Qualitätsbericht 2004

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1 Qualitätsbericht 2004 Fachkrankenhaus Bethel

2 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 2 Inhalt Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1. Allgemeine Merkmale A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses A-1.3. Krankenhausträger A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patientinnen und Patienten...5 A-1.7 A Fachabteilungen A-1.7 B Häufigste DRGs A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung A Therapeutische Möglichkeiten B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Abteilung Psychiatrie B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B Häufigste DRG der Fachabteilung B Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung B Abteilung Epilepsie B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

3 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 3 B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B Häufigste DRG der Fachabteilung 2004 (nach absoluter Fallzahl) B Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl in B-2.2 Häufigste ambulante Operationen B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst zum B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst zum C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Systemteil D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus E-2 Qualitätsbewertung E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum G Weitergehende Informationen

4 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 4 Basisteil

5 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 5 A A-1.1. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale FACHKRANKENHAUS BETHEL Maraweg Bielefeld Tel (0521) Fax (0521) gf.sb-behindertenhilfe@bethel.de Internet A-1.2 A-1.3. Institutskennzeichen des Krankenhauses IK Krankenhausträger v. Bodelschwinghsche Anstalten Bethel Königsweg Bielefeld Tel (0521) Fax (0521) Internet A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? nein A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus (nach 108/109 SGB V zum ) 454 A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patientinnen und Patienten stationäre Fälle: aufgrund des Langzeitcharakters der Hauptabteilung Epilepsie nicht ermittelbar ambulante Fälle: keine

6 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 6 A-1.7 A Fachabteilungen Die Fachabteilungen unseres Hauses gliedern sich wie folgt auf: Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Betten Stationäre Fälle Hauptabteilung (HA)/ Belegabteilung (BA) mit Poliklinik oder Ambulanz 2900 Allgemeine Psychiatrie 454 HA * die Bettenzahl der Intensivabteilung ist nachrichtlich ausgewiesen und in der Bettenzahl der Hauptfachabteilungen enthalten. A-1.7 B Häufigste DRGs (nach absoluter Fallzahl des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004) Die DRG-Fallpauschale bildet die Basis des neuen Vergütungssystems für den Krankenhausbereich. Mit einer DRG wird eine medizinische Gesamtleistung (kompletter Krankenhausaufenthalt) vergütungstechnisch bewertet und in Form einer Komplexpauschale mit den Krankenkassen abgerechnet. Folgende Tabelle zeigt die häufigsten DRGs unseres Hauses gelistet nach absoluter Fallzahl. Rang DRG Beschreibung Fallzahl Entfällt A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Unser Haus bietet seinen Patientinnen und Patienten neben den fachbereichsspezifischen Versorgungsschwerpunkten, die unter B-1.2 bis B-1.4 genannt werden, folgende Leistungsangebote und Versorgungsschwerpunkte an: Vernetzung zur Epilepsieklinik (Krankenhaus Mara ggmbh) des Epilepsiezentrums Bethel sowie zum Zentrum für Psychiatire und psychotherapeutische Medizin in den Krankenanstalten Gilead ggmbh. A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? In folgenden Bereichen unseres Hauses können Sie sich auch ambulant behandeln lassen: Entfällt A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Das sog. D-Arztverfahren beinhaltet die Diagnostik, die Akut- und Nachbehandlung sämtlicher Unfallverletzungen, die im Rahmen von Arbeits- oder Schulunfällen notwendig werden. Entfällt

7 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Unser Haus bietet seinen Patientinnen und Patienten folgende apparative Ausstattung an: Gerätebezeichnung Vorhanden 24-Stunden- Verfügbarkeit Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Röntgen Mammographie Sonographie Nervenleitgeschwindigkeit Evozierte Potentiale Echokardiographie Langzeit EKG Langzeit RR Endoskopie Belastungsergometrie Stressechokardiographie Elektromyographie A Therapeutische Möglichkeiten Folgende Behandlungsmöglichkeiten werden an unserem Haus angeboten: Therapieform Vorhanden Physiotherapie Ja Physikalische Therapie Ja Dialyse Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie

8 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 8 Therapieform Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Vorhanden Ja Ja Ja B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Name der Fachabteilung A b t e i l u n g E p i l e p s i e B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Die Abteilung Epilepsie dient der qualifizierten medizinischen, therapeutischen und heilpädagogischen Langzeitbehandlung für chronisch anfallskranke und mehrfachbehinderte Patienten B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Langzeitbehandlung für Epilepsie-Patienten mit Mehrfachbehinderung (geistige, körperliche Behinderungen), häufig mit zusätzlichem Behandlungsbedarf wegen akuter oder chronischer Symptomatik B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B Häufigste DRG der Fachabteilung 2004 (nach absoluter Fallzahl) Rang DRG Beschreibung Fallzahl Entfällt

