für das Berichtsjahr 2015

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 37 Abs. 3 Satz Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 25 Tagesklinik für Psychiatrie u. Psychotherapie der GGP mbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 3:42 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Einleitung Abbildung: Eingang Gesundheitszentrum Lütten Klein Die Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in der Trelleborgerstraße verfügt über 6 Behandlungsplätze mit 2 Therapiegruppen und versorgt den Nordwesten und den Landkreis Rostock. Die Behandlung der Patienten erfolgt von montags bis freitags in der Zeit von Uhr und dauert im Durchschnitt 8-2 Wochen. In dieser Zeit wird die größtmögliche Symptomreduzierung, eine Stabilisierung der Persönlichkeit und die stufenweise Reintergration in den Beruf und das soziale Umfeld angestrebt. Unser Behandlungsangebot richtet sich an Menschen mit: Persönlichkeitstörungen auch in Komorbität mit einer Suchterkrankung ADHS(Aufmerksamkeitsdefiziet-Hyperaktivitätssyndrom) im Erwachsenenalter auch in Zusammenhang mit einer Suchterkrankung Depressionen Patienten mit aktuter Suizidalität, primärer Suchtproblematik, schwerwiegenden hirnorganischen Veränderungen oder lebensbedrohlichen Essstörungen können in diesem Rahmen nicht behandlet werden.

3 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Constanze Tetschke Qualitätsbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Claas Pätow Bereichsleiter SGB V claas.paetow@ggp-rostock.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A- Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 2638 Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Doberanerstrasse Rostock Internet: Postanschrift: Doberanerstrasse Rostock Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr.med. Regine Neugebauer Fachärztin für Neurologie/Psychiatrie und 38 / 827 regine.neugebauer@ggp-ros tock.de Psychotherapie Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Franziska Groß Krankenschwester/Pflegdien 38 / 284 franziska.gross@ggp-rostock stleitung.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Lars Runge Verwaltungsleiter 38 / 2372 lars.runge@ggp-rostock.de

4 II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: 2638 Standortnummer des berichtenden Standorts: 2 Hausanschrift: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Doberanerstrasse Rostock Internet: Postanschrift: Trelleborger Straße A 87 Rostock Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Maren Schicke leitende Ärztin 38 / 284 maren.schicke@ggp-rostock. Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: de Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Franziska Groß Krankenschwester/Pflegdien 38 / 284 franziska.gross@ggp-rostock stleitung Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts:.de Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Lars Runge Verwaltungsleiter 38 / 2372 lars.runge@ggp-rostock.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gesellschaft für Gesundheit und Pädagogik mbh Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP8 MP MP6 MP34 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Ergotherapie/Arbeitstherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP4 MP59 Spezielle Entspannungstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 MP68 Sozialdienst Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF8 BF9 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8. Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB6 Ergotherapeut und Ergotherapeutin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 6 Betten

6 A- Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 3 Ambulante Fallzahl: 5 A- Personal des Krankenhauses A-. Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):,75,75,75,75 davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 2 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:

7 davon Fachärzte und Fachärztinnen: A-.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:,88,88,88,88

8 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:,8,8,8,8 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, A-.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: 2, 2, 2,

9 2, Psychologische Psychotherapeuten: Ergotherapeuten:,75,75,75,75 Sozialpädagogen:,5,5,5,5 A-.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : :

10 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin,75,75,75,75 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin,,,, SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin,88,88,88,88 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin,5,5,5,5 SP3 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin,5,5,5,5 A-2 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-2. Qualitätsmanagement: A-2.. Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Constanze Tetschke Qualitätsbeauftragte constanze.tetschke@ggp-rostock.de A-2..2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: alle Tageskliniken/Ärzterunden monatlich A-2.2 Klinisches Risikomanagement: A-2.2. Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement alle Tageskliniken/Ärzterunden monatlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

11 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: monatlich entspricht dem Qualitätsmanagement Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? monatlich Nummer: EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: entspricht dem Qualitätsmanagement A-2.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-2.3. Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Hygienefachkräfte (HFK): Hygienebeauftragte in der Pflege: Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Tagungsfrequenz der Hygienekommission: monatlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr.med. Regine Neugebauer Fachärztin für Neurologie/Psychiatrie und Psychotherapie

12 A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? nein Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : nein c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : nein Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

13 nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-2.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular:

14 Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Constanze Tetschke Qualitätsbeauftragte constanze.tetschke@ggp-ros tock.de A-3 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[] Fachabteilung Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-[]. Name [Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie] Anzahl Betten: 6 Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Trelleborger Straße a, 87 Rostock Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Maren Schicke leitende Ärztin 38 / 284 maren.schicke@ggp-rostock.de B-[].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 36a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

15 B-[].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung VP3 VP4 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP6 VP5 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Tagesklinik B-[].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie] trifft nicht zu / entfällt B-[].5 Fallzahlen [Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 3 B-[].6 Diagnosen nach ICD ICD--GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F6 33 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F33 27 Rezidivierende depressive Störung F32 24 Depressive Episode F6 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F3 < 4 Bipolare affektive Störung F4 < 4 Andere Angststörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F73 < 4 Schwerste Intelligenzminderung F9 < 4 Hyperkinetische Störungen J63 < 4 Pneumokoniose durch sonstige anorganische Stäube B-[].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-3 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie

16 B-[].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 8 SGB V Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP6) B-[].9 Ambulante Operationen nach 5b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[]. Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[]. Personelle Ausstattung B-[].. Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person:,75 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:

17 Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 2 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: B-[]..2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Fälle je VK/Person:,88 Fälle je VK/Person:,88 Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,88 Fälle je VK/Person:,88 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, B-[]..3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Fälle je VK/Person:, Fälle je VK/Person:, Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:

18 , Fälle je VK/Person:, Psychologische Psychotherapeuten: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Ergotherapeuten: Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,75 Fälle je VK/Person:,75 Physiotherapeuten: Sozialpädagogen: Fälle je VK/Person:,5 Fälle je VK/Person:,5 Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,5 Fälle je VK/Person:,5

19 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 37f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 37 Abs. 3 Satz Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 37 Abs. Satz Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 37 Abs. 3 Satz Nr. SGB V. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen).. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 2 Personen 2 Personen.. Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 2 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe