Telefonnummer (tagsüber erreichbar) Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für folgende Halbtagsferienbetreuungen an:

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1 Anmeldung zur Ferienbetreuung im Rahmen der Verlässlichen Grundschule Uhr Persönliche Daten Schüler/-in: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Schule, Klasse Eltern / Sorgeberechtigte: Telefonnummer (tagsüber erreichbar) Handynummer Anmeldung Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für folgende Halbtagsferienbetreuungen an: Osterferien: Anmeldung bis spätestens: Pfingstferien: Anmeldung bis spätestens: Sommerferien: Anmeldung bis spätestens: Anmeldung bis spätestens: Anmeldung bis spätestens: Herbstferien: Anmeldung bis spätestens: Der Teilnahmebeitrag ist auch bei Nichtteilnahme zu entrichten. Die Betreuung erfolgt an jedem Betreuungstag von Uhr bzw. an einem langen Tag bis Uhr. Es können nur ganze Abschnitte gebucht werden.

2 Sollte die Gruppengröße von 16 Kindern an der Grundschule meines Kindes nicht zustande kommen, habe ich Interesse an der Betreuung in einer Notgruppe ja nein und zwar an folgenden Schulen (Mehrfachnennungen möglich): Grundschule am Tannenplatz (Wiblingen) Friedrichsau-Grundschule (Oststadt) Jörg-Syrlin-Grundschule (Weststadt) Hans-Multscher-Grundschule (Eselsberg) an einem Platz in der Ganztagsferienbetreuung ja nein an der Albrecht-Berblinger-Grundschule (bei freier Kapazität) Beitragsberechnung Der Elternbeitrag für die halbtägige Ferienbetreuung im Rahmen der Verlässlichen Grundschule beträgt pro Kind 12,00 pro Tag + 7,50 pro Abschnitt für Sachkosten (Ausflüge, ). Einzugsermächtigung Ermächtigung zum Einzug des Elternbeitrags Hiermit ermächtige ich... Name und Anschrift des Absenders bzw. Kontoinhabers die Stadt Ulm widerruflich, die von mir geschuldeten Elternbeiträge zu Lasten meines Kontos IBAN:... BIC:... bei der... Name und Ort des kontoführenden Kreditinstituts im Lastschriftverfahren einzuziehen. Zahlungsempfänger Name Gläubiger-Indent. Nr. Stadt Ulm DE41ULM Die Abbuchung erfolgt vor dem jeweiligen Ferienblock. Ich verpflichte mich, zu diesem Zeitpunkt für ein ausreichendes Guthaben auf dem Konto zu sorgen.... Ort, Datum Unterschrift lt. Bankvollmacht

3 Ermäßigungen Entsprechend der sozialen Staffelung bei der Verlässlichen Grundschule ermäßigt sich der Elternbeitrag entsprechend der Zahl der kindergeldberechtigten Kinder in der Familie: bei 2 Kindern auf: 8,00 pro Tag + 7,50 pro Abschnitt für Sachkosten bei 3 Kindern auf: 5,00 pro Tag + 7,50 pro Abschnitt für Sachkosten bei 4 Kindern auf: 4,00 pro Tag + 7,50 pro Abschnitt für Sachkosten Bei der Beitragsberechnung sind folgende Geschwister, für welche ebenfalls Kindergeld bezogen wird, zu berücksichtigen: 1. Kind: 2. Kind: 3. Kind: Empfängern von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt oder von laufender Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II sowie LobbyCard-Inhabern können auf schriftlichen Antrag (Vorlage einer Kopie des Bewilligungsbescheides oder der LobbyCard) die Elternbeiträge erlassen werden. 7,50 pro Woche für Sachkosten müssen bezahlt werden. Falls der Sachkostenbeitrag nicht aufgebracht werden kann, gibt es hierfür weitere Fördermittel. Es gilt die Benutzungsordnung der Verlässlichen Grundschule. Ich erkenne diese hiermit an, ebenso die vom Gemeinderat festgelegten Elternbeiträge. Ort, Datum Unterschrift

4 Stadt Ulm Abteilung Bildung und Sport Einverständniserklärung Ferienbetreuung im Rahmen der Verlässlichen Grundschule Vorname, Name des Kindes: : Adresse: Telefon-/Handynummer der Sorgeberechtigten: Hiermit erlaube ich meinem Sohn/ meiner Tochter an einem dem Ausflug außerhalb des Schulgeländes im Rahmen der Ferienbetreuung teilzunehmen. Sollte durch Ihr Kind ein Schaden verursacht werden, muss die Haftung Ihrerseits, ggf. im Rahmen einer privaten Haftpflichtversicherung übernommen werden. Sollten Sie über die Schule eine Schülerzusatzversicherung (Haftpflicht) abgeschlossen haben, ist dieser hierüber abgedeckt. Informationen zur Schülerzusatzversicherung erhalten Sie an Ihrer Schule. Datum Unterschrift Personensorgeberechtigte/n

5 Stadt Ulm Abteilung Bildung und Sport Ferienbetreuung 2018 Bitte mit Anmeldung ausgefüllt zurückschicken des Kindes: : Straße mit Hausnummer: PLZ, Wohnort: Wichtige Informationen / Besonderheiten (Behinderung, Allergien, Krankheiten, Medikamente etc.): Evtl. Hausarzt / Behandelnder Arzt: Personensorgeberechtigte/n: Mutter: Vater: : Anschrift: Telefon privat: Telefon mobil: Telefon geschäftlich: HINWEIS: Es ist dringend erforderlich, dass zu jeder Zeit jemand erreichbar ist! Abholberechtigte: Hat Ihr Kind eine Schülermonatsfahrkarte? Ja Nein Hiermit genehmige ich, dass Fotoaufnahmen von meinem Kind gemacht werden und ausschließlich bei Veranstaltungen, Veröffentlichungen und Homepages besuchter Orte verwendet werden dürfen. Ja Nein Ich erkläre mich hiermit ausdrücklich einverstanden, dass die vorstehenden Daten erfasst und den zuständigen Mitarbeiter/-innen der Stadt Ulm und der AWO Ulm während der Ferienbetreuung zur Verfügung gestellt werden. Datum Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten Notfallblatt, Stand: