Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
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- Moritz Braun
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1 File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str München Tel: Fax: Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige. Es ist wichtig, dass die Person welche im Ausland behandelt wurde (oder falls unter 18 Jahren dessen Erziehungsberechtigter) unterschreibt um den behandelnden Arzt von der Schweigepflicht zu entbinden, da AXA Assistance eventuell zusätzliche Informationen vom Arzt benötigt (Siehe Teil 3 des Formulars). Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an Teil 1 - Persönliche Angaben Erforderlich für alle Schadenmeldungen Angaben zum Antragsteller: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Strasse: PLZ und Stadt: Telefon tagsüber: Für eine evtl. Erstattung benötigen wir: Name der Bank: Kontonummer: Bankleitzahl: Kontoinhaber: IBAN Nummer: BIC-Code: Adresse: Informationen zur Reise Art und Höhe der Erstattung Reisebuchungsdatum: Versicherungsleistung zu erstattender Betrag Versicherung gebucht am: Reisebeginn: Reiseende: Reiseziel(e): Medikamente: nicht stationäre Behandlung: stationäre Behandlung: Krankentransport: Verfügung Sie über eine Krankenversicherung, gesetzlich oder private, welche die beantragten Kosten tragen würde? (tick box Ja/Nein) V1 M Page1
2 Falls Ja, dann machen Sie bitte die folgenden Angaben: Name und Adresse der Krankenversicherung sowie die Versicherungsnummer Adresse: Versicherungsnummer: Falls Zahlung per Kreditkarte erfolgte, bitte die folgenden Informationen angeben: Name der Kreditkarte: Kreditkartennummer: Name des Versicherten: Adresse des Versicherten: Bitte schicken Sie uns jegliche Unterlagen im Original, bewahren Sie jedoch Kopien auf. a Reisebuchungsrechnung b Rechnung jeglicher Zahlung mit Zahlungsnachweis c Erstattung durch andere Versicherer mit Bezug auf diesen Schadensantrag. d Mitteilung von anderen Versicherern oder Kreditkartenfirmen welche Erstattungen ablehnen. e Jegliche Unterlagen die beweisen welche Zahlung noch nicht erfolgt sind, mit Bezug auf diesen Schadensantrag. f Sofern die Schadenmeldung aufgrund eines Unfalls erfolgt, benötigen wir eine vollständige Beschreibung des Unfallhergangs. Sollten Dritte an dem Vorfall beteiligt gewesen sein, benötigen wir deren persönliche Angaben (Name und Anschrift) sowie, soweit vorhanden, Abgaben zu deren Versicherung. 1 Name des Patienten: Geburtsdatum des Patienten: Beziehung zum Antragsteller: 2 Wann traten die Beschwerden erstmals auf / wann ereignete sich der Unfall? Datum: Zeit: 3 Wo traten die Beschwerden erstmals auf / wo ereignete sich der Unfall? Land: Ort: 4 Schilderung der Beschwerden / der Verletzung: V1 M Page2
3 5 Bitte machen Sie genaue Angaben bezüglich des Krankenhauses oder der Klinik in welcher der Patient behandelt wurde: Adresse: Tel/fax: Anwesender Arzt: Falls der Patient stationär behandelt wurde: Datum und Zeit der Einweisung Datum und Zeit der Entlassung 6 - Wurde AXA Assistance kontaktiert? (tick box Ja/Nein) Falls Ja, Datum des ersten Anrufes: ungefähre Zeit des ersten Anrufes 7 - Behandlungskosten Rechungsdatum Rechnung ausgestellt durch Rechnungsbetrag bezahlt/unbezahlt 8 Der medizinische Fragebogen im Teil 2 muss vom Patienten (oder falls unter 18 Jahren dessen Erziehungsberechtigem) ausgefüllt werden. Da AXA Assistance eventuell weitere Informationen benötigt, ist es wichtig, dass der Patient (oder Erziehungsberechtigte) die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht unterschreibt. Ich entbinde hiermit den behandelnden Arzt von der Schweigepflicht gegenüber AXA Assistance Deutschland GmbH, was diesen Schadensantrag angeht. Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten Datum V1 M Page 4
