Förderung der Entwicklungsländer

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1 Förderung der Entwicklungsländer Förderung von Krankenversicherungssystemen Mögliche FZ - Finanzierungsansätze Frankfurt, Januar 2006 Krankenversicherung als Instrument der Armutsbekämpfung Viele Menschen kommen dadurch in die Armut, dass sie eine Krankheit erleiden, gegen die sie finanziell ungenügend abgesichert sind. Der Weltbankentwicklungsbericht 2000/2001 Attacking Poverty hat daher auch zu recht festgestellt, dass eine der wichtigsten Möglichkeiten zur Beseitigung der Armut in einer Verringerung der Verletzlichkeit der Armen gegenüber vitalen Risiken liegt. Die Absicherung gegen die Folgen von Krankheit ist also eine wesentliche Bedingung für die Verringerung von extremer Armut. Folglich sieht das Aktionsprogramm 2015 der Bundesregierung im Aufbau von Sozialen Sicherungssystemen, insbesondere von Krankenversicherungssystemen, eine Strategie zu Armutsbekämpfung. Vorteile der Einführung von Krankenversicherungssystemen in Entwicklungsländern Die Einführung bzw. Erweiterung von Krankenversicherungssystemen bringt nicht nur für die Armen in den Entwicklungsländern große Vorteile, sondern bringt auch für die Gesundheitsversorgungssysteme dieser Länder entscheidende Verbesserungen: Qualitätsverbesserungen durch Wettbewerb der Gesundheitsdienstleister um die zahlungskräftig gewordenen Nachfrager verbesserten Zugang ärmerer Bevölkerungsschichten zu Gesundheitsangeboten Absicherung des Krankheitsrisikos schafft wirtschaftliche Kalkulierbarkeit für die Armen Förderung der Zusammenarbeit zwischen Privatsektor und Staat Formen von Krankenversicherungssystemen Grundsätzlich gibt es zwei Formen der Honorierung von medizinischen Leistungen: Direktzahlungen (out of pocket payments) Vorauszahlungen (prepayments) Bis heute bilden die Direktzahlungen die häufigste Zahlungsart von Gesundheitsleistungen in Entwicklungsländern. In der industrialisierten Welt haben jedoch verschiedene Systeme der Vorauszahlungen die Direktzahlungen abgelöst. Diese Versicherungssysteme können nach den folgenden vier Kriterien unterschieden werden: (i) Eigentümer, (ii) Finanzierungsform, (iii) Kalkulationsverfahren, (iv) Beitrittsbedingungen. (i) Eigentümer: Krankenversicherungssysteme werden durch den Staat finanziert über parastaatliche Träger betrieben privat organisiert. (ii) Finanzierungsform: staatliche Finanzierung aus Steuermitteln private Finanzierung über Beiträge der Versicherten. In der Praxis sind vielfältige Mischformen verwirklicht. Krankenversicherungssysteme, die den Armen die Abdeckung des vitalen Krankheitsrisikos ermöglichen, müssen bei der Finanzierung eine Modalität wählen, die eine Subventionierung der Beiträge der Armen durch den Staat, externe Geber oder durch die Versichertengemeinschaft mittels der Wahl geeigneter Kalkulationsverfahren erlaubt.

