Schulterinstabilitäten

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1 Muskuloskelettale rkrankungen 123 Shoulder instability K.-F. Kreitner Übersicht inleitung 123 inteilung und Klassifikation 124 ildgebung 125 Traumatische 126 traumatische Instabilitäten 131 Mikroinstabilität 131 Postoperative ildgebung 133 Zusammenfassung as Schultergelenk weist den mit bstand größten ewegungsumfang aller großen Gelenke auf; damit verbunden ist seine nfälligkeit gegenüber Verletzungen mit konsekutiver ntwicklung einer Instabilität. Instabilitäten und die von ihnen hervorgerufenen Läsionen zählen zu den häufigsten Ursachen von eschwerden des Schultergelenks. Unter einer Schulterinstabilität versteht man jede zu eschwerden führende Translation des Humeruskopfs in Relation zur Gelenkpfanne während einer aktiven ewegung der Schulter. Glenohumerale Instabilitäten werden heute nach ihrer Ätiologie eingeteilt, da bei der Wahl der Therapie der ntstehungsmechanismus der Instabilität eine wichtige Rolle spielt. anach unterscheidet man primär traumatisch von atraumatisch entstandenen Instabilitäten sowie Mikroinstabilitäten. ei der iagnostik dienen konventionelle Röntgenübersichtsaufnahmen nur noch zur okumentation einer Luxation und zur eurteilung der Reposition. ie durch eine Instabilität hervorgerufenen Verletzungsfolgen am labroligamentären Komplex und den knöchernen Strukturen werden heute bevorzugt mit der direkten MR-rthrografie dargestellt. Hierbei können unterschiedliche Verletzungsmuster dargestellt werden. Nach inführung der Mehrschichttechnologie darf die T-rthrografie durchaus als alternatives Untersuchungsverfahren in etracht gezogen werden, wenngleich bei den zumeist jüngeren Patienten eine MR-iagnostik zu bevorzugen ist. inleitung as Schultergelenk kann trotz geringer bweichungen als Kugelgelenk aufgefasst werden, bei dem die flache Fossa glenoidalis mit dem kugelförmigen Humeruskopf artikuliert. as Missverhältnis zwischen der Größe der artikulierenden Knochenanteile minimiert die knöcherne Führung und ist mit ein Grund für den großen ewegungsumfang des Gelenks. ie Stabilität der Schulter wird durch sog. passive und aktive Stabilisierungsmechanismen gewährleistet. ktive Stabilisatoren. Zu den aktiven Stabilisatoren zählen: Muskeln der Rotatorenmanschette aput longum der izepssehne periskapsuläre Muskulatur ei ewegungen zentrieren insbesondere die Rotatoren und die lange izepssehne den Humeruskopf in die Gelenkpfanne. as Schultergelenk wird ventral vorwiegend durch den M. subscapularis, kranial und dorsal durch die lange izepssehne und durch die Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor stabilisiert [1, 2]. Passive Stabilisatoren. Zu den passiven Stabilisatoren gehören: Labrum glenoidale Gelenkkapsel und die in ihr verlaufenden glenohumeralen Ligamente Größe, Form und Neigung der Fossa glenoidalis knöcherne lemente des osteofibrösen Schutzdachs (kromion, Processus coracoideus) êoi êvnr

2 124 as faserknorpelige Labrum glenoidale umgibt zirkulär die Gelenkpfanne und vergrößert die Kontaktfläche zwischen Humeruskopf und Gelenkpfanne. s sitzt dem Pfannenrand fest auf, Varianten finden sich zumeist anterosuperior (zwischen 1- und 3-Uhr-Position bei der nsicht von lateral): Hier kann das Labrum physiologischerweise abgelöst sein ( sublabrales Foramen ) oder gar fehlen. In Kombination mit einem strangartigen mittleren glenohumeralen Ligament handelt es sich um einen sog. uford -Komplex, der bei etwa 1,2 6,5 % der Patienten vorgefunden wird. eide Varianten sind jedoch unabhängig davon, ob eine Schulterinstabilität vorhanden ist. ei den