ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend

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1 Sächsische Bildungsagentur Regionalstelle 2 Dresden Großenhainer Straße Dresden Antrag auf Zulassung zum 18-monatigen Vorbereitungsdienst 1 für ein (Höheres) Lehramt an Schulen im Freistaat Sachsen, Einstellungstermin: bei der Sächsischen Bildungsagentur 2, Bewerbungsschluss: Bewerbung für das (Höhere) Lehramt an Sächsische Bildungsagentur Regionalstelle 2 Leipzig Nonnenstraße 17A Leipzig Bewerbung für das (Höhere) Lehramt (an) Grundschulen (GS) Oberschulen (OS) Sonderpädagogik berufsbildenden Schulen (BS) Gymnasien (GY) Anlässlich der Bewerbung zum Vorbereitungsdienst ist die Festlegung auf ein Lehramt erforderlich! Doppelbewerbungen sind grundsätzlich ausgeschlossen! Fächer (Höheres) Lehramt an Gymnasien, Oberschulen und ggf. Lehramt Sonderpädagogik Förderschwerpunkt(e) Lehramt Sonderpädagogik Fachrichtung(en)/Fach Höheres Lehramt an berufsbildenden Schulen, ggf. Angabe der Vertiefungsrichtung Fächer der Grundschuldidaktik Lehramt an Grundschulen Lehramtsbezogener Hochschulabschluss Erste Staatsprüfung / Master of Education bzw. Master of Science" (Wirtschaftspädagogik mit allgemeinbildendem gymnasialen Zweitfach)/ lehramtsbezogener Hochschulabschluss Nicht lehramtsbezogener Hochschulabschluss nach Fachstudium an Universität oder Fachhochschule (Mastergrad oder gleichwertiger Diplomgrad) Datum des Abschlusses (wenn die jeweilige Prüfung bereits abgelegt wurde) / Studienort / Bundesland / Universität: Datum des Abschlusses (wenn die jeweilige Prüfung bereits abgelegt wurde) / Studienort / Bundesland / Universität bzw. Fachhochschule: Name: Vorname: PLZ, Wohnort: Straße, Haus-Nr: Geburtsname: geboren am: geboren in: Staatsangehörigkeit: 3 : Telefon 3 : Familienstand 4 : ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend ( 1 LPartG) Anzahl der Kinder: Geburtsjahr(e): Sonstige pflegebedürftige Angehörige, die von Ihnen betreut werden oder denen Sie aufgrund gesetzlicher Verpflichtung Unterhalt zu leisten haben: Schwerbehinderung bzw. Gleichstellung i.s.d. 2 Abs. 2, 3 SGB IX (Entsprechende Nachweise sind beizufügen) Grad der Behinderung: 1) Der Antrag auf Zulassung zum Vorbereitungsdienst ist bis zum 01. März 2018 (Ausschlussfrist) bei der Regionalstelle Dresden (GS/OS/BS) bzw. der Regionalstelle Leipzig (Sonderpädagogik/GY) der Sächsischen Bildungsagentur (ab : Landesamt für Schule und Bildung, Standort) einzureichen. 2) ab : Landesamt für Schule und Bildung, ggf. Standort 3) Angaben sind freiwillig (diese Angaben erleichtern jedoch die Erreichbarkeit bei Nachfragen während des Zulassungsverfahrens). 4) Zutreffendes bitte kennzeichnen. Weitere wichtige Informationen und Hinweise entnehmen Sie bitte dem Merkblatt zum 18-monatigen Vorbereitungsdienst und ggf. dem Merkblatt: Zulassung zum Vorbereitungsdienst ohne lehramtsbezogenen Hochschulabschluss. zvv_02_10_001 11/2017 1

