Erfassungsbogen für Kinder und Jugendliche

Transkript

1 Erfassungsbogen für Kinder und Jugendliche Sehr geehrte/r Frau / Herr Die Zahngesundheit Ihres Kindes ist uns sehr wichtig. Bei Ihrem ersten Besuch in unserer Praxis wollen wir Ihr Kind kennenlernen und wenn möglich eine erste Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten durchführen. Für die meisten Kinder ist dieser Besuch und die Untersuchung ein interessantes und angenehmes Erlebnis. Wir werden anschliessend Gelegenheit haben, uns in einem ausführlichen Gespräch über die Behandlung Ihres Kindes zu unterhalten. Aber nicht nur wir, sondern auch Sie als Eltern übernehmen eine wichtige Rolle. Nämlich Ihren Kindern eine positive Einstellung zur Mundgesundheit und Zahnbehandlung zu geben. Wir bitten Sie daher um Ihre Mitarbeit und Unterstützung. Gute Erfahrungen beim Zahnarzt sorgen für eine lebenslange positive Einstellung! Willkommen in unserer Praxis in Markoldendorf

2 Personalien Patient Mädchen Junge Nachname Vorname Geburtsdatum Spitzname Hobbys, Tiere, besondere Interessen Geschwister: Ja Nein Mutter Nachname Vorname Geburtsdatum Adresse Strasse, PLZ, rt Telefon: Arbeitgeber Handy-Nr. Vater Nachname Vorname Geburtsdatum Adresse Strasse, PLZ, rt Telefon: Arbeitgeber Handy Nr. Getrennt lebend ja nein Krankenkasse gesetzlich privat Ihr Kind ist versichert mit Mutter Vater Betreuender Kinderarzt Name rt Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? Telefonbuch Internet Durch Bekannte betreuenden Kinderarzt

3 Fragebogen zur Gesundheit Ihres Kindes War Ihr Kind schon mal beim Zahnarzt? Ja Nein Welche Behandlung wurde durchgeführt? Der Grund Ihres heutigen Besuches: Hat Ihr Kind Zahnschmerzen? Ja Nein Hatte/ hat Ihr Kind schwerwiegende Krankheiten Ja Nein Falls ja, welche? Sind bei Ihrem Kind jemals Herzfehler und/oder ungewöhnliche Herzgeräusche festgestellt worden? Ja Nein Ist Ihr Kind zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Ja Nein Falls ja, weshalb? Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? Ja Nein Falls ja, welche? Hat Ihr Kind schon einmal eine ungewöhnliche Reaktion auf Medikamente gezeigt? Ja Nein Falls ja, wie und auf was? Hat Ihr Kind Allergien? Ja Nein Falls ja, welche? Waren jemals Krankenhausaufenthalte notwendig? Ja Nein Falls ja, wann und weshalb? Hat Ihr Kind eine geistige oder körperliche Behinderung? Ja Nein Hat Ihr Kind ab und an Kopfschmerzen? Ja Nein Hat Ihr Kind ab und an Rückenschmerzen? Ja Nein Hat Ihr Kind Probleme mit der Verdauung? Ja Nein Hat Ihr Kind Haltungsprobleme? Ja Nein Hatte Ihr Kind schon ein Schleudertrauma? Ja Nein Hatte Ihr Kind einen bedeutenden Unfall? Ja Nein Atmet Ihr Kind durch den Mund Ja Nein Leidet Ihr Kind unter einer der folgenden Erkrankungen? Zutreffendes bitte ankreuzen: Infektionskrankheiten ( z.b. HIV, Hepatitis, TBC) Asthma Krampfanfälle Polypen Herzprobleme Spastiken Hörstörungen Blutgerinnungsstörungen Diabetes Tumore Rheuma Nierenprobleme sonstige

4 Anamnese (Krankengeschichte) der Eltern: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Ja Nein Wenn ja, welche? Mutter: Vater: Neigen Sie zu Vater Mutter Karies Ja Nein Ja Nein Zahnstein Ja Nein Ja Nein Zahnfleischbluten Ja Nein Ja Nein Zahnarztangst Ja Nein Ja Nein Raum für Ergänzungen:

5 Ernährung und Mundhygiene Isst Ihr Kind gerne Süßigkeiten Ja Nein Wenn ja, wie oft? Selten 1x pro Tag Mehrmals täglich Was trinkt Ihr Kind zum Frühstück Tee mit Zucker Tee ohne Zucker Milch Kakao Fruchtsäfte Was isst Ihr Kind zum Frühstück Brot Butter Marmelade (Nutella) Käse, Wurst Müsli Cornflakes Was ist Ihr Kind in den Schulpausen Belegtes Brot bst Was isst Ihr Kind als Zwischenmahlzeiten Süßigkeiten Kuchen Was isst Ihr Kind zum Mittagessen Süssigkeiten (kurze Stichpunkte) bst Chips, Salzstangen, etc. Belegtes Brot Was trinkt Ihr Kind im Tagesverlauf Coca Cola Limonade Tee Kakao Milch Kaffee Mineralwasser Sonstige Getränke Was isst Ihr Kind zum Abendessen? (kurze Stichpunkte)

6 Trinkverhalten bei Klein-und Vorschulkindern Wie lange wurde Ihr Kind gestillt? Trinkt aus der Flasche Trinkt aus dem Becher Wie lange hat Ihr Kind aus der Flasche getrunken? Trinkt immer noch aus der Flasche? Ja Nein Limonade Fruchtsäfte Tee ungesüsst Tee gesüsst Trinkt aus dem Becher? Ja Nein Limonade Fruchtsäfte Tee ungesüsst Tee gesüsst Milch Kakao Trinkt Ihr Kind zur Zeit aus der Flasche? Ja Nein Hat Ihr Kind den Schnuller genommen? Ja Nein

7 Zahnpflege Die Zähne werden geputzt: Vom Kind selbst Mit Hilfe der Eltern Von den Eltern Wann werden die Zähne geputzt: Vor dem Frühstück Nach dem Frühstück Nach dem Mittagessen Sofort nach dem Abendessen Erst vor dem Zubettgehen Womit werden die Zähne gereinigt: Hand-Zahnbürste Elektrische Zahnbürste Munddusche Zahnseide Zahnhölzchen Zahnzwischenraumbürstchen Zahnpasta: Name Mit Fluorid hne Fluorid Werden Fluoride eingenommen? Ja Nein Wenn ja: von bis Trinkt Ihr Kind noch aus der Flasche, einem Schnabel oder Trinklernbecher Ja Nein Lutscht Ihr Kind an Daumen, Schnuller oder ähnlichem? Ja Nein Welche Einstellung hat Ihr Kind zum Zahnarzt? Wurden oder werden Fluortabletten eingenommen? Ja, Dosierung mg Nein Welches Mineralwasser trinkt Ihr Kind? Name: Welche Zahnpasta benutzt Ihr Kind? Name: Verwenden Sie zum Kochen fluoridiertes Speisesalz? Ja Nein Ihr Kind wurde zuletzt zahnärztlich behandelt von:

8 Hier finden Sie noch Gelegenheit, uns eventuell vorangegangene Behandlungen Ihres Kindes und seine Erlebnisse beim Zahnarzt zu beschreiben: Behandlungseinwilligung; Ich stimme der zahnärztlichen und zahnchirurgischen Behandlung meines Kindes, einschließlich des Gebrauches notwendiger und empfehlenswerter Lokalanästhetika, Röntgen und sonstiger diagnostischen Maßnahmen durch die behandelnden Zahnärzte der Zahnarztpraxis Dr. Rill zu. Datum Unterschrift