Kinderschutzpaket. Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages

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1 Kinderschutzpaket Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Mit diesem Druckstück stellen Sie einen verbindlichen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages auf Grundlage der Ihnen zuvor überlassenen Bestimmungen und Informationen zum Vertrag (BIV). Ihren Antrag können wir annehmen, indem wir Ihnen den Versicherungs schein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden. Mit Zugang kommt der Versicherungsvertrag zustande. Es betreut Sie:

2 DBV Deutsche Beamtenversicherung AG Produktinformationsblatt für das Kinderschutzpaket Antragsteller/Versicherungsnehmer: Name versicherte Person: Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über das von Ihnen gewünschte Kinderschutzpaket geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Allgemeinen Bedingungen für die Existenzschutzversicherung (AB ESV 2011) sowie den besonderen Bedingungen für das Kinderschutzpaket. Die genannten Beiträge gelten unter Vorbehalt und können sich aufgrund einer ggf. durchzuführenden Risikoprüfung noch ändern. 1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich? Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Versicherung gegen schwere Krankheiten und Unfälle. 2. Welche Risiken sind versichert, welche sind nicht versichert? Versichert sind schwere Krankheiten, Verlust von Grundfähigkeiten, Pflegebedürftigkeit und schwere Unfälle, die der im Antrag genannten versicherten Person zustoßen. Dies gilt grundsätzlich im privaten und beruflichen Bereich (auch Sport- und Verkehrsunfälle) weltweit rund um die Uhr, auch wenn Sie den Unfall selbst verschuldet haben. a) Wann leisten wir? Schwere Krankheiten sind irreversible Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit der einzeln in den beigefügten Bedingungen beschriebenen Organe bzw. eine definierte Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten, die während der Vertragslaufzeit entstanden sind. Pflegebedürftigkeit bedeutet, dass die versicherte Person aufgrund eines Unfalls oder wegen einer während der Vertragslaufzeit aufgetretenen Krankheit eine Einstufung der Pflege stufe I, II, oder III nach Sozialgesetzbuch hat. Ein Unfall liegt vor, wenn die im Antrag genannte versicherte Person sich verletzt, weil sie stolpert, ausrutscht, stürzt oder ähnliches oder von Anderen verletzt wird. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ziffer 1 der beigefügten Allgemeinen Ver - sicherungsbedingungen für die Existenzschutzversicherung (AB ESV 2011). b) Was leisten wir? Die Leistung wird grundsätzlich als Rente gezahlt, in definierten Fällen ist eine Kapitalzahlung möglich. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ziffer 1 der beigefügten AB ESV c) Werden Zahlungen angerechnet, die Sie von Anderen wegen des Leistungsfalles erhalten? Nein. Die Leistungen aus dem Kinderschutzpaket erhalten Sie unabhängig von und zusätzlich zu anderweitigen Zahlungen, die Sie erhalten, z. B. von der Krankenversicherung, einer gegnerischen Haftpflichtversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung, einer weiteren privaten Unfallversicherung oder einer Berufsunfähigkeitsversicherung. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung? (Name, Vorname) (Name, Vorname) 5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Das Wichtigste ist eine umfassende und vollständige Beantwortung aller Fragen, die wir Ihnen im Antrag unter Gesundheitsfragen stellen. Geben Sie alle bekannten Beschwerden und Krankheiten des Kindes an, auch solche, die Sie für unwichtig halten oder die schon zwischenzeitlich auskuriert wurden. Fehlende, falsche oder bagatellisierende Angaben können für den Versicherungsschutz ernste Kon - sequenzen haben, so z. B. eine rückwirkende Erhöhung des Beitrages oder eine unter Umständen auch rückwirkende Aufhebung des Vertrages. 6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Bitte bezahlen Sie rechtzeitig Ihren Versicherungsbeitrag. Die Folgen einer verspäteten Zahlung entnehmen Sie der Ziffer 3 dieses Blattes. Benachrichtigen Sie uns bitte auch bei einer Änderung Ihrer Bankverbindung. 