9 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 9 B Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung 2004 Rang ICD-10-Nummer Fälle (absolute Anzahl) Beschreibung Entfällt B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 2004 Rang OPS-301-Nummer Fälle (absolute Anzahl) Beschreibung Entfällt B Name der Fachabteilung A b t e i l u n g P s y c h i a t r i e B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Die Abteilung Psychiatrie bestehend aus Abteilung Pniel für mittelfristige psychiatrische Behandlung Allgemeinpsychiatrischer Tagesklinik und Gerontopsychiatrischer Tagesklinik beteiligt sich in Form stationärer und teilstationärer Krankenhausbehandlung im Rahmen eines Pflichtversorgungsauftrages der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel an der psychiatrischen Regionalversorgung der Stadt Bielefeld. B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Schwerpunkt der Abteilung Klinik Pniel: mittelfristige Behandlung schwer und mehrfach erkrankter psychisch kranker Menschen mit anhaltend akuten Symptomen und / oder erheblichen psychischen und sozialen Krankheitsfolgen. Schwerpunkt der Tageskliniken: Behandlung von psychisch kranken Menschen, bei denen eine ambulante Behandlung nicht ausreicht, eine stationäre Behandlung aber nicht bzw. nicht mehr notwendig ist. Behandlungen erfolgen in enger Abstimmung mit dem Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin der Krankenanstalten Gilead ggmbh (Träger: v. Bodelschwinghsche Anstalten Bethel, Bielefeld). B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

10 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 10 B Häufigste DRG der Fachabteilung 2004 (nach absoluter Fallzahl) Rang DRG Beschreibung Fallzahl Entfällt B Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung 2004 Rang ICD-10- Nummer** Fälle (absolute Anzahl) Beschreibung 1 F Paranoide Schizophrenie 2 F Anpassungsstörungen 3 F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 4 F Schwere depressive Episode ohne psychiatrische Symptome 5 F Rezidivierende depressive Störung 6 F Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet 7 F Angst und depressive Störung, gemischt 8 F Schizzofaffektive Störung, gegenwärtig depressiv 9 F Depressive Episode, nicht näher bezeichnet 10 F Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode * Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung ** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 2004 Rang OPS-301-Nummer Fälle (absolute Anzahl) Beschreibung Entfällt

11 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 11 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl in 2004 Anzahl der ambulanten Operationen: 0 B-2.2 Häufigste ambulante Operationen Rang EBM-Nummer Fälle (absolute Anzahl) Beschreibung 1 Entfällt B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 2004 Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 Fälle 0 Fälle 0 Fälle B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst zum Schlüssel nach 301 SGBV Abteilung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thoraxchirurgie 2100 Herzchirurgie Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt (Personen) Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt (Vollkraftäquivalent) Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung

12 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 12 Schlüssel nach 301 SGBV Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt (Personen) Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt (Vollkraftäquivalent) Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 22 12, Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nuklearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilungen Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 2 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst zum Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt (Personen) Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt (Vollzeitäquivalent) Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/- pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern /-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer / in (1 Jahr)

13 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 13 Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt (Personen) Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt (Vollzeitäquivalent) Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/- pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern /-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer / in (1 Jahr) 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thoraxchirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie ,9 10,5 41, Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nuklearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilungen

14 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 14 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt unser Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher Erstimplantationen Herzschrittmacher Aggregatwechsel Herzschrittmacher Revision 7 Herztransplantation 8 9 Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothetik (TEP) Knie- Totalendoprothesen- Wechsel Kombinierte Koronarund Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammachirurgie 17 Perinatalmedizin Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate im Krankenhaus Dokumentationsrate im Bundesdurchschnitt

15 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 15 Nr Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1,8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht 20 GESAMT Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate im Krankenhaus Dokumentationsrate im Bundesdurchschnitt C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V (eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im nächsten Qualitätsbericht 2007 Berücksichtigung) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene in Nordrhein-Westfalen keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Keine C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge pro Jahr pro KH pro Arzt Leistung wir im Krankenhaus erbracht (JA / NEIN) Erbrachte Menge (pro Jahr und Krankenhaus) Erbrachte Menge (pro Jahr und Arzt) 1a 1b a 4 b 5 Lebertransplantation x y Anzahl der Fälle mit Komplikationen in 2004

16 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 16 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge pro Jahr pro KH pro Arzt Leistung wir im Krankenhaus erbracht (JA / NEIN) Erbrachte Menge (pro Jahr und Krankenhaus) Erbrachte Menge (pro Jahr und Arzt) 1a 1b a 4 b x y x y Nierentransplantation x y Komplexe Eingriff am Organsystem Ösophagus 5/ x y x y x y Anzahl der Fälle mit Komplikationen in 2004

17 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 17 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge pro Jahr pro KH pro Arzt Leistung wir im Krankenhaus erbracht (JA / NEIN) Erbrachte Menge (pro Jahr und Krankenhaus) Erbrachte Menge (pro Jahr und Arzt) 1a 1b a 4 b x y x y x Komplexe Eingriff am Organsystem Pankreas 5/ x x x Stammzelltransplantation 12+/-2 [10-14] Anzahl der Fälle mit Komplikationen in 2004

