Anmeldebogen mit Anamnese
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1 Ganzheitliche Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Dr. Ralf Günther Anmeldebogen mit Anamnese Datum: Angaben zur Person: Name, Vorname: Adresse: Tel. Privat: Beruf: Arbeitgeber, Ort: Tel. Arbeitsplatz: Krankenkasse: Privat Gesetzlich / freiwillig versichert? ja / nein Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes? ja / nein Basistarif Standardtarif Geburtsdatum/Ort: / Größe: Gewicht: Geburtsort: Blutgruppe: Geburtszeit (wenn möglich): Ich komme auf Empfehlung/Überweisung von (bitte genaue Bezeichnung ob Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeut, Heilpraktiker etc. sowie dessen genaue Anschrift): Grund der Überweisung: Kurze Stichwortartige Beschreibung der jetzigen Beschwerden (bitte auch angeben, wie lange die Beschwerden schon andauern bzw. wann sie erstmals auftraten)
2 Bitte füllen Sie die folgenden Seiten nach bestem Wissen aus. Krankheitsgeschichte: Geburtsstörungen: Erkrankungen (Zeitangabe): Unfälle/Operationen (Zeitangabe evtl. auch Krankenhäuser angeben): Wurden durch OPs Metalle in den Körper eingebracht? nein ja Wo im Körper: Welches Metall, wenn bekannt: Allergien (wenn möglich, erstes Auftreten): Reaktionen auf: Edelmetall Modeschmuck Zahnbehandlungen und Zahnentfernungen: Schwangerschaft (Dammschnitt / Kaiserschnitt):
3 Welche Narben bzw. Schmerzstellen haben Sie am Körper? Bitte mit blauem Stift die Narben und mit roten Stift die Hauptschmerzstellen einzeichnen. Jetzige Beschwerden Kopfschmerzen/ Migräne: (wenn ja, Häufigkeit, Lokalisation und Verteilung am Kopf) Ohrgeräusche: Häufig: Mandelentzündung Halsschmerzen Schnupfen Lungenerkrankungen / Bronchialerkrankungen, Asthma, Atemnot: Herzbeschwerden: Rhythmusstörungen koronare Herzkrankheit Zustand nach Infarkt Sonstiges: Verdauungsstörungen: Magen, Sodbrennen, Völlegefühl Leber/Galle: z.b. Fettunverträglichkeit Bauchspeicheldrüse z.b. Diabetes Blähungen Andere Unverträglichkeiten: welche:
4 Schilddrüsenstörungen: welche? Darm: Normaler Stuhlgang Verstopfung Abführmittel notwendig Durchfall Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung Sonstiges: Muskelschmerzen: Müdigkeitssyndrom: Psychische Erkrankungen? Anorexie Bulimie Angststörungen Sonstiges: Störungen Niere / Blase? Welche? Gynäkologische Probleme Welche? Menstruation regelmäßig? Ja? Nein? Prostatabeschwerden: Gelenkstörungen? Große Gelenke (Schulter/Hüfte) kleine Gelenke (Finger, Fußgelenke) Kälte- oder Wärmeempfindlichkeit?
5 Ernährung: Welche Kostform bevorzugen Sie? Fleisch/Wurst Milchprodukte Mehlspeisen Gemüse Vegetarisch Gemischt Genussmittel regelmäßig... : Lieblingsspeise: Anzahl: tgl pro Woche pro Monat Lieblingsgetränk: Liter tgl pro Woche pro Monat Heißhunger auf: Anzahl: tgl pro Woche pro Monat Wieviel trinken Sie pro Tag (Liter)? Alkohol: Bier/Anzahl/Tag: Wein/Tag: 0,25l - 0,5l - 0,75l - 1,0l - mehr: l Sonstiges: Menge/Tag: Kaffee: Zigaretten: Schokolade: Fernsehen/PC: Tassen/Tag: Anzahl/Tag: Tafel(n)/Woche: Stunden/Tag: Sonstiges: Haustiere: wenn ja, welche? nein Auslandsaufenthalte: Piercings: wenn ja, wo? Tatoos vorhanden? ja nein Haarfärbemittel ja nein
6 Lebenssituation: Ledig Geschieden seit: Getrennt seit: Verwitwet seit: Verheiratet seit: Mit Partner zusammenlebend Anzahl der Kinder: Alter der Kinder: Berufliche Betätigung: überwiegend sitzend stehend gemischt Stress Hobbies? Sportbetätigung? Wie oft/welche? Welche Arzneimittel werden z.zt. eingenommen? (bitte Präparatenamen und wofür) Welche Impfungen wurden bei Ihnen durchgeführt?
7 Von welchen Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten etc. sind sie innerhalb der letzten 5 Jahre behandelt worden? (Bitte unbedingt angeben: Fachrichtung, Name, Straße, Ort, ggf. Telefon) Bitte legen Sie der Anamnesemappe in Kopie bei: - Liste der von Ihrem Zahnarzt verwendeten Materialien - Allergiepass - Laborwerte der letzten 12 Monate - Röntgenbilder Ihrer Zähne (im Original) - sonstige ärztliche Diagnosen Für diese Unterlagen besteht Urheberschutz. Sie dürfen nur für den angegebenen Zweck verwendet werden.
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