7. Welche Pflichten haben Sie im Versicherungsfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Suchen Sie schnellstmöglich einen Arzt auf und folgen Sie seinen Anordnungen. Bitte übersenden Sie uns auf unsere Aufforderung hin alle Unterlagen und Informationen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. Des Weiteren sollten Sie natürlich auch alle Handlungen unterlassen, die unter Umständen der Genesung hinderlich sind. Weitere Obliegenheiten entnehmen Sie den Ziffern 12 und 13 der beigefügten AB ESV Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, wenn die Zahlung des Beitrages rechtzeitig erfolgt. Der Vertrag zum Kinderschutzpaket endet, ohne dass es einer Kündigung bedarf, nach Zahlung der ersten lebenslangen Rentenleistung oder spätestens mit Ablauf des Versicherungshres, in dem die versicherte Person das 18. Lebenshr vollendet. 9. Wie kann der Vertrag beendet werden? Der Vertrag kann von Ihnen auch während des ersten Versicherungshres zum Ersten eines jeden Monats schriftlich gekündigt werden. Die Kündigung muss uns spätestens einen Monat vor dem Kündigungstermin zugegangen sein. Gemäß Ziffer der AB ESV 2011 ist das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen. Der Rücktritt oder die Kündigung nach Ziffer 10 AB ESV 2011 (Nichtzahlung der Erst- bzw. Folgeprämie), Ziffer 12 AB ESV 2011 (Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht) oder Ziffer 6 AB ESV 2011 (Nichtbeachtung von Obliegenheiten im Leistungsfall) sind jedoch von dem oben ge nannten Ausschluss nicht betroffen und bleiben daher als Recht für uns bestehen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ziffer der beigefügten AB ESV Bruttobeitrag Beitragsfälligkeit jeweils zum Euro Erstmals zum Versicherungsbeginn Vertragslaufzeit Jahr(e) Bitte bezahlen Sie Ihren ersten Beitrag unverzüglich nach Abschluss des Vertrages, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten und im Versicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sind jeweils zu dem angegebenen Termin zu zahlen. Falls Sie uns eine Lastschriftermächtigung erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto. Wenn Sie den ersten Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen, können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht gezahlt haben. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf, den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt der Versicherungsschutz. Auch können wir den Vertrag kündigen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ihrem Antrag und Ziffer 17 der beigefügten AB ESV Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. In manchen Fällen kommt ein Leistungsausschluss in Betracht. Nicht versichert sind insbesondere Krankheiten und Unfälle durch vorsätzliche Selbstbeschädigung und nicht in den Bedingungen definierte Beeinträchtigungen durch Krankheiten. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlussgründe entnehmen Sie bitte Ziffer 9 der beigefügten AB ESV Seite 1 von (9.12)

3 Neuantrag Ersatzantrag Geschäftssegment Hiergegen erlischt Versicherungs-Nr. Öffentlicher Dienst Kinderschutzpaket bei der DBV Deutsche Beamtenversicherung AG Bereits Kunde bei DBV? Vermittler Zugangsweg (z.b. ver.di, dbb etc.) Nr. NL/VD BD AB Vermittler-Nr. VS-Nr. 0 0 Name Vermittler Anschrift Vermittler Antragsteller/ Versicherungsnehmer Partner-Nr. Zuname/Firma Anrede Eheleute Herr Firma Frau Sonstiges Besondere Anrede/Titel Namenszusatz Vorname/Firma Geburtsname Straße, Haus-Nr. Ortsteil Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche angestellt selbstständig im öffentlichen D ienst Telefon Firma Telefax Firma Telefon privat Telefax privat Berufsgruppe Vertragsdauer Zahlweise Versichertes Kind Lebensform Single Paar Familie Beschäftigungsverhältnis (1-9) Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst [B] Beruf alle weiteren Berufsgruppen (N) Beginn Ablauf Ablauf des Kinderschutzpaketes: Datum 18. Geburtstag + 6 Monate und der Erste des 0 1 dann folgenden Monats. (mittags 12 Uhr) (mittags 12 Uhr) Der Vertrag kann von Ihnen auch während des ersten Versicherungshres zum Ersten eines jeden Monats schriftlich gekündigt werden. monatlich jährlich Vor- und Zuname Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Mit der Angabe der -Adresse erkläre ich mich mit der Zusendung von