01. Sind Sie körperlich behindert? Wenn ja, weshalb? Seit ist der Grad der Behinderung %

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1 01. Sind Sie körperlich behindert? Wenn, weshalb? Seit ist der Grad der Behinderung % 02. Befinden Sie sich regelmäßig in ärztlicher Behandlung? Wenn, weshalb? 03. Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn, warum? Wenn, wann waren Sie zuletzt in ärztlicher Behandlung? 04. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn, welche 05. Nehmen Sie derzeit vorübergehend Medikamente ein? Wenn, welche? Letzte Einnahme? Dosis/wie viel? 06. Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Schmerzmittel eingenommen? Wenn, warum? Welche? 07. Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Schlaf-, Beruhigungs- oder Aufputschmittel eingenommen? Wenn, welche? 08. Haben Sie jemals illegale Rauschmittel (Drogen, Hasch etc.) konsumiert? Wenn, welche? 09. Arbeiten Sie mit gesundheitsschädigenden Stoffen (Chemikalien) oder unter gesundheitsbelastenden Umständen? Wenn, mit welchen/unter welchen?

2 Fragen zum Genussmittelkonsum: 10. Trinken Sie regelmäßig koffeinhaltigen Kaffee? Wenn, wie viele Tassen täglich? Tassen 11. Rauchen Sie? Wenn, Zigaretten am Tag Zigarren am Tag Pfeifen pro Tag 12. Trinken Sie alkoholische Getränke? Wenn, Bier Wein / Sekt Branntwein (Grappa, Schnaps etc.) Sonstige 13. Regelmäßig (öfter als vier mal pro Woche?) 14. Wie viel Alkohol trinken Sie wöchentlich (Durchschnitt)? 15. Warum trinken Sie Alkohol? Fragen zur Fahrerlaubnis und zum Fahrverhalten: 16. Wann haben Sie erstmals den Führerschein erworben? Im Jahr 19, 20 Welche Klassen? 17. Wurden Sie bereits ein oder mehrere Male mit einem Fahrverbot belegt? Wenn, wann und warum? 18. Wurde Ihnen die Fahrerlaubnis schon ein oder mehrmals entzogen? Wenn, wann und warum? 19. Sind Sie zur Zeit im Besitz einer Fahrerlaubnis? Welche Klassen?

3 20. Wurde Ihnen nach Entzug der Fahrerlaubnis diese wieder erteilt? Wenn, wann? 21. Wie viele Kilometer sind Sie in den letzten zwölf Monaten (ggf. in den letzten zwölf Monaten vor Entzug der Fahrerlaubnis) gefahren? ca. km. 22. Waren Sie als Fahrzeugführer (Auto, Fahrrad, Moped, Roller) in Verkehrsunfälle verwickelt? Wenn, welche? 23. Standen Sie dabei unter Alkoholeinfluss? 24. Wurden Sie in der Vergangenheit mit Geldbußen belegt oder gerichtlich bestraft? Wenn, wegen: Trunkenheit am Steuer (auch Fahrrad) Fahren ohne Fahrerlaubnis Verkehrsunfallflucht zu schnellem Fahren Vorfahrtsverletzung nicht beachten von Rotlicht Mängeln am Fahrzeug Verstoß gegen das Versicherungsgesetz 25. Sonstige Verkehrsverstöße? Wenn, welche? 26. Sind zur Zeit verkehrs- oder strafrechtliche Verfahren gegen Sie anhängig oder in den letzten drei Monaten abgeschlossen worden? Wenn, welche? 27. Sind Sie früher schon einmal in einer amtlich anerkannten medizinisch-psychologischen Untersuchung/Begutachtungsstelle begutachtet worden? Wenn, wann, wo und mit welchem Ergebnis? _ 28. Beschreiben Sie Ihr Verhalten im Straßenverkehr und Ihren Fahrstil in der Vergangenheit: _

4 Fragen zur Gesundheitsvorgeschichte (Anamnese) 29. Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten oder Gesundheitsstörungen? Häufige Infekte (Erkältung) Häufige Kopfschmerzen Magen-, Darmerkrankungen oder Beschwerden (z.b. Entzündungen oder Geschwüre, Collitis, Morbus Crohn) Lebererkrankungen (Entzündungen, Gelbsucht, Blutgerinnung) erhöhter Blutdruck Herzschmerzen Rückenbeschwerden Sonstige Erkrankungen (bitte ankreuzen): Rheuma, Gicht, Nerven, Lunge, Nieren, Blutarmut, Diabetes Sind Ihre Blutfettwerte erhöht? Sind Ihre Leberwerte erhöht? Sind Ihre Arme, Beine, Ihr Kopf frei beweglich? Können Sie ungehindert gehen? Ist Ihr Hörvermögen eingeschränkt? Ist Ihre Sehfähigkeit behindert? Schielen, Hornhautverletzung, Einäugigkeit, Farbsinnstörung Nutzen Sie eine Sehhilfe zum Lesen? Nutzen Sie eine Sehhilfe zum Autofahren? Haben Sie bleibende Schädigungen als Folge eines Unfalls oder einer Krankheit?

5 30. Wie wollen Sie sich künftig im Straßenverkehr verhalten? Fragen zum Alkohol im Straßenverkehr Um Missverständnisse auf Grund unklarer Angaben zu vermeiden, haben wir die Einheit G als 0,2 l. Bier, o,1 l. Wein/Sekt sowie 0,02 l. Schnaps festgelegt. 31. Sie haben unter Alkohol ein Fahrzeug im Straßenverkehr geführt. Wie viel Glas Alkohol hatten Sie getrunken? 32. Fühlten Sie sich in der Führung Ihres Fahrzeugs beeinträchtigt? Wenn, können Sie bitte beschreiben wie? 33. Wie viele Kilometer fuhren Sie, bis Sie aufgefallen sind? km. 34. Wie viele Kilometer wollten Sie bis zum Fahrtziel fahren? km. 35. Wie hoch war Ihr Promillegehalt? o/oo 36. Wurde die Fahrt durch einen Unfall beendet? 37. Haben Sie bei anderen Gelegenheiten im Straßenverkehr bereits unter Alkohol gestanden oder sind aufgefallen? Wenn, wann? mit Promille mit Promille 38. Waren Sie schon einmal in einer Fachklinik zur stationären Entgiftung oder Entwöhnung? Wenn, wo? von bis So oder so ähnlich sieht der persönliche Fragebogen aus, den Sie für die MPU ausfüllen müssen.

6 Die Daten müssen exakt ausgefüllt werden. Fragen zur aktuellen Situation 39. Derzeit ausgeübte Tätigkeit? 40. Sind Sie arbeitslos? wenn, seit wann? 41. Bindung und Beziehung? (Familie, Eheschließung, Scheidung, Kinder) 42. Bitte schildern Sie mit Ihren eigenen Worten den Ablauf eines ganz normalen Alltags (Beruf und Freizeit) und wie Sie in der Regel Ihr Wochenende verbringen.

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