glenohumeralen Ligamenten handelt es sich um fokale Verdickungen der Gelenkkapsel: Sie entspringen vom ventralen Glenoidrand und ziehen zum ollum anatomicum des Humerus. Nach anatomischen, klinischen und experimentellen Untersuchungen ist ihre usprägung sehr unterschiedlich. So kann beispielsweise das mittlere glenohumerale Ligament bei bis zu 30% der Untersuchten fehlen. as inferiore glenohumerale Ligament (IGHL) besteht aus einem anterioren und posterioren nteil und wird als wichtigster Stabilisator anteroinferior erachtet: ieses and wirkt in 90 -bduktionsund 90 -ußenrotationsstellung des rms der anterioren Translation des Humeruskopfs am stärksten entgegen. ntsprechend finden sich bei ventralen Instabilitäten gehäuft Verletzungen in diesem ereich des labroligamentären Komplexes [1, 2, 3, 4, 5]. er nsatz der Gelenkkapsel ist ventral außerordentlich variabel (nahe am Labrum glenoidale oder auch erst am Skapulahals), ohne dass dies Rückschlüsse auf eine etwaige Schulterinstabilität zulässt. orsal setzt sie allerdings immer am Glenoidrand an, sodass bweichungen hiervon auf eine Verletzung der Gelenkkapsel im Rahmen einer posterioren Instabilität hinweisen. apsular Mechanism. ie für die Stabilität des Schultergelenks sorgenden Weichteilstrukturen werden auch unter dem egriff des capsular mechanism zusammengefasst. Sie können in einen ventralen und einen dorsalen nteil untergliedert werden, der kranial durch das Lig. coracohumerale und die lange izepssehne und kaudal durch die lange Trizepssehne getrennt wird. Weil die Gelenkfläche der avitas glenoidalis nach lateral und vorn weist, wird verständlich, dass das Schultergelenk dorsal stabiler ist als ventral. ies erklärt, warum ventrale Instabilitäten wesentlich häufiger sind als dorsale [6]. ktive und passive Stabilisatoren gewährleisten die Führung des mit einem großen ewegungsumfang ausgestatteten Schultergelenks. abei gilt das inferiore glenohumerale Ligament als wichtigster passiver Stabilisator der Schulter anteroinferior. inteilung und Klassifikation efinition und Häufigkeit. Unter einer Schulterinstabilität versteht man jede zu eschwerden führende Translation des Humeruskopfs in Relation zur Gelenkpfanne während einer aktiven ewegung der Schulter. er große ewegungsumfang bedingt, dass das Schultergelenk das am häufigsten luxierende Gelenk des menschlichen Körpers ist: Schulterluxationen machen etwa 50% aller Luxationen der großen Gelenke aus. In etwa 97% der Fälle handelt es sich um vordere Schulterluxationen; hintere Luxationen sind mit etwa 1,5 2,5% aller Fälle deutlich seltener. ie Inzidenz einer traumatisch entstandenen Schulterinstabilität wird auf etwa 1,7% in der llgemeinbevölkerung geschätzt, wobei Männer, Sportler und Militärangehörige deutlich höhere Werte aufweisen. is heute gibt es keine verlässlichen ngaben zur Inzidenz atraumatischer Instabilitäten; man geht davon aus, dass etwa 96% aller Schulterluxationen eine traumatische und etwa 4 % eine atraumatische Genese haben [2, 4]. Glenohumerale Instabilitäten können nach ihrem usmaß (islokation Subluxation), ihrer Häufigkeit (einmalig rezidivierend habituell), der Richtung und Lage des luxierten Humeruskopfs und nach der Ätiologie eingeteilt werden. urchgesetzt hat sich die inteilung nach der Ätiologie, da bei der Wahl der Therapie der ntstehungsmechanismus der Instabilität berücksichtigt werden muss. anach unterscheidet man primär in traumatisch und atraumatisch entstandene Instabilitäten: TUS. Ursache der traumatischen Instabilität ist ein Trauma, das zu einer erstmaligen Schulterluxation mit einer Verletzung des kapsulolabralen Komplexes führt; dies ist usgangspunkt und Ursache einer chronischen Instabilität, die letzten ndes chirurgisch behandelt werden muss (TUS =traumatisch, unilateral, ankart- Läsion, surgical repair ). MRII. traumatische Instabilitäten finden sich typischerweise bei Patienten mit einer Hyperlaxizität des Schultergelenks, die zumeist beidseits besteht und zur beidseitigen multidirektionalen Instabilität führen kann. Klinisch imponieren allerdings oft wiederholte

3 Muskuloskelettale rkrankungen 125 Luxationen zumeist nach ventral. namnestisch findet sich aber kein adäquates, zu einer Luxation führendes Trauma. ie rkennung einer atraumatischen Instabilität ist vor allem in therapeutischer Hinsicht bedeutsam, da diese Formen der Instabilität primär nicht operativ behandelt werden (MRII = atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, inferiorer Kapselshift, Intervallverschluss). rst bei Versagen konservativer Therapieversuche kommen aufwendigere Operationen wie beispielsweise Kapselshiftoperationen und/oder ein Verschluss des Rotatorenintervalls in etracht. IOS. ei der mikrotraumatischen Instabilität (IOS= acquired instability overstress surgery ) kommt es zur chronischen Schädigung statischer Stabilisatoren der Schulter, die bei einem erweiterten ewegungsumfang des Gelenks durch maximale Rotationsbewegungen verursacht wird. iese Instabilitätsform tritt typischerweise bei Überkopfsportlern (Tennisspieler, Werfer, Schwimmer) auf; Luxationen werden dabei nicht beobachtet. ie rezidivierenden Mikrotraumatisierungen führen insbesondere zu Schädigungen des glenohumeralen Kapsel-and-pparats und des labrobizipitalen Komplexes [7]. werden aufgrund der therapeutischen nsätze heute bevorzugt nach dem ntstehungsmechanismus in traumatische, atraumatische und Mikroinstabilitäten eingeteilt. ufgrund des anatomischen ufbaus der Schulter sind ventrale Instabilitäten wesentlich häufiger als dorsale. ildgebung Projektionsradiografie Trauma-Serie. Mit der konventionellen Röntgendiagnostik dokumentiert man die islokationsrichtung bei der akuten Schulterluxation und die sachgemäße Reposition. Für die klinische Routine haben sich einige wenige Projektionen bewährt, die unter dem egriff der Trauma-Serie zusammengefasst werden. azu zählen die wahre a.-p.ufnahme, die sich an der usrichtung der Fossa glenoidalis orientiert (glenoidaltangentiale Projektion), die wahre seitliche ufnahme des Schultergelenks (transskapuläre Projektion, auch Y -ufnahme genannt), die axial-axilläre Projektion und die a.-p.ufnahmen des Humerus in Innen- und ußenrotation. Gehaltene ufnahmen. Gehaltene ufnahmen des Schultergelenks weisen Translationen des Humeruskopfs unter elastung nach. ies ist hilfreich, um subtile atraumatische Instabilitäten nachzuweisen, wenn dabei Luxationen des Gelenks klinisch nicht beobachtet werden. Weitere Projektionen. Neben den aufgeführten Projektionen gibt es zahlreiche andere wie z.. die Stryker- Notch-, idiée-, Hermodsson- und Westpoint-Projektion oder Varianten der axial-axillären Projektion. Ihre Hauptaufgabe ist es, knöcherne Verletzungsfolgen nach Schulterluxation wie eine Hill-Sachs- bzw. reverse Hill-Sachs-Läsion des Humeruskopfs oder eine Pfannenrandfraktur (ankart-läsion) besser darzustellen. llerdings besteht für ihren insatz im Zeitalter zunehmender schnittbildgebender Verfahren wie T und MRT und aus Praktikabilitätsgründen kein edarf [6]. omputertomografie ie T wurde bereits frühzeitig in Kombination mit einer oppelkontrastarthrografie als sog. T-rthrografie zur eurteilung von Labrum- und Kapselverletzungen bei glenohumeralen Instabilitäten