4 Teil 2 Fragebogen zu Vorerkrankungen Bitte geben Sie den Namen und die Anschrift des Arztes welcher Sie oder den Patienten behandelt hat: Anschrift: Wurden Ihnen oder dem Patienten innerhalb der letzten 12 Monate vor Erhalt der Versicherung geraten Medikamente einzunehmen, bzw. haben Sie oder der Patient in diesem Zeitraum verschriebene Medikamente eingenommen? (tick box Ja/Nein) Falls Ja, bitte Namen und Dosierung des verschriebenen Medikamentes angeben. Haben Sie oder der Patient innerhalb der letzten 12 Monate vor Erhalt der Versicherung erwartet: A - untersucht zu werden (Ja/Nein) B an einen Facharzt überwiesen zu werden C Untersuchungsergebnisse oder Behandlungen zu erhalten welche keine Routineuntersuchung darstellen (Ja/Nein) Fall Ja, zu A, B oder C, bitte eine ausführliche Beschreibung angeben: a Ich/wir bestätige/n, dass alle Informationen und Dokumente, die im Zusammenhang mit dieser Schadensmeldung stehen, der Wahrheit entsprechen und nach bestem Wissen und Gewissen gegeben bzw. übermittelt wurden. Ich/wir habe/n keine Informationen zurückgehalten, die für eine Beurteilung dieser Schadenmeldung relevant sein könnten. Ich bestätige ebenfalls, dass ich verstanden habe, dass weder AXA Assistance Deutschland GmbH noch der Ver- sicherer die Verantwortung für Zahlungen trägt, die den beteiligten Personen nicht im richtigen Verhältnis zugeordnet worden sind. b Ich/wir habe/n verstanden, dass die Informationen in diesem Formular an AXA Assistance Deutschland GmbH übermittelt und von dieser im Rahmen meiner/unserer Versicherung genutzt werden. Diese Nutzung beinhaltet die Prüfung, Abwicklung und Abwendung von Betrugsversuchen und kann auch die Weitergabe von Daten an Mittelspersonen oder andere Versicherer bedeuten. c Ich/wir gebe/n AXA Assistance Deutschland GmbH mein/unser Einverständnis, ggf. Regressforderungen an meine/unsere Hausratversicherung, Krankenversicherung oder andere Versicherer zu stellen. Ich habe die obige Erklärung gelesen und verstanden (alle Personen, die Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen möchten, müssen unterzeichnen): Name Unterschrift Datum V1 M Page 5
5 Teil 3 - Die ärztliche Bescheinigung muss nur vom behandelnden Arzt ausgefüllt werden falls AXA Assistance dies beantragt. Bitte prüfen Sie die obigen Angaben des Patienten/des Erziehungsberechtigten. Bitte überprüfen Sie, dass die Angaben mit Ihren Patientenakten übereinstimmen und korrekt sind. Wenn Sie mit den Angaben zufrieden sind, dann unterschreiben Sie dieses Formular bitte. Falls Sie Änderungen vornehmen möchten oder zusätzliche Angaben machen möchten, können Sie dies unter Zusätzliche Informationen tun. Zusätzliche Informationen: Ort und Datum: Stempel und Unterschrift des Arztes V1 M Page 6
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung
Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung Versicherungsnummer Schadensnummer Bitte zurückschicken an: Union Reiseversicherung AG Reiseservice 66099 Saarbrücken Frage: Antwort: 1. Geben Sie bitte
KBC-Kreditkarte KBC-Geldkarte Überweisung über ein KBC-Konto Omnia-Reisescheck EUR
Schadensmeldung Reiserücktrittsversicherung SENDEN AN KBC-Police Nummer 97990136 Kartennummer KBC-Kreditkarte Gold (Flex) X X X X X X KBC Versicherungen LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein
SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG
BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de
Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.:
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
KAERA - Schadenregulierungsbüro
Schadenanzeige zur Auslandsreisekranken-Versicherung (Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen) KAERA - Schadenregulierungsbüro Industrie & Touristik Versicherungsmakler Tel.: 01805 935 939 (14/Cent
Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr. (sofern bekannt): Sehr
Merkblatt zum Ausfüllen der Schadenanzeige - Reise-Rücktrittskosten-Versicherung -
Merkblatt zum Ausfüllen der Schadenanzeige - Reise-Rücktrittskosten-Versicherung - und Service GmbH Emil-von-Behring-Str. 2 Sinn einer Schadenanzeige ist, dem Schadensachbearbeiter umfassend vollständige
Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen:
An die Gutachterstelle für Arzthaftungsfragen bei der Bayerischen Landesärztekammer Mühlbaurstr. 16 81677 München Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: (Das Aktenzeichen wird von der Gutachterstelle
Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac.