2 Bevorzugter Ausbildungsort der Sächsischen Bildungsagentur 1,2 : (Die Entscheidung über den Ausbildungsort der Sächsischen Bildungsagentur 2 wird in Abhängigkeit von den Zulassungszahlen für die jeweilige Schulart und die jeweiligen Fächer/Förderschwerpunkte getroffen.) Grundschule Gymnasium Oberschule Sonderpädagogik Berufsbildende Schule Dresden Dresden Dresden Leipzig Dresden Leipzig Leipzig Leipzig Chemnitz Chemnitz Chemnitz Chemnitz Begründung: Unverbindlicher Schulwunsch: (Hier ist die Angabe einer oder mehrerer Schulen oder einer bevorzugten Region möglich.) Begründung für den vorgenannten Schulwunsch: Nur für Sachsenstipendiaten: (Hier ist die Angabe der im Zuwendungsbescheid festgelegten Einsatzregion einzutragen, eine Kopie des Zuwendungsbescheides ist beizufügen.) Anzahl der wegen Mangels an Plätzen ununterbrochen erfolglosen Bewerbungen zum Vorbereitungsdienst im Freistaat Sachsen: (Ablehnungsschreiben sind in Kopie beizufügen!) im Freistaat Sachsen: Einstellungstermin(e): Erklärung über einen bereits abgeleisteten Vorbereitungsdienst in Sachsen/in einem anderen Bundesland 1 : Ich habe in Sachsen/in einem anderen Bundesland 1 noch keine derartige oder vergleichbare Ausbildung ganz oder teilweise absolviert. Ich habe bereits in Sachsen/in einem anderen Bundesland 1 eine derartige oder vergleichbare Ausbildung ganz oder teilweise absolviert: Bundesland: Lehramt/Schulart: Dauer: Beendigungsgrund: Antrag auf Ausbildung in einem weiteren Fach oder einer weiteren Fachrichtung: (Dem Antrag ist das Zeugnis über das Bestehen der entsprechenden Erweiterungsprüfung im Sinne des 22 Abs. 1 LAPO I oder eines Abschlusses nach 7 Abs. 4 Satz 2 LAPO II beizufügen.) Fach: Fachrichtung: 1) Zutreffendes bitte kennzeichnen. 2) ab : Landesamt für Schule und Bildung, ggf. Standort zvv_02_10_001 11/2017 2

3 Antrag auf Verkürzung des Vorbereitungsdienstes Ich beantrage, den Vorbereitungsdienst unter Anrechnung von Ausbildungszeiten, die im Rahmen eines bereits absolvierten Vorbereitungsdienstes erbracht worden sind, oder von Zeiten einschlägiger Berufspraxis um ein Unterrichtshalbjahr zu verkürzen. (Entsprechende Nachweise sind beizufügen!) Antrag auf Absolvierung des Vorbereitungsdienstes in Teilzeit Ich beantrage, den Vorbereitungsdienst in Anwendung von 12 Abs. 3 Lehramtsprüfungsordnung II in Teilzeit zu absolvieren, da ich mindestens ein Kind unter 18 Jahren oder einen nach ärztlichem Gutachten pflegebedürftigen sonstigen nahen Angehörigen tatsächlich betreue oder pflege, neben dem Vorbereitungsdienst noch in einem weiteren Fach oder einer weiteren Fachrichtung eine Erweiterungsprüfung nach 22 Lehramtsprüfungsordnung I anstrebe, oder neben dem Vorbereitungsdienst habilitiere oder eine Dissertation bearbeite. (Entsprechende Nachweise sind beizufügen!) Ich willige damit ein, dass meine personenbezogenen Daten an der Sächsischen Bildungsagentur 1 im Rahmen des Bewerbungs- und Zulassungsverfahrens für den 18-monatigen Vorbereitungsdienst für ein (Höheres) Lehramt an Schulen im Freistaat Sachsen verarbeitet werden, soweit dies zur Durchführung des Bewerbungs- und Zulassungsverfahrens sowie ggf. zur Aufnahme in den Vorbereitungsdienst erforderlich ist. Mir ist bekannt, dass meine Angaben vertraulich behandelt und gespeichert werden. Änderungen werde ich unaufgefordert der Sächsischen Bildungsagentur, Regionalstelle 1 Dresden bzw. Regionalstelle 1 Leipzig, mitteilen. Ich versichere hiermit, dass ich alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Ich bin mir bewusst, dass eine nicht der Wahrheit entsprechende Angabe zum Ausschluss meiner Bewerbung führen kann. Ort/Datum 1 ab : Landesamt für Schule und Bildung, ggf. Standort zvv_02_10_001 11/2017 3

4 Name, Vorname Datum E R K L Ä R U N G Ich habe über den Inhalt der 33 bis 35, 42 und 43 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz IfSG) vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2615) geändert worden ist, in der jeweils geltenden Fassung, Kenntnis genommen. zvv_02_10_001 11/2017 4

5 Name, Vorname Datum E R K L Ä R U N G Hiermit erkläre ich, dass gegen mich wegen des Verdachts einer Straftat ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren nicht anhängig ist. In o. g. Zusammenhang sind gegen mich folgende Verfahren anhängig: zvv_02_10_001 11/2017 5

6 Name, Vorname Datum E R K L Ä R U N G (Nur von Bewerbern für das Lehramt Sonderpädagogik auszufüllen!) Anlässlich der Bewerbung zu dem vorgenannten Vorbereitungsdienst beantrage ich bevorzugt die Zulassung für den Förderschwerpunkt:. Angabe des bevorzugten Förderschwerpunktes. Mir ist bekannt, dass mit der Angabe des von mir bevorzugten Förderschwerpunktes kein Anspruch auf Zulassung für diesen Förderschwerpunkt begründet wird. zvv_02_10_001 11/2017 6

