M I E T E R S E L B S T A U S K U N F T

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1 M I E T E R S E L B S T A U S K U N F T zum Objekt /in / en erteilt dem Vermieter, vertreten durch die Lippstädter Hausverwaltung umseitig folgende freiwillige und wahrheitsgemäße Selbstauskunft. Hinweis: Die Angaben dieser Selbstauskunft dienen der Beurteilung des/der en. Sie werden der Entscheidung über den Abschluss des Mietvertrages zugrunde gelegt. Ein etwaiger Mietvertrag kommt demgemäß unter der Bedingung zustande, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen. Sollte sich nach Abschluss des Mietvertrages herausstellen, dass einzelne Angaben falsch sind, so ist der Mieter/sind die Mieter zur sofortigen Räumung und Herausgabe des Mietobjektes verpflichtet. Darüber hinaus haben sie dem Vermieter jeden mittelbaren und unmittelbaren Schaden zu ersetzen. LIPPSTÄDTER HAUSVERWALTUNG Brüssau & Klocke OHG Rixbecker Straße 24 Telefon Lippstadt Telefax

2 1. Angaben zur eigenen Person Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand 2. Anschrift und Kontaktdaten Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon 3. Bankverbindung Bankinstitut BIC IBAN 4. Angaben zum derzeitigen Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber Straße, Hausnummer Telefon Berufsbezeichnung ungekündigt beschäftigt seit Nettoeinkommen inkl. Nachweis

3 5. Angaben zum bisherigen Mietverhältnis Name Vermieter Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Das bisherige Mietverhältnis besteht / bestand seit (Datum) Das bisherige Mietverhältnis wurde gekündigt durch (Zutreffendes bitte ankreuzen) den Mieter (Kündigungsgrund): den Vermieter (Kündigungsgrund): Über die Räumung meiner/unserer Wohnung war oder ist ein Räumungsrechtsstreit anhängig. 6. Angaben zum beabsichtigten Mietverhältnis Die Wohnung wird für insgesamt Personen benötigt. Die Wohnung wird benötigt zum (Datum). Zum Haushalt gehören folgende Kinder, Verwandte, Hausangestellte oder sonstige Mitbewohner: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsgrad Eigenes Einkommen Angabe zu Haustieren Angabe zu Musikinstrumenten Hiermit wird erklärt, dass keinerlei Absichten oder Gründe bestehen, weitere Personen in die Wohnung aufzunehmen. keinerlei Absichten oder Gründe bestehen, eine Wohngemeinschaft zu gründen. die Wohnung nicht gewerblich genutzt wird.

4 7. Angaben zu derzeitigen Zahlungsverpflichtungen und wirtschaftlichen Verhältnissen Hiermit erkläre ich/wir (bitte ankreuzen): Es bestehen keine Zahlungsverpflichtungen im Sinne der nachgenannten Punkte. Es bestehen Zahlungsverpflichtungen aus Teilzahlungsgeschäften in Höhe von Darlehensverpflichtungen in Höhe von Bürgschaften in Höhe von Sonstige Verpflichtungen in Höhe von Ich/Wir habe weder die eidesstattliche Versicherung abgegeben noch erging ein Haftbefehl dazu oder ist ein solches Verfahren anhängig. Über mein/unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen und solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Ich bin/wir sind in der Lage eine Mietsicherheit von 2- bzw. 3-Monatskaltmieten zu leisten und die geforderte Miete fortlaufend zu bezahlen. 8. Einverständniserklärung Ich erkläre/wir erklären hiermit (bitte ankreuzen): oder Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass fällige Zahlungen (Miete, Nebenkosten, Kaution, Abschlussgebühr und Nachzahlungen aus Abrechnungen) per Lastschriftverfahren von meinem/unserem Konto eingezogen werden. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass fällige Zahlungen (Miete, Nebenkosten, Kaution und Nachzahlungen aus Abrechnungen) per Dauerauftrag von meinem/unserem Konto überwiesen werden. Ich gestatte/wir gestatten Referenzfragen bei. Ich bin/wir sind mit einer Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Vermieters im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes einverstanden. Unterschrift Unterschrift

5 SCHUFA-Klausel zu Mietanträgen Ich, geboren am willige ein, dass die Lippstädter Hausverwaltung, Rixbecker Straße 24, Lippstadt der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung dieses Mietvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird der Lippstädter Hausverwaltung, Rixbecker Straße 24, Lippstadt der SCHUFA auch Daten über eigene gegen mich bestehenden fälligen Forderungen (z.b. Forderungsbetrag nach Titulierung im Anschluss einer Kündigung gem. 543 Abs. 2 Nr. 3, 569 Abs. 3 BGB bzw. wegen Zahlungsverzug nach 573 Abs. 2 Nr. 1 BGB) übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen des Vermieters oder Dritter erforderlich ist und die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe. Darüber hinaus wird der Vermieter der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z.b. betrügerisches oder missbräuchliches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen des Vermieters oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover. Unterschrift Unterschrift

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