corticale Osteolysen - axialer Befall > 50% - strahlenresistente Osteolysen Harrington KD Clin Orthop 1982;169:53.
31 Indikationen zur OP Mirels Score Mirels H. Clin Orthop 1989;249:
32 Wann Biopsie? wenn unklar ob Primum oder Metastase multiple Absiedelungen, Primum unbekannt Primum > 5 Jahre zurück Radiologie nicht typisch Zweittumor?
33 Biopsie Jede Läsion wird behandelt wie ein primärer Tumor bis das Gegenteil bewiesen ist 10 Gebote der Biopsie 1. Kein Schnitt ohne Bildgebung 2. Zeit nehmen, keine Eile 3. Biopsie so planen, dass eine adäquate Resektion möglich ist 4. Wähle den kürzesten Weg durch ein Kompartment 5. Atraumatische OP-Technik (stumpfes Instrumentarium) 6. Gefäße, Nerven und Gelenke nicht kontaminieren 7. Vermeidung ein postoperativen Hämatoms 8. Drainage einlegen und durch Wunde ausleiten 9. Gewinnung von genug Material 10. Zusammenarbeit mit einem/er erfahrenen Pathologen/in
34 Behandlungsalgorithmus Osteolyse/Infiltrat benigne unklare Dignität watch & wait Intralesionale/marginale Resektionen (Curettage) Probegewebsentnahme semimaligne maligne Weite/radikale Resektion (kurativ) Stabilisierung/Frakturprophylaxe (palliativ) Interventionelle Eingriffe (Embolisation, Sklerosierung, Radiofrequenzablation) Nicht-invasive Therapiemaßnahmen (CTx, RTx)
35 Resektionstechniken intraläsional marginal weit
36 Resektionstechniken Weite Resektion/Tumorprothese bei singulären Metastasen wie NCC oder SD
37 OP-Prinzipien Multiple Metastasen: save, short, simple (cheap) Indikation hängt ab von Erwartung des Patienten Prognose Erfahrung des Chirurgen Lokalisation
38 Ziele Stabilität/Mobilität Lebensqualität Schmerzfreiheit konservativ operativ
39 Extremitätenversorgung Konservativ Nägel (+/- Zement) Platten (+/- Zement) Verbundosteosynthese Endoprothesen (+/- Zement) Modulare Tumorendoprothesen (+/- Zement)
40 OPTIModel
41 Fallbeispiele Ortho Graz No. Primum ED Alter ED Rezidive Status bei Erstvorstellung OP Indiaktion Therapie Alter OP Postop. Th. FU (Mo.) Status 1 follikuläres Ca Fil. pulm., Fil. oss. mult. patholog. # Humerus rechts Verbundosteosynthese (Nagel, Zement) 68 RTx 32 DOD 2 follikuläres Ca Fil. pulm., Fil. oss. mult. Osteolyse prox. Femur rechts Verbundosteosynthese (Paltte, Zement) 74 RTx 37 DOD 3 follikuläres Ca Osteolyse Os pubis links Curettage, Zement 31 8 LTFU 4 follikuläres Ca Fil. oss. mult. Osteolyse gesamtes Femur links Embolisation, totaler Femurersatz 60 RTx 29 DOD 5 follikuläres Ca Fil. oss. mult. Osteolyse 4. Rippe rechts offene PE 73 RTx 57 AWD 6 follikuläres Ca Fil. pulm., Fil. oss. mult., Fil. Lnn Ostelyse BWK 6 Embolisation, RFA 63 RTx 74 AWD 7 follikuläres Ca Osteolyse Proc. Spinosus LWK 1 weite Resektion 75 RTx 19 LTFU 8 medulläres Ca Fil. Lnn Osteolyse LWK (solitär) Korporektomie AWD 9 follikuläres Ca Fil. oss. mult. patholog. # prox. Femur rechts Nagel LTFU 10 follikuläres Ca Fil. pulm., Fil. oss. mult. patholog. # Femur rechts, Osteolyse Femur links Nagel 65 RTx 16 DOD 11 papilläres Ca , 2002, 2004, 2013 Fil. Lnn, Fil. Pulm. Osteolyse prox. Femur rechts Nagel 77 RTx 3 DOD
42 Fall 1 68a,ED 1974, patholog. # Humerus rechts
43 Fall Verbundosteosynthese (Nagel, Zement), FU 32 Mo, DOD
44 Fall 2 65a, ED 2015, patholog. # Femur rechts Intramedulläre Stabilisierung (IMN)
45 65a, frakturgefährdete Osteolyse Femur links Intramedulläre Stabilisierung (IMN), DOD nach 16 Mo
46 Fall 3 74a, ED 2004, frakturgefährdete Osteolyse Femur rechts, Verbundosteosynthese, DOD 37 Mo postop.
47 Fall 4 60a, sek. neoplast. Infiltration gesamtes Femur li. nach IMN 2007 bei patholog. #: Progredienz vs. Kontamination?
48 MRT
49 Angiographie
50 Embolisation
51 Postoperativ Totaler Femurersatz Tumorprothese GMRS, Befundprogredienz Becken links, DOD 29 Monate postop.
52 Wirbelsäule (Fall 4) 63a, ED 1998, Osteolyse BWK 6, PE + RFA 2011, AWD nach FU 74 Mo
53 Wirbelsäule (Fall 5) 48a, ED 2011, St.p. Korporektomie L4 bei solitärer Metastase 2014, AWD 42 Mo postop.
54 Fall 6 81a, ED 2009, patholog. # pertrochant. re, Primum/Chondrosarkom? Meta?
55
56 81a, PE + SS Meta foll. SD Ca prox. Femurersatz, Luxation 7 Mo postop., LTFU nach 14 Mo
57 Take Home Messages Biopsie - wenn unklar ob Primum oder Metastase - multiple Absiedelungen aber Primum unbekannt - wenn Primum >5 Jahre zurückliegt - wenn Radiologie nicht passt Zweittumor?
58 Take Home Messages Metastasenchirurgie - Individuelle, prognoseabhängige Entscheidung über OP-Ausmaß - Lokalisation, Erfahrung & Routine des Chirurgen - Entität: eher aggressive chirurgische Therapie bei SD-Metastasen - Weite Resektion bei singulären Metastasen - Multidisziplinäre Therapie (prä- und postoperativ)
59 Interdisziplinäres Tumorboard Knochen- und Weichteiltumore Onkologie Strahlentherapie 1x wöchentlich Besprechung 5-15 Patienten Diskussion und Erstellung von Behandlungsplänen, v.a. bei seltenen Entitäten Kinderonkologie Orthopädie: Tumororthopädie jeden Dienstag, Uhr ca Uhr, Bibliothek Orthopädie Radiologie andere chirurgische und nicht-chirurgische Disziplinen Nuklearmedizin
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