18 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 18 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge pro Jahr pro KH pro Arzt Leistung wir im Krankenhaus erbracht (JA / NEIN) Erbrachte Menge (pro Jahr und Krankenhaus) Erbrachte Menge (pro Jahr und Arzt) 1a 1b a 4 b x y x y Anzahl der Fälle mit Komplikationen in 2004 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung (aus Spalte 1 a der Tabelle unter C-5.1) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung

19 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 19 Systemteil

20 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 20 D Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik des Fachkrankenhauses Bethel basiert auf den einheitlichen Qualitätsgrundsätzen für die Arbeit in den v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel. Diese Grundsätze und beinhalten folgende Dimensionen: 1. Würde Jeder Mensch hat Anspruch darauf, in seiner Einzigartigkeit geachtet und ernst genommen zu werden. 2. Eigenverantwortung Jeder Mensch hat Anspruch darauf, frei und unbeeinflusst aus den sich ihm bietenden Möglichkeiten zu wählen. 3. Privatheit und Intimsphäre Jeder Mensch hat Anspruch darauf, zu von ihm bestimmten Zeiten allein, ungestört und unbeeinträchtigt zu sein. 4. Entfaltung Jeder Mensch hat Anspruch darauf, sich in seiner Persönlichkeit entfalten und entwickeln zu können. 5. Sinnsuche und religiöse Orientierung Jeder Mensch hat Anspruch darauf, gemäß der ihm eigenen Art seinen Bedürfnissen nach Wertorientierung, Sinnsuche, religiöser Orientierung und Spiritualität nachzugehen. 6. Soziales Leben Jeder Mensch hat Anspruch darauf, anderen Menschen zu begegnen und Beziehungen nach seinen eigenen Wünschen aufzubauen. 7. Sinnerfüllte Betätigung und Zeitstrukturierung Jeder Mensch hat Anspruch darauf, seine Tages- und Lebenszeit zu gestalten und zu strukturieren. 8. Rechtswahrung Jeder Mensch hat Anspruch auf die Wahrung seiner individuellen Rechte.

21 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Das vorliegende Qualitätsmanagementkonzept des Fachkrankenhauses baut inhaltlich und methodisch auf den Qualitätsgrundsätzen der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel (als Krankenhausträger) auf. Sein zentrales Element ist eine Qualitätsmatix, die die interne Evaluierung strukturiert (Qualitätsgespräche) und gleichzeitig die Gliederung für das Orgaisationshandbuch darstellt. Die Qualitätsmatrix differenziert die einzelnen Dienstleistungsbereiche und -aspekte des Fachkrankenhauses. Das Konzept Qualitätsgespräche dient der kontinuierlichen Überprüfung und Weiterentwicklung der Qualität des konkreten Dienstleistungsangebots in den Einrichtungen. Für alle Ebenen und Einrichtungen des Fachkrankenhauses sind dazu verbindliche Durchführungsbestimmungen vorhanden. Weitere Elemente des Konzepts bilden das Hilfeplankozept, das Konzept Beschwerdemanagement und verschiedene Instrumente der Nutzerbefragung. Das Hilfeplankonzept stellt die kontinuierliche Planung, Weiterentwicklung und Prüfung der individuellen Hilfeprozesse (incl. Behandlung und Pflege) unter Mitwirkung der Hilfeempfängerinnen und Hilfeempfänger sicher. Es dient gleichzeitig der regelmäßigen Überprüfung ihrer Zufriedenheit mit dem Hilfeprozess (incl. Behandlung und Pflege) und dem Grad der Zielerreichung. Alle Ebenen und Dienste des Fachkrankenhauses, die mit der Planung, Umsetzung und Prüfung der Hilfe befasst sind, sind verbindlich in dieses Konzept eingebunden. Das Konzept Beschwerdemanagement hat zum Ziel, neben den beiden oben genannten kontinuierlich umgesetzten Verfahren jedem Patienten / Hilfeempfänger bzw. seiner gesetzlichen Vertretung die Möglichkeit zu geben, individuelle Beschwerde in Bezug auf nicht Einhaltung vereinbarter Dienstleistungen zu führen und diese zu reklamieren. Das Beschwerdemanagement unterstützt damit auch die Umsetzung unserer Qualitätsziele im Alltag. E-2 Qualitätsbewertung Fortlaufende Selbstbewertung durch regelmäßige Qualitätsgespräche auf allen Ebenen des Fachkrankenhauses einschließlich der Leitungsgremien. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Entfällt

22 Johannisstift Fachkrankenhaus Münster Bethel Qualitätsbericht Qualitätsbericht Seite 22 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Jahr 2004 sind im Fachkrankenhaus Bethel folgende Projekte durchgeführt worden: Auswertung des eingeführten Konzeptes Beschwerdemanagement G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Hans-G. Daubertshäuser (Geschäftsführer) Dr. Marion Kühn (Qualitätsbeauftragte) August 2005