Ursachen und konserva/ve Therapie des Hämorrhoidalleidens. Thomas Bachleitner- Hofmann Univ.- Klinik für Chirurgie Medizinische Universität Wien

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1 Ursachen und konserva/ve Therapie des Hämorrhoidalleidens Thomas Bachleitner- Hofmann Univ.- Klinik für Chirurgie Medizinische Universität Wien

2 Hintergrund Plexus haemorrhoidalis superior (Corpus cavernosum rec/) zirkuläres Gefäßpolster in der Submukosa des distalen Rektums bis unmilelbar oberhalb der Linea dentata Wich/ger Bestandteil des analen Kon/nenzorgangs (Feinabdichtung) Gibbons et al., Lancet (1986)

3 Hämorrhoiden vs. Hämorrhoidalleiden Hämorrhoiden = Vergrößerung des Corpus cavernosum rec/ Hämorrhoidalleiden = Hämorrhoiden mit subjek/ver Beschwerdesymptoma/k (symptoma/sche Hämorrhoiden)

4 Klassifika/on Grad I nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior Grad II Prolaps bei der Defäka/on retrahiert sich spontan Grad III Prolaps bei der Defäka/on retrahiert sich nicht spontan, nur manuell reponibel Grad IV Prolaps permanent fixiert irreponibel Goligher, Surgery of the anus, rectum and colon, 3rd ed. (1975)

5 Grad I Grad II Grad III/IV

6 Epidemiologie Exakte Prävalenz ungeklärt (Tabuisierung) USA: Schätzungsweise 10 Mio. Betroffene (Prävalenz ca. 4,4%) Altersgipfel zwischen 45 und 65 Jahren Johanson et al., Gastroenterology (1990)

7 Ursachen keine gesicherten Daten vorhanden disku/erte Faktoren: intraabdominelle Drucksteigerung (Gravidität) Partus familiäre Disposi/on

8 Symptome häufigstes Symptom: schmerzlose Blutung schleimig/fäkulente Sekre/on (Soiling) aufgrund gestörter Feinkon/nenz Folge: lokale Irrita/on der perianalen Haut mit Pruritus, Brennen und Nässen bei fortgeschrilenem Hämorrhoidalleiden: Druck- /Fremdkörpergefühl, ev. Schmerzen bei Inkarzera/on/Thrombosierung Größe der Hämorrhoiden korreliert in der Regel nicht mit der Beschwerdesymptoma/k

9 Diagnosestellung Anamnese Inspek/on Palpa/on Proktoskopie Rektoskopie ICH MÜSSTE SIE! NOCH DIGITAL! UNTERSUCHEN!! DIGITAL?! WIE SCHÖN! MIT DEM FINGER! WAR DAS SONST! IMMER SO! UNANGENEHM!!

10 Weiterführende Untersuchungen Anorektalmanometrie endorektaler Ultraschall bei fraglicher fäkaler Inkon/nenz zum Ausschluß von Sphinkterdefekten

11 Therapie Eine Indika/on zur Therapie besteht nur bei symptoma/schen Hämorrhoiden konserva/v vs. opera/v

12 Konserva/ve Therapie Ballaststoffe Flavonoide topische Präparate

13 Ballaststoffe Integraler Bestandteil der konserva/ven Therapie des Hämorrhoidalleidens z.b.: Flohsamen (Plantago psyllium) Quellfähigkeit, Stuhlregulierung durch vermehrte Bindung von Wasser Moesgaard et al., Dis Colon Rectum (1982) Perez- Miranda et al., Hepatogastroenterology (1996)

14 Ballaststoffe Metaanalyse (7 Studien, n=378 Pa/enten): 47% Symptombesserung 50% vermindertes Blutungsrisiko nicht gesichert: Beeinflussung von Pruritus, Schmerz, Prolapsneigung Alonso- Coello et al., Am J Gastroenterol (2006)

15 Flavonoide mikronisiertes Diosmin (Daflon ) semisynthe/sch Erhöhung des venösen Gefäßtonus sowie des Kapillarwiderstandes Normalisierung der Kapillarpermeabilität verbesserter Lymphabfluß an/inflammatorische Wirkung, verbesserte Wundheilung Misra et al., Br J Surg (2000) Cospite et al., Angiology (1994) Godeberge et al., Angiology (1994)

16 Caveat Rezente Metaanalyse (14 Studien, n=1514 Pa/enten): Wirksamkeit der Flavonoide beim Hämorrhoidalleiden rela/viert Gründe: mangelndes Studiendesign einiger Studien fehlende Angaben über Art der Randomisierung publica/on bias Alonso- Coello et al., Br J Surg (2006)

17 Topische Präparate weit verbreitet Datenlage düroig v.a. Lokalanästhe/ka, topische Cor/costeroide, Adstringen/en cave: Langzeitanwendung (Cor/costeroide)!

18 Interven/onelle Verfahren Sklerosierung Gummibandligatur andere (bipolare Diathermie- Koagula/on, Elektrotherapie, Infrarotkoagula/on)

19 Sklerosierung Erstbeschreibung 1869 V.a. in den Stadien I und II Injek/on von Äthoxysklerol bzw. Phenolmandelöl Wirkprinzip: Thrombosierung der Plexusgefäße, Gewebssklerose, mukosale Schrumpfung Walker et al., Int J Colorectal Dis (1990)

20 Sklerosierung - Ergebnisse widersprüchlich 89.9% Symptomverbesserung vs. kein Unterschied zu Ballaststoffen alleine prinzipiell komplika/onsarm dennoch Schmerzen, Abszesse beschrieben hohe Rezidivrate Khoury et al., Br J Surg (1972) Senapa/ et al., Int J Colorectal Dis (1988) Kanellos et al., Int J Surg Invest (2000)

21 Gummibandligatur V.a. in den Stadien II bis III Systema/scher Review Gummibandligatur vs. konven/onelle Hämorrhoidektomie: Vorteile für Gummibandligatur im Stadium II (geringere NW und Komplika/onen) Barron et al. Am J Surg (1963) Shanmugam et al., Br J Surg (2005)

22 Weitere Verfahren bipolare Diathermie- Koagula/on Elektrotherapie Infrarotkoagula/on eher untergeordnete Rolle Metaanalyse (n=862 Pa/enten mit Grad I- II): Gummibandligatur > Sklerotherapie > Infrarotkoagula/on, allerdings auf Kosten von pos/nterven/onellem Schmerz in der Gummibandligatur- Gruppe Johanson et al., Am J Gastroenterol (1992)

23 Metaanalyse 23 Studien Pa/enten mit Hämorrhoidalleiden Grad I- III Gummibandligatur, Sklerotherapie, Infrarotkoagula/on Fazit: Gummibandligatur als ini/ale Methode der Wahl McRae et al., Semin C R Surg (2002)

24 Zusammenfassung Hämorrhoiden Hämorrhoidalleiden zahlreiche Faktoren als Ursachen disku/ert aber nicht gesichert Therapieindika/on nur beim Hämorrhoidalleiden Konserva/ve Behandlung: Ballaststoffe, Flavonoide sowie topische Präparate Gummibandligatur scheint unter den interven/onellen Verfahren am vorteilhaoesten