Werbeinformationen online einverstanden. Innendienstangestellte(r) [D] Mediziner(in) [M] Erläuterungen siehe Rückseite Eintrittsalter (bis 14 Jahre) Geschlecht weiblich männlich Leistungen und Beiträge Monatliche Rente* Kapitalleistung Bruttobeitrag in EUR** monatlich jährlich 500 EUR EUR 11,80 137, EUR EUR 18,80 218, EUR EUR 25,80 300,31 Fragen zum versicherten Kind Wagnisfrage Körpermaße Gesundheits - fragen Gesamtpreis**, gemäß Zahlweise: EUR *Gemäß Ziffer 10.1 AB ESV 2011 erhöhen wir die Versicherungssumme der monatlichen Rente jährlich um 3 %. Der Beitrag erhöht sich im gleichen Verhältnis. **Die Preise beinhalten bereits die gesetzliche Versicherungsteuer. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben zu den Gesundheitsfragen machen. Nicht versicherbar sind Kinder, die vor Vertragsbeginn eine Pflegestufe zuerkannt bekommen haben. Größe Gewicht Geburtsgewicht cm kg Für Kinder, die jünger als sechs Monate sind: 1. Wie lange war das Kind anlässlich der Geburt nach Entbindung im Krankenhaus? Tage Für alle Kinder (unabhängig vom Alter): 2. Bestanden oder bestehen seit Geburt bzw. innerhalb der letzten 5 Jahre Krankheiten oder Beschwerden, die eine Behandlungsdauer für einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen erforderlich machten oder machen? 3. Nimmt Ihr Kind dauerhaft d.h. länger als 6 Monate Medikamente oder ist eine dauerhafte Einnahme von Medikamenten ärztlich angeraten? Darunter verstehen wir ausschließlich Medikamente, die zur Behandlung vorliegender Krankheiten/Gesundheitsstörungen empfohlen wurden. 4. Fanden in den letzten 5 Jahren Operationen (auch ambulante) oder stationäre Behandlungen statt oder sind zukünftig notwendig, angeraten oder beabsichtigt? 5. Bestehen bei Ihrem Kind Behinderungen, Fehlstellungen, Fehlbildungen oder Funktionsbeeinträchtigungen auch wenn sie bisher nicht behandelt wurden? Bitte geben Sie einen gegebenenfalls behördlich festgestellten Grad der Behinderung mit Merkzeichen an. 6. Nur für Kinder älter als 7 Jahre: War Ihr Kind in den letzten 3 Jahren in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung? Nur für Kinder jünger als 9 Jahre: 7. Sind die letzten beiden Vorsorgeuntersuchungen gemäß Kinder-Untersuchungsheft (U-Heft) durchgeführt worden? 8. Wurde im Kinder-Untersuchungsheft im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen eine Entwicklung gefährdende Gesundheitsstörung eingetragen? g Seite 2 von (9.12)

4 Erläuterungen zu den mit beantworteten Fragen unter Angabe der Ziffer der Frage Falls Sie eine oder mehrere der obigen Fragen mit beantwortet haben, machen Sie hier bitte genaue Angaben und fügen Sie entsprechende Unterlagen bei. Falls Sie nicht ausreichend Platz für Ihre Antwort haben, benutzen Sie bitte ein weiteres Blatt, das von Ihnen unterschrieben und datiert ist. Zu Frage Beschwerde Zeitpunkt Datum des Endes der Behandlung Bitte geben Sie alle verschreibungspflichtige Medikamente an, die das Kind zur Zeit nimmt: Bitte geben Sie den Namen und die Anschrift des Arztes an, der zurzeit am besten über den Gesundheitszustand des Kindes informiert ist. Bitte unbedingt angeben. Name Straße, Haus-Nr. PLZ Ort Telefon Aktivierung Mitversicherung Vorschäden oder ist Antrag auf Unfallversicherung gestellt Besondere Vereinbarungen Kann die Annahme eines Antrages auf Kinderschutzpaket vor Vollendung des 6. Lebensmonats aufgrund von Vorerkrankungen bzw. gesundheitlichen Einschränkungen noch nicht im vollen Umfang entschieden werden, so wird der Versicherungsumfang der Rente auf den Leistungsfall Unfall eingeschränkt. Diese Einschränkung gilt ebenfalls für die zusätzliche Kapitalleistung (siehe BB Kinderschutzpaket Ziffer 5). Um eine Aktivierung des Vollschutzes zu prüfen (Erweiterung des Versicherungsschutzes auf Beeinträchtigungen durch schwere Krankheiten und Pflege), reichen Sie uns bitte zeitnah das Ergebnis der U5-Untersuchung ein. Vorversicherung(en) Gesellschaft Versicherungs-Nr. gekündigt von wem? Schadenhr Schadenanzahl gesamt, auch wenn bisher unversichert Schadenhöhe Widerrufliche Einzugsermächtigung Die Beiträge sollen abgebucht werden: Geldinstitut (Name und Ort) Konto-Nr. Bankleitzahl Kontoinhaber (nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller) Zuname, Vorname Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.) Unterschrift Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine aus - reichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Als Unternehmen der Unfall- und Existenzschutzversicherung benötigen wir ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Assistance- Gesellschaften weiterleiten zu dürfen. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG selbst (unter 1.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der DBV Deutsche Beamtenversicherung AG (unter 2.). und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1.1 Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten Ich willige ein, dass die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 1.2 Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten weiteren personenbezogenen Daten zu Gewerkschafts-/Verbandszugehörigkeit Ich willige ein in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Angaben zur Gewerkschafts-/Verbandszugehörigkeit ein, soweit dies zur Antrags - prüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Vertrages, insbesondere zur Berechnung meiner Versicherungsprämie, erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an Stellen außerhalb der DBV Deutsche Beamtenversicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit. 2.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt werden, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 2.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der AXA-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter ( eingesehen oder bei Ihrem persönlichen Betreuer, den Sie Ihren Vertragsunterlagen entnehmen können, angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Seite 3 von (9.12)

5 Ich willige ein, dass die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der AXA-Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von der Rückversicherung nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an eine Rückversicherung werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt. Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderhres nach dem Jahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die DBV Deutsche Beamtenversicherung AG meine Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderhres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Verletzung von Anzeigenpflichten Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Die Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten kann uns berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzel heiten hierzu können Sie den Ihnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einver standen, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Widerrufs - belehrung Die vollständige Widerrufsbelehrung, mit der wir Sie über weitere Einzelheiten des Widerrufsrechts (u.a. Beginn der Widerrufsfrist, Adressat des Widerrufs, Widerrufsfolgen) informieren, entnehmen Sie bitte den Vertragsinformationen. Unterschriften Datum Unterschrift Vermittler Unterschrift Versicherungsnehmer Unterschrift versicherte Person/gesetzl. Vertreter Übersicht über Bestimmungen und Informationen zu Ihrem Vertrag Der Antragsteller/Versicherungsnehmer Name bestätigt, folgende Vertragsunterlagen erhalten zu haben: Vertragsinformationen Vertragsbedingungen: Allgemeine Bedingungen für die Existenzschutzversicherung (AB ESV 04/2011) Besondere Bedingungen für das Kinderschutzpaket (BB Kinderschutzpaket 04/11) Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Vorname Seite 4 von (9.12)

6 Persönliche Angaben Antragsteller, Name Vorname Straße, Haus-Nr. Postleitzahl, Wohnort Versicherungsschein-Nummer Beratungsdokumentation zum Kinderschutzpaket Vermittler, Name Vorname Straße, Haus-Nr. Postleitzahl, Wohnort Orga-Nr. Ort/Tag der Beratung Büro des Betreuers Wohnung/Betrieb des Kunden Zusätzliche Gesprächsteilnehmer Telefonisch Sonstiges: Gesprächsanlass Tag der Beratung Vorhandener Absicherungsumfang Ermittelte Risiko-/Versor - gungs situation Kundenwünsche Vielen Dank für das Vertrauen, das Sie uns im heutigen Gespräch entgegengebracht haben. Sie wünschten ausschließlich eine Beratung zum im Antrag genannten Versicherungsschutz. Besteht für das Kind bereits eine private Unfall-/Existenzschutzversicherung? Der Bedarfsermittlung und Beratung