7 Name, Vorname Datum N A C H W E I S der im Studium erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen für eine erfolgreich absolvierte nicht lehramtsbezogene Hochschulabschlussprüfung Zur Anerkennung meines erworbenen, nicht lehramtsbezogenen Hochschulabschlusses (Mastergrad nach Fachstudium an einer Universität oder Fachhochschule bzw. gleichwertiger Diplomgrad) habe ich dieser Bewerbung in Form eines entsprechenden Notenspiegels beigefügt. 1 unter Beifügung des bzw. der entsprechenden Abschlusszeugnisse des Hochschulstudiums (z.b. vollständiges Bachelor- und Masterzeugnis - Urkunde und Zeugnis über Studien- und Prüfungsleistungen) einen Nachweis der von mir im Rahmen dieses Studiums insgesamt erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen (Semesterwochenstunden (SWS) bzw. Leistungspunkte (LP)) der Fächer ((Höheres) Lehramt an Gymnasien, Oberschulen und ggf. Lehramt Sonderpädagogik) / Förderschwerpunkt(e) (Lehramt Sonderpädagogik) / Fachrichtung(en)/Fach (Höheres Lehramt an berufsbildenden Schulen) / Fächer der Grundschuldidaktik (Lehramt an Grundschulen und ggf. Lehramt Sonderpädagogik) die für diesen Studiengang geltende Studienordnung 1) Zutreffendes bitte kennzeichnen. zvv_02_10_001 11/2017 7