herangezogen. Mit der Weiterentwicklung der MR-rthrografie trat sie jedoch in den Hintergrund. ie Implementierung der Mehrschicht-Technologie ermöglichte die kquisition isotroper atensätze und damit die Rekonstruktion zweidimensionaler Reformatierungen in anguliert koronaren und sagittalen Schnittführungen. Neuere Studien haben gezeigt, dass die rgebnisse der T-rthrografie mit denen der MR-rthrografie vergleichbar sind, wenn bei glenohumeralen Instabilitäten kapsulolabrale Verletzungen nachgewiesen werden sollen [8, 9]. Knöcherne Verletzungen, insbesondere des vorderen und hinteren unteren Pfannenrands werden mit hoher Genauigkeit erfasst. Kleine knöcherne Pfannnenrandverletzungen sind mit der T sogar besser zu erfassen als mit der MRT. Manche rbeitsgruppen nutzen daher auch die native T ergänzend zur arstellung von Pfannenranddefekten, da deren usmaß das zu wählende operative Verfahren beeinflusst [1,10]. Magnetresonanztomografie Nach einer akuten Schulterluxation ist in einem Zeitraum von 2 Tagen eine native MRT der Schulter ausreichend, da der regelhaft anzutreffende Gelenkerguss quasi als körpereigenes Kontrastmittel fungiert und

4 126 bb.1 33-jähriger Patient mit frischer, d. h. 3 Tage zurückliegender traumatischer rstluxation. er ausgerissene Labrum-Kapsel- Komplex wurde arthroskopisch refixiert. a ie axiale fettsupprimierte ufnahme in Höhe des Korakoidfortsatzes zeigt eine posterolaterale Impressionsfraktur des Humeruskopfs (Hill- Sachs-Läsion, Pfeil) mit einem angrenzenden bone bruise. b ie koronare ufnahme zeigt die frische ankart-läsion mit blösung des Labrum-Kapsel- Komplexes vom unteren Pfannenrand (Pfeil). riore Rotatorenmanschette besser beurteilbar [13,14]; letztere kann insbesondere bei Mikroinstabilitäten pathologische Veränderungen aufweisen. Nachteilig bei der kquisition von Sequenzen in R-Position ist neben dem Umlagern des Patienten die Tatsache, dass zur Signaldetektion nicht die dedizierte Schulterspule verwendet werden kann. ls fakultativ kann derzeit die kquisition eines isotropen 3-atensatzes angesehen werden. 3-atensätze ermöglichen eine verbesserte arstellung von Knorpel-, aber auch von Läsionen des knöchernen Pfannenrandes und erzielen gerade bei der eurteilung knöcherner efekte eine der T vergleichbaren ussagekraft [15]. ine magnetische Flussdichte von 1,5T darf auch heute noch als Standardfeldstärke angesehen werden, auch wenn ein Trend zur ildgebung bei 3T vorhanden ist. Wichtig für die zu erzielende ildqualität und damit auch für uflösung und Schichtdicke der Untersuchung ist die Verwendung dedizierter Oberflächenspulen zur Signaldetektion; zumeist handelt es sich unabhängig vom Hersteller um Mehrkanalspulen. Wichtigstes bildgebendes Verfahren zum Nachweis instabilitätsbedingter Verletzungsfolgen ist die direkte MR-rthrografie. Neben den Standardebenen sollte dabei auch eine Messung in Funktionsstellung des rmes erfolgen (R-Position). Traumatische eine ausreichende iagnostik der Verletzungsfolgen ermöglicht (bb.1). as Untersuchungsprotokoll sollte anguliert koronare, axiale und anguliert sagittale, intermediär (T > 30 ms), gewichtete schnelle Spin- cho-sequenzen (TS/FS) mit spektraler Fettsättigung sowie eine anguliert koronare T1w Sequenz umfassen. ei fehlendem oder nicht ausreichendem rguss sowie in allen anderen Fällen zur Klärung einer Schulterinstabilität gilt die direkte MR-rthrografie als bildgebendes Verfahren der Wahl zur Klärung einer Schulterinstabilität [7, 11,12]. in mögliches Untersuchungsprotokoll ist in Tab. 1 aufgeführt. ies beinhaltet auch die nfertigung von ufnahmen in bduktionsund