lagen die im Antrag erfragten Daten zugrunde? Der Antragsteller äußerte zusätzliche Wünsche? Dem Antragsteller musste ein Wunsch abgelehnt werden? Produktfragen Rat und Begründung Über die Möglichkeiten und Voraussetzungen des Optionsrechts auf die Erwachsenen Existenzschutzversicherung wurde gesprochen Wurde dem Antragsteller ein Rat gegeben? Im Übrigen gelten die Angaben des Antragstellers im Antrag. Die Beratungsdokumentation wird zusammen mit dem Versicherungsantrag zum Zweck der Archivierung und Bearbeitung von Beanstandungen übermittelt. Datum Unterschrift Vermittler Unterschrift Antragsteller/Versicherungsnehmer Seite 5 von (9.12)

7 Zugangswege Berufsgruppendefinition ZgwSI Verband/Gewerkschaft 3000 Sonstige ÖD kein Verband 3001 Deutscher Beamtenbund (DBB) 3002 Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft (ver.di) 3003 Deutscher Bundeswehrverband (DBwV/Förderungsgesellschaft (FÖG) 3004 Berufs- und Sozialwerk für Angehörige des öffentlichen Dienstes (BSW/BSA) 3005 Lehramtsanwärter für Projekt (LAA) 3009 Unterstützungs- und Vorsorgewerk für den Dienstleistungsbereich e.v. (u.di.) 3010 Verband Bildung und Erzeihung Baden-Württemberg (VBE BW) Alle weiteren Berufsgruppen (N): Die Berufsgruppe N wird dem Vertrag zu Grunde gelegt, wenn der Beruf des Versicherungsnehmers nicht einer anderen Berufsgruppe zuzuordnen ist. Sofern es sich bei dem Kunden nicht um ein ver.di-, dbb-, DBwV-, BSW/BSA-Mitglied handelt, ist er mit Berufsgruppe N, grundsätzlich in den Risikoträger AXA einzustufen. Innendienstangestellte(r) (D): Die Berufsgruppe D wird dem Vertrag zu Grunde gelegt, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer um 1. Angestellte mit ausschließlicher Bürotätigkeit ohne Außendienst; 2. Rentner und Pensionäre, wenn sie die Voraussetzungen gemäß Ziffer 1 unmittelbar vor ihrem Ruhestand erfüllt haben und nicht anderweitig berufstätig sind, handelt. Sofern es sich bei dem Kunden nicht um ein ver.di-, dbb-, DBwV-, BSW/BSA-Mitglied handelt, ist er mit Berufsgruppe D, grundsätzlich in den Risikoträger AXA einzustufen. B-Tarif (B): Die Berufsgruppe B wird dem Vertrag zu Grunde gelegt, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer handelt um: 1. Beamte, Richter, Angestellte und Arbeiter folgender juristischer Personen und Einrichtungen: Gebietskörperschaften, Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen öffentlichen Rechts; juristische Personen des Privatrechts, wenn sie im Hauptzweck Aufgaben wahrnehmen, die sonst der öffentlichen Hand obliegen würden; mildtätige und kirchliche Einrichtungen ( 53, 54 Abgabenordnung); gemeinnützig anerkannte Einrichtungen ( 52 Abgabenordnung), die im Haupt - zweck der Gesundheitspflege, Fürsorge, der Jugend- und Altenpflege oder im Hauptzweck der Förderung der Wissenschaft, Kunst, Religion, Erziehung oder der Volks- und Berufsbildung dienen; Selbsthilfeeinrichtungen der Angehörigen des öffentlichen Dienstes; überstaatliche und zwischenstaatliche Einrichtungen; sofern ihre nicht selbstständige und der Lohnsteuer unterliegende Tätigkeit für diese mindestens 50 % der normalen Arbeitszeit beansprucht und sie von diesen besoldet oder entlohnt werden; 2. die bei den unter Nr. 1 genannten juristischen Personen und Einrichtungen in einem anerkannten Ausbildungsverhältnis stehenden Personen; 3. Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit der Bundeswehr (nicht Wehr- bzw. Zivildienstpflichtige und freiwillige Helfer); 4. Beamte auf Probe und Beamte auf Widerruf; 5. Pensionäre, Rentner und beurlaubte Angehörige des öffentlichen Dienstes, wenn sie die Voraussetzungen der Ziff. 1 bis 3 unmittelbar vor ihrem Eintritt in den Ruhestand bzw. vor ihrer Beurlaubung erfüllt haben und nicht anderweitig berufs - tätig sind; 6. nicht berufstätige versorgungsberechtigte Witwen/Witwer von Beamten, Richtern, Angestellten, Arbeitern, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit der Bundeswehr, Pensionären und Rentnern, die jeweils bei ihrem Tode die Voraussetzungen der Nr. 1 bis 4 erfüllt haben; 7. Familienangehörige von Beamten, Richtern, Angestellten, Arbeitern, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit der Bundeswehr, Pensionären und Rentnern, die die Voraussetzungen der Nr. 1 bis 4 erfüllen. Voraussetzung