Wahlleistungsvereinbarung

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1 Wahlleistungsvereinbarung Bestätigung des Patienten über die Unterrichtung nach 17 Abs. 2 KHEntgG Bevor Sie diese Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnen, lesen Sie bitte die Ihnen soeben ausgehändigte Patienteninformation bei wahlärztlichen Leistungen, die Bestandteil dieser Vereinbarung ist, sorgfältig durch. Bitte beachten Sie, dass die Vereinbarung von Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung für Sie darstellen kann. Vor dem Abschluss dieser Vereinbarung sollten Sie deshalb prüfen, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe oder Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif nach 53 SGB V etc. diese Kosten deckt. Hiermit bestätige ich mit nachfolgender Unterschrift, dass ich vor der Unterzeichnung dieser Wahlleistungsvereinbarung Kenntnis von der Patienteninformation bei wahlärztlichen Leistungen, die über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen informiert, genommen habe und die Möglichkeit hatte, sowohl den vollständigen Text als auch das Leistungsverzeichnis der GOÄ einzusehen und Fragen zu stellen. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit bei der Patientenverwaltung/Chefarztsekretariaten nochmals Einsicht in die GOÄ nehmen kann. Datum Unterschrift Krankenhausmitarbeiter Unterschrift Patient Unterschrift Vertreter zwischen. Bitte Patientenetikett aufkleben! und der Katholisches Klinikum Essen GmbH als Träger des Krankenhauses St. Vincenz-Krankenhaus, Von-Bergmann-Str. 2, Essen

2 über die Gewährung der nachstehenden angekreuzten gesondert berechenbaren Wahlleistungen zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und im Pflegekostentarif bzw. Krankenhausentgelttarif genannten Bedingungen: ( ) die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. ( ) Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer in der Medizinischen Klinik II, der Medizinischen Klinik IV und der Chirurgischen Klinik II nach täglich ( ) Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer in der Medizinischen Klinik II, der Medizinischen Klinik IV und der Chirurgischen Klinik II (Station Theresia) nach täglich 135,00 ( ) Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer in der Medizinischen Klinik II, der Medizinischen Klinik IV und der Chirurgischen Klinik II nach täglich ( ) Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer in der Medizinischen Klinik II, der Medizinischen Klinik IV und der Chirurgischen Klinik II (Station Theresia) nach täglich 70,00 ( ) Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson 45,00 Entgelt je Berechnungstag ( ) Unterbringung einer Begleitperson incl. pflegerischem Mehraufwand 80,00 Entgelt je Berechnungstag Die nachfolgenden Vertragsbedingungen, die ebenfalls Bestandteil dieser Wahlleistungs- Vereinbarung sind, habe ich zur Kenntnis genommen, und ich bin damit einverstanden. Essen, Ort, Datum Unterschrift des Patienten (bei minderjährigen Patienten: des oder der Sorgeberechtigten) Unterschrift des Krankenhausmitarbeiters Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht Unterschrift des Vertreters

3 Vertragsbedingungen der Katholisches Klinikum Essen GmbH als Träger des St. Vincenz- Krankenhauses: - Die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt sich über den gesamten Behandlungsfall, auch wenn dieser unterbrochen wird. - Die zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden. - Das Krankenhaus kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. - Das Krankenhaus kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird; im Übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden; aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. - In den Belegabteilungen sind vom Patienten gewünschte Vereinbarungen über die ärztlichen Leistungen der Belegärzte, der Konsiliarärzte oder der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen auch wenn bereits Wahlleistungen mit dem Krankenhaus vereinbart wurden nicht mit dem Krankenhaus, sondern unmittelbar mit dem Belegarzt oder dem Konsiliararzt oder der fremden Einrichtung zu treffen. - Sofern Wahlleistungen vereinbart worden sind, können seitens des Krankenhauses sowohl angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden, soweit die entstehenden Kosten nicht zu 100% von einer Krankenkasse übernommen werden. - Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 22 Abs. 1 BPflV / 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. - Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtungen persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ/GOZ) erbracht.

4 - Für den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Fachabteilung bin ich mit der Übernahme seiner Aufgaben durch seinen nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter einverstanden: Fachabteilung Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Prof. Dr. med. A. Biedler Dr. med. G. Grabe Notfallmedizin Prof. Dr. med. B. Hailer M. Lukat Prof. Dr. med. B. Hailer M. Lukat - Schwerpunkt: Elektrophysiologische Untersuchungen Prof. Dr. med. B. Hailer Dr. med. M. Käunicke - Schwerpunkt: Angiologie Innere Medizin und Geriatrie Dr. med. H.-G. Krengel Dr. med. S. Matzko Orthopädie und Unfall-, Hand-, und Fußchirurgie -Schwerpunkt: Orthopädie Dr. med. P. Feldmann C. Pop Orthopädie und Unfall-, Hand-, und Fußchirurgie -Schwerpunkte: Unfallchirurgie, Hand-und Fußchirurgie Radiologische Klinik I Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Radiologische Klinik II Klinik für Radiologie Dr. med. P. Kaivers Dr. med. T. Azhari Dr. med. G. Bilitewski Dr. med. H. Müller J. Bähner Dr. med. A. Domainski- Schöbel Das Liquidationsrecht des leitenden Arztes bleibt auch im Verhinderungsfall bestehen. Dies gilt auch für den Fall, dass zum Zeitpunkt des Abschlusses dieser Wahlleistungsvereinbarung noch nicht bekannt ist, dass ein bestimmter verhinderter Wahlarzt, auf den sich die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt, zur Behandlung hinzu gezogen werden muss. Ist im Zeitpunkt des Abschlusses dieser Wahlleistungsvereinbarung bekannt, dass der Wahlarzt abwesend sein wird, haben Sie die Möglichkeit, durch den Abschluss einer gesonderten Vertretungsvereinbarung die Leistungen des in der Vertretungsvereinbarung konkret genannten Vertreters des Wahlarztes in Anspruch zu nehmen. Auch in diesen Fällen bleibt das Liquidationsrecht des Wahlarztes bestehen. Hinweis Für die Inanspruchnahme der oben genannten Wahlleistungen besteht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts verpflichtet. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe oder Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif nach 53 SGB V etc. diese Kosten deckt.

5 Anlage 1 zur Wahlleistungsvereinbarung der Katholisches Klinikum Essen GmbH als Träger des St. Vincenz- Krankenhauses Leistungsbeschreibung bei Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer Fachabteilung Komfortmerkmale Preis pro Berechnungstag WL-Station Theresia (alle Fachabteilungen) Kulturtasche, Tageszeitung, Kulturtasche, Tageszeitung, Kulturtasche, Tageszeitung, WC, hochwertige Badausstattung, Telefon, Internetnutzung, bettseitiger Touchscreen-Computer, Flatscreen-TV, Komfortbetten, Kühlschrank/Minibar, Sitzecke mit hochwertigen Sitzmöbeln und Schreibtisch, Safe, 135,00 Leistungsbeschreibung bei Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer Fachabteilung Komfortmerkmale Preis pro Berechnungstag WL-Station Theresia (alle Fachabteilungen) WC, hochwertige Badausstattung, Telefon, Internetnutzung, bettseitiger Touchscreen-Computer, Flatscreen-TV, Komfortbetten, Kühlschrank/Minibar, Sitzecke mit hochwertigen Sitzmöbeln und Schreibtisch, Safe, 70,00