ußenrotationsstellung des rmes (sog. R- Position). urch diese Untersuchungstechnik werden der vordere untere Pfannenrand mit dem ansetzenden glenohumeralen Ligamenten sowie die posterosupe- ufgrund der überwiegenden Stabilisierung durch Weichteilstrukturen sind Instabilitäten an der Schulter im lter unter 40 Jahren besonders häufig. Kennzeichen traumatischer ist ein typisches Trauma in der namnese, das nach einer erstmaligen Luxation zu rezidivierenden Schulterluxationen führt. nteriore Instabilität ei den anterioren Instabilitäten findet man Verletzungen des anteroinferioren Labrums und/oder der knöchernen Gelenkpfanne, Verletzungen des labroligamentären Komplexes und eine Hill-Sachs-Läsion. iese Kombination ist usgangspunkt einer chronischen Instabilität, die letzten ndes nur operativ erfolgreich behandelt werden kann [4, 5]. ie MR-rthrografie ermöglicht die ifferenzierung verschiedener Verlet-

5 Muskuloskelettale rkrankungen 127 Tabelle 1 Untersuchungsprotokoll zur direkten MR-rthrografie der Schulter. Sequenz Orientierung Fettunterdrückung eurteilbare Strukturen P/T2 TS/FS alternativ: STIR anguliert koronar ja Rotatorenmanschette ursa subacromialis-subdeltoidea T1 TS/FS anguliert koronar ja superiores Labrum izepssehnenansatz artikuläre Oberfläche der Rotatorenmanschette T1 TS/FS/ P TS/FS transversal fakultativ ja kapsulolabraler Komplex izepssehne M. subscapularis T1 TS/FS anguliert sagittal nein Zustand der Rotatorenmanschette kromion Rotatorenmanschettenintervall T1 TS/FS R-Position fakultativ anteroinferiore Kapsel und Labrum posterosuperiore Rotatorenmanschette 3-atensatz, isotrop anguliert koronar ja eurteilung glenoidaler efektzonen zungsmuster, die überwiegend in der englischsprachigen Literatur beschrieben wurden und deren bkürzungen auf der englischen Namensgebung basieren (bb.2). ankart-läsion. ei der ankart-läsion kommt es zu einem briss des anteroinferioren Labrums mit urchtrennung des angrenzenden Periosts (bb.1). Häufig findet sich ein in den ventralen Gelenkrezessus disloziertes Labrumfragment, dem ein noch intakter Zügel des inferioren glenohumeralen Ligaments anheftet. ei einer knöchernen ankart-läsion ist ein knöchernes Fragment variabler Größe aus dem anteroinferioren Glenoid zusammen mit dem labroligamentären Komplex ausgerissen (bb.3). ie Größe des knöchernen Fragments ist wichtig für die Wahl des Operationsverfahrens, weil große efekte nicht alleine durch Rekonstruktion der Weichteilstrukturen therapiert werden können [7,13]. Perthes-Läsion. ie Perthes-Läsion kann als Variante der ankart-läsion aufgefasst werden. er anteroinferiore Kapselkomplex ist ebenfalls abgelöst, aber das Periost ist intakt und lediglich nach medial abgestreift (bb.4). adurch kann das Labrumfragment in seiner ursprünglichen Position gehalten werden, sodass diese Verletzung u.u. erst durch die Funktionsuntersuchung in bduktion und ußenrotation nachgewiesen werden kann. ankart normal akut Perthes GL LPS chronisch stabil instabil LPS-Läsion. ie LPS-Läsion ( anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion ) kann auch als nach medial verlagerte ankart-läsion aufgefasst werden, bei der das abgelöste Labrum zusammen mit dem ansetzenden IGHL nach medial verlagert und kaudal rotiert ist; das Periost ist zwar abgestreift, bleibt aber intakt. LPS-Läsionen werden überwiegend bei Patienten mit rezidivierenden Luxationen vorgefunden (bb.5) [13]. bb.2 Schematische arstellung der labroligamentären Verletzungstypen am glenoidalen nsatz; GL = glenolabral articular disruption, LPS = anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (modifiziert aus [11]).