8 Hinweise: Gemäß 6 Abs. 1 Lehramtsprüfungsordnung II - LAPO II 1 sind dem Zulassungsantrag beizufügen: 1. ein Lebenslauf in tabellarischer Form mit Angaben über den bisherigen Bildungsweg und ausgeübte Berufstätigkeiten, 2. Zeugnisse über die in 4 genannten Abschlüsse und Prüfungen oder eine vorläufige Bescheinigung über das Bestehen der Prüfungen (bei Masterabschlüssen: u. a. einschließlich dem vollständigen Bachelorzeugnis (Urkunde und Zeugnis über Studien- und Prüfungsleistungen)) (vgl. auch Merkblatt, Seite 6.), 3. eine Erklärung, ob der Bewerber bereits im Freistaat Sachsen oder in einem anderen Bundesland einen Vorbereitungsdienst oder eine vergleichbare Ausbildung ganz oder teilweise absolviert hat (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 2), 4. eine beglaubigte Kopie des Personalausweises oder des Reisepasses, 5. ggf. die Heiratsurkunde oder Lebenspartnerschaftsurkunde, das Scheidungsurteil (Tenor) und die Geburtsurkunden der Kinder, 6. eine Erklärung des Bewerbers, ob gegen ihn wegen des Verdachtes einer Straftat ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 5), 7. ein amtsärztliches Gutachten 2 nach 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 LAPO II 1, das nicht älter als 3 Monate ist (vgl. auch Merkblatt, Seite 7), 8. eine schriftliche Erklärung des Bewerbers, dass er von dem Regelungsinhalt der 33 bis 35, 42 und 43 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz IfSG 3 ) in der jeweils geltenden Fassung Kenntnis genommen hat (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 4), 9. von Bewerbern, die einen besonderen Härtefall geltend machen, Nachweise über die Tatsachen, die den Härtefall begründen (vgl. auch Merkblatt, Seite 6f), 10. von Bewerbern, die das Fach Evangelische Religion oder Katholische Religion gewählt haben, eine vorläufige kirchliche Unterrichtserlaubnis (vgl. auch Merkblatt, Seite 6), 11. von Bewerbern für das Lehramt Sonderpädagogik eine Erklärung, für welchen Förderschwerpunkt die Zulassung bevorzugt beantragt wird (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 6), 12. ggf. ein Antrag auf Ausbildung in einem weiteren Fach oder einer weiteren Fachrichtung und das Zeugnis über das Bestehen der entsprechenden Erweiterungsprüfung im Sinne des 22 Abs. 1 LAPO I 4 oder eines Abschlusses nach 7 Abs. 4 Satz 2 LAPO II 1 (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 2), 13. bei Bewerbern, die die Durchführung des Vorbereitungsdienstes in Teilzeit beantragen, ein Nachweis über die Tatsachen, die eine Zulassung in Teilzeit nach 12 Abs. 3 Satz 1 LAPO II 1 begründen (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 3), 14. bei Bewerbern, die eine Verkürzung des Vorbereitungsdienstes auf 12 Monate beantragen, einen Nachweis über die Tatsachen, die eine Verkürzung des Vorbereitungsdienstes nach 12 Abs. 6 LAPO II 1 begründen (z. B. Nachweis über Ausbildungszeiten eines bereits absolvierten Vorbereitungsdienstes oder über Zeiten einschlägiger Berufspraxis (vgl. Bewerbungsbogen, Seite 3), 15. bei Sachsenstipendiaten eine Kopie des Zuwendungsbescheides. Die Unterlagen sind im Original, als amtlich beglaubigte Kopie oder Abschrift vorzulegen. Amtliche Beglaubigungen der Unterlagen sind von den nach der Verordnung der Sächsischen Staatsregierung zur Bestimmung der zur amtlichen Beglaubigung befugten Behörden im Freistaat Sachsen (Beglaubigungsverordnung - BeglVO) zuständigen Stellen (u. a. Behörden und Gerichte des Freistaates Sachsen sowie Behörden der Gemeinden, Verwaltungsverbände und Landkreise) zu erstellen. Beglaubigungen sonstiger Behörden (einschließlich Hochschulverwaltungen) außerhalb ihrer sachlichen Zuständigkeit werden auch anerkannt. Außerhalb des Freistaates Sachsen finden die jeweiligen landesrechtlichen Regelungen Anwendung. Bei der Entscheidung über den Zulassungsantrag muss der Sächsischen Bildungsagentur 5 ein erweitertes behördliches Führungszeugnis gemäß 30a Abs. 1 i. V. m. 30 Abs. 5 des Gesetzes über das Zentralregister und das Erziehungsregister (Bundeszentralregistergesetz - BZRG) 6 so genannte Belegart OE vorliegen. Zur Beantragung dieses Führungszeugnisses ist in der Regel eine schriftliche Aufforderung der Stelle, die die Vorlage des erweiterten Führungszeugnisses verlangt, hier der Sächsischen Bildungsagentur 5, vorzulegen. Die schriftliche Aufforderung zur Beantragung des erweiterten behördlichen Führungszeugnisses wird mit der schriftlichen Eingangsbestätigung Ihrer Bewerbung übersandt. Dies wird in der Regel nach Ablauf der Bewerbungsfrist (01. März 2018) erfolgen. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass das geforderte Führungszeugnis der Sächsischen Bildungsagentur 5 bis spätestens 01. Juni 2018 vorliegt (vgl. Erläuterungen im Merkblatt, Seite 7.). Die Zeugnisse nach 6 Abs. 1 Nr. 2 LAPO II 1 oder eine entsprechende vorläufige Bescheinigung (ggf. einschließlich des Zeugnisses über das Bestehen der entsprechenden Erweiterungsprüfung i. S. d. 22 Abs. 1 LAPO I 4 oder einer entsprechenden vorläufigen Bescheinigung) sowie die vorläufige kirchliche Lehrerlaubnis (bei Bewerbern, die das Fach Evangelische Religion oder Katholische Religion gewählt haben) sind bis spätestens 01. Juni 2018 (vgl. Erläuterungen im Merkblatt, Seite 6) bei der für das jeweilige Lehramt zuständigen Regionalstelle der Sächsischen Bildungsagentur 5 einzureichen. Die übrigen im Antrag geforderten Unterlagen sind bis zum 01. März 2018 bei der für das jeweilige Lehramt zuständigen Regionalstelle der Sächsischen Bildungsagentur 5 einzureichen. Bewerber, die diese Auflagen nicht termingerecht erfüllen, werden aus dem weiteren Verfahren zu dem jeweiligen Termin ausgeschlossen. 1) Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus über den Vorbereitungsdienst und die Staatsprüfung für Absolventen mit Masterabschluss sowie die Zweite Staatsprüfung für Lehrämter an Schulen im Freistaat Sachsen (Lehramtsprüfungsordnung II LAPO II) vom 12. Januar 2016 (SächsGVBl. S. 9), zuletzt geändert durch Artikel 2 der Verordnung vom 29. Juni 2017 (SächsGVBl. S. 378) Erst wenn Sie durch die Sächsische Bildungsagentur (ab : Landesamt für Schule und Bildung) eine Mitteilung über die vorgesehene Zulassung zum Vorbereitungsdienst erhalten haben, ist das amtsärztliche Gutachten bis zu dem von der Sächsischen Bildungsagentur (ab : Landesamt für Schule und Bildung) vorgesehenen Termin vorzulegen. Infektionsschutzgesetz IfSG vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2615) geändert worden ist, in der jeweils geltenden Fassung Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus über die Erste Staatsprüfung für Lehrämter an Schulen im Freistaat Sachsen (Lehramtsprüfungsordnung I LAPO I) vom 29. August 2012 (SächsGVBl. S. 467) in der jeweils geltenden Fassung ab : Landesamt für Schule und Bildung, ggf. Standort Gesetz über das Zentralregister und das Erziehungsregister (Bundeszentralregistergesetz BZRG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 21. September 1984 (BGBl. I S. 1229, 1985 I S. 195), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 18. Juli 2017 (BGBl. I S. 2732), in der jeweils geltenden Fassung zvv_02_10_001 11/ ) 3) 4) 5) 6)