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de www.adac.de Schadenmeldung ADAC Auslands-Krankenschutz und ADAC Auslands-Kranken-
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97080 Würzburg Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an: TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97070
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung - RLK 2 + 3 Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise stornieren
Reise-Krankenversicherung und Incoming-Krankenversicherung
Schadenanzeige Reise-Krankenversicherung und Incoming-Krankenversicherung Wenn Sie aus Ihrer Reiseversicherung Ansprüche geltend machen, benutzen Sie bitte das nachfolgende Formular. Um Verzögerungen zu
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
Art des Anspruches: 2. Bitte benutzen Sie die Rückseite oder eine andere Seite, falls Sie mehr Platz für Informationen brauchen
Anspruchsanmeldung Referenz der Anspruchsanmeldung: (Nur das Büro) Persönliche Details: Name: Art des Anspruches: Datum: Adresse: Telefon: Email: Wichtige Information 1. Bitte füllen Sie die beigefügten
SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ 40 456
SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ 40 456 Ich ersuche Sie um Weiterleitung und Einreichung meines Schadenansuchens
I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen
SELBSTAUSKUNFT. Objektanschrift. Straße, Hausnummer. PLZ, Ort. Geschosslage. Eckdaten. Gewünschter Mietbeginn. Haustiere*
SELBSTAUSKUNFT Objektanschrift Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geschosslage Eckdaten Gewünschter Mietbeginn Anzahl der einziehenden Personen Haustiere*, davon sind Kinder Interne Vermerke wird von Vermietster.de
Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.
Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Art des Anspruches: 2. Bitte benutzen Sie die Rückseite oder eine andere Seite, falls Sie mehr Platz für Informationen brauchen
Anspruchsanmeldung Referenz der Anspruchsanmeldung: (Nur das Büro) Persönliche Details: Name: Art des Anspruches: Datum: Adresse: Telefon: Email: Wichtige Information 1. Bitte füllen Sie die beigefügten
Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung
Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung Versicherungs-/ Vorgangs-/ oder Buchungsnummer: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Bitte senden Sie Ihre Unterlagen an: HanseMerkur
Unfall-Schadenanzeige
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein-Nr.: (bitte unbedingt angeben) Haftpflichtkasse Darmstadt Postfach 1126 64373 Roßdorf Versicherungsnehmer (Namens- und Adressänderung bitte angeben): Schadentag
Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075
Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen
o Bescheinigungen über die Erstattung der Krankenversicherung
Sie wurden bei einem Unfall verletzt CHECK LIST DER DOKUMENTE, DIE SIE AUFBEWAHREN MÜSSEN Für Ihre Entschädigung sind ALLE Dokumente, die sich auf Ihren Schaden beziehen, wichtig. Sie müssen sie sorgfältig
DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART
DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART RECHTSANWALT FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT RA Dr. Baumgart, Meierottostraße 7, 10719 Berlin Meierottostraße 7 10719 Berlin Telefon: 030 / 88 62 49 00 Telefax: 030 / 88 62 49 02
Schadenmeldung bei Arbeitslosigkeit Ratenversicherung/Plus
Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Schweiz www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax: 0848 000 425 Formular bitte einsenden oder an 0848 000 425 faxen Schadenmeldung bei Arbeitslosigkeit
Schadenanzeige Elektronikversicherung
Schadenanzeige Elektronikversicherung Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen so genau wie möglich und schicken Sie die Schadenanzeige unverzüglich an uns zurück: E-Mail: schaden@dfv-elektronikversicherung.de
BETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE
HINWEIS: Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und legen Sie es bei Betriebsunterbrechung durch Krankheit/Unfall Ihrem behandelnden Arzt vor. Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und
Schadenmeldung für die Kreditkartenversicherung Raiffeisen MasterCard Platinum / Visa Platinum
Schadenmeldung für die Kreditkartenversicherung Raiffeisen MasterCard Platinum / Visa Platinum Versicherte Person (=Karteninhaber) Vorname, Familienname, Titel Geburtsdatum Straße, Platz, Hausnummer, Stiege,
Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente
Mitgliedsnummer Ärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Name: _ Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: _ Straße: Familienstand:
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer
Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für gewerbliche Miete. Unterschreiben. Zurück senden
Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für gewerbliche Miete 1. 2. Unterschreiben Zurück senden Anforderungen des Risikoträgers R+V Allgemeine Versicherung AG Bis zu einer Bürgschaftssumme von 20.000 müssen
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BKK Textilgruppe Hof Pflegekasse Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag Änderung der Pflegestufe (Höherstufung) Eingangsstempel Änderung der Pflegeleistung ab Antragsdatum:, Vorname der
Schadenmeldung für die Kreditkartenversicherung zur RBI ÖGV GOLF VIP CARD
Schadenmeldung für die Kreditkartenversicherung zur RBI ÖGV GOLF VIP CARD Versicherte Person (=Karteninhaber) Vorname, Familienname, Titel Geburtsdatum Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl
Art des Anspruches: 2. Bitte benutzen Sie die Rückseite oder eine andere Seite, falls Sie mehr Platz für Informationen brauchen
Anspruchsanmeldung Referenz der Anspruchsanmeldung: (Nur das Büro) Persönliche Details: Name: Art des Anspruches: Datum: Adresse: Telefon: Email: Wichtige Information 1. Bitte füllen Sie die beigefügten
B B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer:
SCHADENANZEIGE ZUR UNFALLVERSICHERUNG Bitte deutlich, ausführlich, vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen; vorher jedoch die Schlusserklärungen beachten, Striche gelten als Verneinung. Ihre Schaden-Nr.