2 2 (iii) Kalkulationsverfahren: der Beitragssatz wird in Abhängigkeit von dem individuellen Krankheitsrisiko errechnet (Kapitaldeckungsverfahren) die Beiträge werden unabhängig von dem jeweiligen Krankheitsrisiko festgelegt (Umlageverfahren). Kalkulationsverfahren, die die Beiträge nach dem individuellen Krankheitsrisiko berechnen, schließen einen Großteil der entwicklungspolitisch relevanten Zielgruppen aus, weil sie für die Armen zu hohen Prämien führen. In der Regel bringen solche Systeme auch einen hohen Verwaltungsaufwand zur Ermittlung des individuellen Risikos mit sich. (iv) Beitrittsbedingungen: Versicherungen, die alle aufnehmen (müssen) Versicherungen, die ihre Klientel auf diejenigen begrenzen, die die finanziellen Mittel zur Teilnahme besitzen. Entwicklungspolitische Ziele werden dann erreicht, wenn die Beitrittsbedingungen die Aufnahme ärmerer, als Kunden weniger attraktiver Personenkreise nicht verhindern. Eigentümer Finanzierungsform Kalkulationsverfahren Beitrittsbedingungen Quelle: nach Prof. Jost/ Prof. Lenel Krankenversicherungssysteme Staat Umlageverfahren Pflicht staatliche KV soziale KV Privat an andere Rechtsbeziehungen anknüpfend Beitragsfinanziert Kapitaldeckungsverfahren Steuerfinanziert Kapitalmarktfinanziert freiwillig private KV Ausgehend von diesen Kriterien haben sich drei primäre Typen von Krankenversicherungssystemen herausgebildet: staatliche, soziale und private Krankenversicherungen. Die privaten Krankenversicherungen können weiter in kommerzielle Krankenversicherungen und nichtprofitorientierte Kleinstversicherungen auf lokaler, kooperativer oder Gemeindeebene unterteilt werden. Diese Typen schließen sich gegenseitig nicht aus, sondern treten meist als Mischsystem auf. Herausforderungen bei der Einführung von Krankenversicherungssystemen in Entwicklungsländern Bei der Einführung von Versicherungssystemen sind die folgenden strategischen Fragen zu klären: Rahmenbedingungen (framework conditions): Ein Aufsichtssystem muss die Umlenkung der für das Versicherungssystem bereit gestellten Beiträge verhindern (Vermeidung von Misswirtschaft und Korruption). Zudem müssen die aufsichtsrechtlichen Regelungen eine gute Corporate Governance sicherstellen. Versorgungsgrad (coverage): Ein erfolgreiches Krankenversicherungssystem soll sicherstellen, dass ein möglichst großer Teil der Bevölkerung an der Versicherung beteiligt ist, und zwar sowohl als Beitragszahler als auch als Nutznießer. Um die im informellen Sektor tätigen Bevölkerungsgruppen als regelmäßige Beitragszahler zu gewinnen, sind innovative Ansätze erforderlich, die einerseits die Ausweitung der Beitragsbasis - ggf. auch mittels Beitrags- oder Quersubventionierung - und andererseits die Sicherstellung der Versorgung gewährleisten. Umfang der Deckung (scope of services): Während in Industrieländern oft alle Krankheitsrisiken durch die Versicherung abgedeckt werden, lässt sich eine so umfassende Abdeckung in Entwicklungsländern derzeit nicht finanzieren. Beispiele aus Entwicklungsländern haben gezeigt, dass eine nur auf das Risiko des Krankenhausaufenthalts begrenzte Versicherung zu Prämien erfolgen kann, die auch ärmere Bevölkerungsteile selbst aufbringen können. Allerdings ist sicherzustellen, dass das Versicherungspaket die entscheidenden Krankheitsrisiken beinhaltet. Eine Begrenzung der Finanzierung auf ausgewählte

3 3 Gesundheitsdienste kann dazu führen, dass diese dann stärker genutzt werden zu Lasten der nicht abgedeckten Leistungen (moral hazard). Verwaltungsaufwand (admin. efficiency): Während in den Industrieländern die Verwaltungskosten etwa 5% der Kosten des Versicherungssystems ausmachen, betragen Verwaltungsaufwendungen in einigen weniger entwickelten Ländern mehr als die Hälfte der Kosten. Durch Wettbewerb und durch ein funktionierendes Ü- berwachungssystem ist sicherzustellen, dass die Verwaltungskosten beschränkt bleiben. Kostenbegrenzung (cost containment): Eine der Eigentümlichkeiten des Gesundheitssystems besteht darin, dass der Anbieter seine Dienste selbst festlegen kann, und dabei von finanziellen Beschränkungen nur dann ausgehen muss, wenn die finanzierende Institution hier Mechanismen zur Begrenzung der Kostenexplosion einführt. Zugang der Armen: Die Armen sind für eine Versicherung aus mehreren Gründen keine besonders interessante Klientel: durch ihre Armut haben sie häufiger ein hohes Krankheitsrisiko ihre finanzielle Situation erlaubt ihnen oft nicht die regelmäßige Zahlung der Prämien auf Grund fehlender Ausbildung sehen sie oft nicht die Vorteile von Krankenversicherungssystemen Möglicher Beitrag der Finanziellen Zusammenarbeit bei der Errichtung von Krankenversicherungssystemen Bisher konzentriert sich das Engagement der Finanziellen Zusammenarbeit auf sog. Gutscheinsysteme (voucher schemes), mit Hilfe derer einer abgegrenzten Zielgruppe (z.b. Schwangere, Kriegsversehrte, Behinderte, chronisch Kranke) ein festes Servicepaket zur Verfügung gestellt wird. Private Unternehmen oder NGOs können das Management des Gutscheinsystems übernehmen. Die Leistungen können mittels der Gutscheine bei staatlichen oder privaten, lizenzierten Dienstleistern eingetauscht werden. Im Rahmen eines FZ-Vorhabens in Ruanda werden durch ein Gutscheinsystem Kriegsversehrte mit Medikamenten und Prothesen versorgt. In Kenia erhalten arme Frauen mit einem FZ-finanzierten Gutscheinsystem Zugang zu Dienstleistungen der reproduktiven Gesundheit (Schwangerenvorsorge, betreute Geburten) und kompetente Behandlung bei sexuell übertragenen Krankheiten sowie für Opfer sexueller Gewalt. Gutscheinsysteme können in der Anfangsphase des Aufbaus langfristig tragfähiger Versicherungssysteme eine wichtige Rolle spielen und sollten mittelfristig in ein Krankenversicherungssystem integriert werden. Daher erfordert die Einbeziehung der Armen innovative Lösungen bei der Finanzierung wie aber auch bei der Werbung für die Krankenversicherungssysteme. Es gibt also gute Gründe dafür, dass der Staat und ausländische Geber sich für eine begrenzte Zeit an der Finanzierung der Prämien der Armen beteiligen und dadurch erreichen, dass positive Erfahrungen mit dem Krankenversicherungssystem gesammelt werden können. Wettbewerb: Ein funktionierender Wettbewerb zwischen verschiedenen Anbietern sowohl von Versicherungssystemen als auch von medizinischen Dienstleistungen ist von großer Bedeutung für die Effizienz des Versicherungssystems wie auch für ein attraktives Leistungsangebot. Zielgruppe von Gutscheinsystemen bzw. Krankenversicherungen