ist, dass die Familien - angehörigen nicht erwerbstätig sind und mit den vorher genannten Personen in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihnen unterhalten werden. Ist der Kunde in die Berufsgruppe B einzustufen, wird der Vertrag unter dem Risikoträger DBV geführt. Die Berufsgruppe B ist unter dem Risikoträger AXA nicht möglich! Mediziner(in) (M): Die Berufsgruppe M wird dem Vertrag zu Grunde gelegt, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer um einen 1. niedergelassenen Arzt, Veterinär, Apotheker, Zahnarzt 2. angestellten Facharzt 3. Assistenzarzt handelt. Studenten zählen nicht zur Berufsgruppe M. Sofern es sich bei dem Kunden nicht um ein ver.di-, dbb-, DBwV-, BSW/BSA-Mitglied handelt, ist er mit Berufsgruppe M grundsätzlich in den Risikoträger AXA einzustufen. DBV Deutsche Beamtenversicherung AG Frankfurter Straße 50, Wiesbaden Postanschrift: Wiesbaden Ein Unternehmen der AXA Gruppe Internet: Sitz der Gesellschaft Wiesbaden Handelsregister Wiesbaden 21 HR B Nr Sitz der Zweigniederlassung Berlin Handelsregister Berlin 92 HR B Nr. 593 USt.-Ident-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Peter Heesen Vorstand: Dr. Thomas Buberl, Vorsitzender; Rainer Brune, Dr. Patrick Dahmen, Wolfgang Hanssmann, Ulrich C. Nießen Seite 6 von (9.12)

8 Konzerngesellschaften, die an gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren der Stammdaten teilnehmen: AXA Assistance Deutschland GmbH AXA ART Versicherung AG AXA Bank AG AXA Customer Care GmbH AXA easy Versicherung AG AXA Konzern AG AXA Krankenversicherung AG AXA Lebensversicherung AG AXA Life Europe Ltd. Niederlassung Deutschland AXA Schaden Experten GmbH AXA Versicherung AG Übersicht der Dienstleister der AXA-Gruppe gemäß der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung DBV Deutsche Beamtenversicherung AG DBV Deutsche Beamtenversicherung Lebensversicherung AG Deutsche Ärzteversicherung AG Deutsche Ärzte Finanz Beratungs- und Vermittlungs-AG INREKA GmbH Kölner Spezial Beratungs-GmbH für betriebliche Altersversorgung Lucramount AG Pro bav Pensionskasse AG winsecura Pensionskasse AG WIN EXPERTISA Gesellschaft zur Förderung beruflicher Vorsorge mbh win Health Consulting GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags (Einzelbenennung): Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten Alle Konzerngesellschaften AXA Konzern AG Antrags-, Vertrags-, Leistungsbearbeitung AXA Group Solutions SA Zweigniederlassung Köln Betrieb gruppenweiter IT-Anwendungen AXA Logistic Services GmbH Postbearbeitung AXA Technology Services Germany GmbH Rechenzentrumsbetreiber AXA Customer Care Center GmbH Telefonischer Kundendienst ARA GmbH Auto und Reise Assistance Telefonischer Kundendienst GDV Dienstleistungs GmbH Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern AXA Krankenversicherung AG Medx Leistungsbearbeitung ViaMed Leistungsprüfung ROLAND Assistance GmbH 1 Medical Contact AG 1 AXA Lebensversicherung AG AXA Bank Depotverwaltung für Fondspolicen DBV Deutsche Beamtenversicherung AXA Bank Depotverwaltung für Fondspolicen Lebensversicherung AG Vorsorge Lebensversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung AXA Versicherung AG AXA Assistance SA, Niederlassung Deutschland 1 ROLAND Assistance GmbH 1 DBV Deutsche Beamtenversicherung AG AXA Assistance SA, Niederlassung Deutschland 1 ROLAND Assistance GmbH 1 Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung kein Hauptgegenstand des Auftrages ist: Auftraggebende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Gegenstand/Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten Alle Konzerngesellschaften Adressermittler Adressprüfung Gutachter Antrags-/Leistungs-/Regreßprüfung zum Teil 1 Assisteure Assistanceleistungen zum Teil 1 Marktforschungsunternehmen Marktforschung Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen Lettershops/Druckereien Postsendungen/Newsletter ( ) Aktenlager Lagerung von Akten IT-Wartungsdienstleister Wartung von Systemen/Anwendungen Rechtsanwaltskanzleien Forderungseinzug Inkassounternehmen Realisierung titulierter Forderungen Rückversicherer Monitoring 1 mit separater Einwilligung Eine aktuelle Version dieser Dienstleisterübersicht ist im Internet unter einsehbar. Seite 7 von (9.12)