Anmeldeformular Präventionsmaßnahme Wasser Demmeringstraße 85

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1 Lessingstraße Leipzig Telefon info@gesundheitssportverein.de Anmeldeformular Präventionsmaßnahme Wasser Demmeringstraße 85 Hiermit erkläre ich verbindlich meine Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme über 10 Kurseinheiten in 10 Wochen im Gesundheitssportverein Leipzig e.v. Kurs: Tag / Uhrzeit: Zeitraum: Train. MG im Verein Train. NMG im Verein nur Präv. TN Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Krankenkasse: Festnetz / Handy: / (dringend Erreichbarkeit gewährleisten!) Zahlungsmodalitäten: Das Entgelt für die Präventionsmaßnahme beträgt 110 und ist nach Vertragsunterzeichnung innerhalb von 10 Tagen fällig. Sollte kein Zahlungseingang innerhalb dieser Zeit erfolgen wird der reservierte Platz vergeben. Ich bin Mitglied im Verein, der Betrag von 110 kann von dem angegeben Konto auf der Beitrittserklärung abgebucht werden. Unterschrift: im System erfasst: Barzahlung erhalten am: Überweisung auf folgende Kontoverbindung: Sparkasse Leipzig IBAN: DE BIC: WELADE 8LXXX

2 Teilnahmebedingungen: Die Teilnehmer verpflichten sich laut Präventionsmaßnahme nach 20 SGB zu einer 80%-igen Kursteilnahme. Sollte diese Bedingung nicht erfüllt werden besteht kein Anspruch auf eine Teilnahmebestätigung für die Krankenkasse. Eine Auszahlung von nicht in Anspruch genommenen Kurseinheiten ist nicht möglich. Bitte erkundigen Sie sich vorab bei Ihrer Krankenkasse über die Möglichkeiten der Rückerstattung. Eine Teilnahmebescheinigung erhalten Sie zur letzten Kurseinheit. Rücktritt: Bei Rücktritt oder Nichtteilnahme ist eine schriftliche Abmeldung erforderlich. Erfolgt die Abmeldung bis 2 Wochen vor Kursbeginn ist diese kostenfrei. Bei allen späteren Stornierungen wird eine Bearbeitungsgebühr von 10 fällig. Bei krankheitsbedingtem Rücktritt während des Kurses bitten wir um Vorlage eines Attestes. Nicht in Anspruch genommene Kurseinheiten werden zurückerstattet. (max. 50,- ) Bei einer Stornierung aus persönlichen Gründen ist die volle Kursgebühr fällig. Mindestteilnehmerzahl: Der GSV behält sich bei zu geringer Teilnehmerzahl vor, den Kurs 1 Woche vor Kursbeginn abzusagen. Geleistete Zahlungen werden zurück erstattet. Kurszeitraum: In Ausnahmefällen kann der Kurs, bei Krankheit des Kursleiters, auch um 1 bis 2 Wochen verlängert werden, da die ausgefallene Einheit angehangen wird. Allgemeines: Für Teilnehmer der Präventionskurse besteht kein Versicherungsschutz, da diese kein Mitglied im Gesundheitssportverein Leipzig e.v. sind. Die Teilnahme am Kurs erfolgt auf eigene Gefahr und ist über die private Unfall- und Haftpflichtversicherung abzudecken. Für die Zeit der Präventionsmaßnahme ist die Nutzung der Sauna und Tiefgarage nicht erlaubt. Bei Verlust des Spintschlüssels mit Transponder wird ein Schadensersatzentgeld in Höhe von 50 erhoben. Der Verein verpflichtet sich, die persönlichen Daten nicht an Dritte weiterzugeben.... Ort / Datum Unterschrift Teilnehmer Kopie ausgehändigt Unterschrift Mitarbeiter Eingangsfragebogen bitte zum 1. Kurstermin beim Kursleiter abgeben!

3 Lessingstraße Leipzig Telefon info@gesundheitssportverein.de Anmeldeformular Präventionsmaßnahme nach 20 SGB V Hiermit erkläre ich verbindlich meine Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme über 10 Kurseinheiten in 10 Wochen im Gesundheitssportverein Leipzig e.v. Kurs: Wassergymnastik / Demmeringstr. 85 Tag / Uhrzeit: Dienstag / Uhr Zeitraum: Train. MG im Verein Train. NMG im Verein nur Präv. TN Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Krankenkasse: Festnetz / Handy: / (dringend Erreichbarkeit gewährleisten!) Zahlungsmodalitäten: Das Entgelt für die Präventionsmaßnahme beträgt 110 und ist nach Vertragsunterzeichnung innerhalb von 10 Tagen fällig. Sollte kein Zahlungseingang innerhalb dieser Zeit erfolgen wird der reservierte Platz vergeben. Ich bin Mitglied im Verein, der Betrag von 110 kann von dem angegeben Konto auf der Beitrittserklärung abgebucht werden. Unterschrift: im System erfasst: Barzahlung erhalten am: Überweisung auf folgende Kontoverbindung: Sparkasse Leipzig IBAN: DE BIC: WELADE 8LXXX

5 Lessingstraße Leipzig Telefon info@gesundheitssportverein.de Anmeldeformular Präventionsmaßnahme nach 20 SGB V Hiermit erkläre ich verbindlich meine Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme über 10 Kurseinheiten in 10 Wochen im Gesundheitssportverein Leipzig e.v. Kurs: Aqua-Fit / Demmeringstr. 85 Tag / Uhrzeit: Mittwoch / Uhr Zeitraum: Train. MG im Verein Train. NMG im Verein nur Präv. TN Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Krankenkasse: Festnetz / Handy: / (dringend Erreichbarkeit gewährleisten!) Zahlungsmodalitäten: Das Entgelt für die Präventionsmaßnahme beträgt 110 und ist nach Vertragsunterzeichnung innerhalb von 10 Tagen fällig. Sollte kein Zahlungseingang innerhalb dieser Zeit erfolgen wird der reservierte Platz vergeben. Ich bin Mitglied im Verein, der Betrag von 110 kann von dem angegeben Konto auf der Beitrittserklärung abgebucht werden. Unterschrift: im System erfasst: Barzahlung erhalten am: Überweisung auf folgende Kontoverbindung: Sparkasse Leipzig IBAN: DE BIC: WELADE 8LXXX