Schadenmeldung bei Arbeitsunfähigkeit Ratenversicherung/Plus. 1. Wichtige Hinweise. 2. Persönliche Daten
Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Schweiz www.genworth.ch/schaden service.schweiz@genworth.com Fax: 0848 000 425 Schadenmeldung bei Arbeitsunfähigkeit Ratenversicherung/Plus Bitte
SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer
SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter der Telefonnummer 01/ 40 456 in der Zeit von Mo bis Do von 8:00-16:30 Uhr und
Antrag auf gestaltende Mitwirkung bzw. Beschäftigung eines Kindes gemäß 6 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
Amt für Arbeitsschutz Abteilung Arbeitnehmerschutz V3-AS26 Billstr. 80 20539 Hamburg Telefax: 040-4273-10098 E-Mail: Kinderbeschaeftigung@bgv.hamburg.de Antrag auf gestaltende Mitwirkung bzw. Beschäftigung
Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Guten Tag,
Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Guten Tag, den "Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung" habe ich unterschrieben beigefügt.
Wichtige Informationen im Überblick Fixkosten-Versicherung
Genworth Financial Payment Protection Insurance Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Schweiz Tel.: 0848 000 398 Fax: 0848 000 425 www.genworth.com Wichtige Informationen im Überblick Was müssen Sie tun um Schadenfalls-Ansprüche
Schadenmeldung UVG 1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl
Schadenmeldung UVG Kontaktperson (Name,, E-Mail) Arbeitszeit der verletzten : (Stunden je Woche) Vertraglicher Beschäftigungsgrad: Prozent Schaden- Tag Monat Jahr Zeit datum 5. Unfallort Ort (Name oder
UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG)
Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage 66 68165 Mannheim UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agenturnummer:
[Logo Versicherungsunternehmen]
Sie wurden bei einem Unfall verletzt Anhang 2 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aktenzeichen (im beiliegenden Schreiben angegeben):.. Datum, Ort und Uhrzeit des Unfalls:. 1. Ihre familiäre Situation Name und Vorname(n):
Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.
Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde
Information zu der Unfallanzeige
Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie
Fragebogen Verkehrsunfall
Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift:
Internationale Krankenversicherungstarife VfA International. Antragsformular
Internationale Krankenversicherungstarife VfA International Antragsformular Falls Sie einen Angehörigen hinzufügen möchten, geben Sie bitte Ihre bestehende Versicherungsnummer an: BITTE FÜLLEN SIE DIESES
Anmeldung von Versicherungsleistungen
FORTUNA Lebens-Versicherungs-Aktiengesellschaft Vaduz Städtle 35 / LP-NBC-C Anmeldung von Versicherungsleistungen Das Formular Ärztliche Auskunft über Arbeitsunfähigkeit lassen Sie bitte von Ihrem behandelnden
Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.
Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch
Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:
*400055* Fragebogen zu Allergien. Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von: Fragebogen zu Allergien 1. Wie bezeichnete der Arzt/ der Therapeut das
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Leitfaden zu Abrechnung, Versicherung, finanzieller Unterstützung und Beratung Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide Danke, dass Sie sich für Beaumont Health für Ihre Bedürfnisse
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Meldung Versicherungsfall Reiserücktritts-Reiseabbruchversicherung Kreditkartennummer: Schaden-Nr. 1.1. Allgemeine Angaben Versicherungsnehmer Name Vorname Geburtsdatum Straße/Nr.: PLZ: Ort: Tel: E-Mail
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Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Kinderwunschbehandlungen 1 Zuwendungszweck, Rechtsgrundlage 2 Gegenstand der Förderung 3 Zuwendungsempfänger 5 Art und Umfang, Höhe der Zuwendung
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Merkblatt für die Einreichung der Schadenanzeige zur Reisekranken-Versicherung Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, um Ihren Schaden möglichst schnell bearbeiten zu können, benötigen wir insbesondere
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Fachklinik für Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik Zurück an : Klinik St. Irmingard Psychosomatische Abteilung Osternacher Str. 103 83209 Prien am Chiemsee Klinik St. Irmingard GmbH Osternacher Straße
Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung
Name, Vorname: Straße, Versicherungsnummer: Antwort an: pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung 1 Wie beabsichtigen Sie Ihre
Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente
Mitgliedsnummer _ Tierärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Name: _ Vorname: Geburtsname: _ Geburtsdatum: Geburtsort: _ Straße:
Meldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
Bitte reichen Sie zu allen Versicherungsfällen zusätzlich zu der ausgefüllten Schadenanzeige folgende Unterlagen ein:
Schadenanzeige Reise-Krankenversicherung und Incoming-Krankenversicherung Wenn Sie aus Ihrer Reiseversicherung Ansprüche geltend machen, benutzen Sie bitte das nachfolgende Formular. Um Verzögerungen zu
Schadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG Postfach 104169 D-69031 Heidelberg Telefon +43 (0) 1 877263643 Fax +43 (0) 1 8772630 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter
Anmeldung zur Aufnahme
1. Angaben zur Person Langzeitpflege Kurzzeitpflege Tagespflege Vorname, Name, Titel Geburtsdatum /Geburtsname Geburtsort / Heimatland Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Geschlecht männlich
Meldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
Noch Fragen? Möchten Sie die über Sie für das Kindergeld gespeicherten Daten einsehen oder verbessern?
Antrag auf Adoptionsbeihilfe Kontakt Telefon Fax E-Mail Aktenzeichen Mit diesem Formular können Sie die Adoptionsbeihilfe beantragen als: - Arbeitnehmer (oder Beamter) - Selbständiger - Arbeitsloser -
Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus.
Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus. JA, Ich/Wir bekunden Interesse an einer Raumnutzung in untenstehender Liegenschaft: I. Liegenschaftsdaten
Änderungsmitteilung. Anw-Leistung
Anw-Leistung Änderungsmitteilung Änderungen Ihrer persönlichen Situation können sich auf Ihre Hinterbliebenenleistung auswirken. Melden Sie uns daher solche Änderungen mit dem vorliegenden Vordruck innerhalb
4 Einverständniserklärung (bei Minderjährigen) 4
F L I E G E R G R U P P E G I N G E N / F I L S e. V. SegelflugausbildunginderFliegergruppeGingen/Filse.V. Inhalt: Seite 1 ÜbersichtnotwendigeUnterlagen 1 2 BWLVBeitrittserklärung 2 3 Einzugsermächtigung
BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.) Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg
Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente
Mitgliedsnummer Ärzteversorgung Mecklenburg-Vorpommern Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Name: _ Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: _ Straße:
BÜRGERKOMMISSION FÜR MENSCHENRECHTE Die Bürgerkommission für Menschenrechte untersucht und enthüllt Menschenrechtsverletzungen in der Psychiatrie
BÜRGERKOMMISSION FÜR MENSCHENRECHTE Die Bürgerkommission für Menschenrechte untersucht und enthüllt Menschenrechtsverletzungen in der Psychiatrie Datenaufnahme zu Missbrauch in der Psychiatrie Name: Adresse:
BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen Arzthaftung
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen Arzthaftung Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg Gerne auch per Telefax oder Email: Telefon
Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Versicherungs-Nr.: Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Wohnort: Vorwahl: Telefon:
Gesuch um finanzielle Leistungen
Kanton Zürich Kantonale Opferhilfestelle Direktion der Justiz und des Innern Gesuch um finanzielle Leistungen Sie möchten bei der Kantonalen Opferhilfestelle ein Gesuch um finanzielle Leistungen einreichen.
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Formular bitte per Post, Fax oder E-Mail zurücksenden Leistungsfallmeldung bei Arbeitsunfähigkeit Genworth Lifestyle Protection Martin-Behaim-Straße 22 63263 Neu-Isenburg Fax: 06102 / 2918 190 E-Mail:
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Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
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Einverständniserklärung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen
Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten V Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum geb. am Teilnahmeerklärung des Versicherten und Einverständnis zur
Personalfragebogen - Schüler
Personalnummer Beschäftigungsbeginn: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Personalfragebogen - Schüler für eine geringfügige
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