4 4 In Anbetracht der entwicklungspolitischen Bedeutung von Krankenversicherungssystemen zur Verringerung der Armut erhält das Engagement der FZ bei der Förderung von Krankenversicherungssystemen zunehmende Bedeutung. Dabei lässt sich ein solches Engagement insbesondere dann rechtfertigen, wenn folgende Grundbedingungen erfüllt sind: Das Krankenversicherungssystem kann langfristig ohne eine Subvention funktionieren, benötigt aber in der Anfangszeit eine externe Unterstützung. Der Zugang von ärmeren Bevölkerungsgruppen wird durch das Krankenversicherungssystem gefördert. Durch funktionierenden Wettbewerb zwischen verschiedenen Anbietern von Versicherungen wird die langfristige Effizienz des Systems gesichert und die Qualität des Leistungsangebots kontinuierlich verbessert. Der Staat sichert Rahmenbedingungen, die die Qualität des Versicherungssystems unterstützen, Korruption verhindern und ein besonderes Augenmerk auf Corporate Governance legen. Wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, dann können FZ-Finanzierungsansätze zur Unterstützung des Aufbaus des Krankenversicherungssystems in folgenden Bereichen liegen: Ausweitung des Leistungsumfangs: Zu Beginn der Einführung eines Krankenversicherungssystems wird zunächst versucht, die Menschen gegen katastrophale Risiken abzusichern. Die Leistungen beschränken sich dann z.b. auf die Übernahme der Kosten eines Krankenhausaufenthaltes. Zusätzliche Leistungen wie die Kosten für eine Geburt, eine Nachuntersuchung oder eine Verlegung in eine Fachklinik könnten von internationalen Gebern finanziert werden. Ausweitung des Zweigstellennetzes: Investitionen in Zweigstellen in der Nähe ärmerer Bevölkerungsgruppen, deren Kosten aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten sonst nicht gerechtfertigt werden können. Ausweitung des Versichertenkreises: Sicherstellung der Einbeziehung ärmerer Bevölkerungsgruppen in das Versicherungssystem durch zeitlich befristete und fokussierte Beteiligung an der Finanzierung ihrer Versicherungsbeiträge. Finanzierung von Kampagnen: Zur Bewusstseinsveränderung bei den ärmeren Bevölkerungsgruppen muss in entsprechende Kampagnen investiert werden. Effizienzverbesserung der Betriebsprozesse: Finanzierungsbedarf besteht auch bei der Modernisierung der Bürokommunikation, der IKT- Nutzung und IKT-Anbindung der Zweigstellen sowie bei der Modernisierung des Fahrzeugparks. Qualitätsverbesserung der Leistungserbringer: Durch die Finanzierung von Akkreditierungsprozessen und die Modernisierung der medizinischen Ausrüstung werden den Versicherten qualitativ hochwertigere Leistungen ermöglicht. Finanzierung von Humankapital: Aus- und Fortbildungsmaßnahmen für Versicherungspersonal und Leistungserbringer. Bereitstellung von Beteiligungskapital: Treuhandbeteiligungen am Eigenkapital der Versicherung im Rahmen des mit dem BMZ hierfür zu vereinbarenden Treuhandrahmens für Krankenversicherungen. Einzahlung in eine Rückversicherung: Der FZ- Beitrag würde hier an international tätige Rückversicherungen bzw. einen Garantiefonds zur Abdeckung bestimmter Risiken gehen. Insgesamt wird die Unterstützung von Krankenversicherungen am ehesten in einigen Ländern Asiens und Lateinamerikas umsetzbar sein. In ärmeren Ländern, insbesondere in Sub-Sahara Afrika, dürfte die Umsetzung jedoch angesichts schlechter Rahmenbedingungen und fehlender Finanzmittel in absehbarer Zeit schwierig sein. Weitere Informationen können unter folgendem Kontakt angefragt werden: Katharina Anschütz, Senior Sektorökonomin Gesundheit;

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