6 128 bb.3 Knöcherne ankart-läsion mit großem efekt der Gelenkpfanne. a usriss eines großen knöchernen Fragments aus dem anteroinferioren Glenoid zusammen mit dem labroligamentären Komplex (Pfeile). b ie anguliert sagittale ufnahme verdeutlicht die Größe des Pfannenranddefekts (Pfeile). bb.5 Patient mit rezidivierenden Luxationen und typischer LPS-Läsion, bei der das abgelöste Labrum zusammen mit dem ansetzenden IGHL nach medial verlagert und kaudal rotiert ist. ifferenzialdiagnose GL-Läsion. ine wichtige ifferenzialdiagnose der instabilitätsbedingten Verletzungen des anterioinferioren Labrum-Kapsel-Komplexes ist die sog. GL-Läsion ( glenolabral articular disruption ). ei ihr ist das anteroinferiore Labrum ebenfalls gerissen und der Knorpel der angrenzenden glenoidalen Gelenkfläche geschädigt, aber der kapsuloligamentäre Komplex ist intakt (bb.6). Somit handelt es sich um eine stabile Läsion die betroffenen Patienten entwickeln auch keine anteriore Instabilität. ls Unfallmechanismus wird eine forcierte dduktionsbewegung bei abduziertem und außenrotiertem rm angenommen, ein Luxationsereignis liegt nicht vor [16]. bb.4 Perthes- Läsion. efund bei einer akuten, 2 Tage zurückliegenden vorderen Schulterluxation. Zerstörung des labroligamentären Komplexes. ei einem nicht unerheblichen nteil von Patienten mit chronischer Instabilität ist eine Klassifikation der labroligamentären Verletzung in die o. g. Kriterien nicht möglich. urch die rezidivierenden Luxationen sind Labrum, IGHL und Periost nicht mehr ausreichend zu unterscheiden. ies hat insofern eine prognostische edeutung, da Läsionen mit guter ifferenzierbarkeit des labroligamentären Komplexes nach arthroskopischer Versorgung eine gute Prognose haben. ei nicht mehr abgrenzbaren Strukturen sind operativ eher offene Rekonstruktionsverfahren zu favorisieren (bb.7).

7 Muskuloskelettale rkrankungen 129 HGL-Läsion. ls Folge einer Instabilität kann neben den Verletzungen am anteroinferioren Kapsel-Labrum- Komplex das IGHL auch am humeralen nsatz abreißen (HGL-Läsion= humeral avulsion of glenohumeral ligaments ). iese Verletzung findet sich eher bei etwas älteren Patienten und gehäuft bei Patienten, die einer Kontaktsportart (Rugby, ishockey, merican Football) nachgehen [13,17]. ls Folge des humeralen brisses ist das IGHL bei der MR-rthrografie J-förmig konfiguriert und es tritt Kontrastmittel an der Rupturstelle aus (bb.8). In etwa 20% der Fälle kann ein knöcherner usriss vorliegen, der auch als HGL-Läsion ( bony HGL ) bezeichnet wird. ine HGL-Läsion nachzuweisen ist insofern von edeutung, als in diesen Fällen eine offene chirurgische Rekonstruktion des IGHL-Komplexes erforderlich ist. bb.6 GL- Läsion. a Riss des anteroinferioren Labrums zusammen mit einer bschilferung des Knorpels der angrenzenden Gelenkfläche (Pfeil). b ie ufnahme in R-Position zeigt eine feste nheftung des Kapsel- Labrum-Komplexes am vorderen Pfannenrand. Ossäre egleitverletzungen. Typische ossäre egleitverletzungen der ventralen Instabilität sind die schon besprochenen knöchernen Pfannenrandfrakturen und die Hill-Sachs-Läsion, bei der es sich um eine posterolaterale Impressionsfraktur des Humeruskopfs handelt. ei traumatischen Instabilitäten kann sie bei bis zu 100% der betroffenen Patienten nachgewiesen werden [4]. uf axialen ildern ist sie zumeist auf Höhe des Korakoidfortsatzes zu erkennen (bb.1). ine kleine Hill-Sachs-Läsion beeinflusst das therapeutische Vorgehen nicht. Läsionen, die mehr als ein rittel der Humeruskopfzirkumferenz ausmachen, können bei ußenrotations- und bduktionsbewegungen am anteroinferioren Glenoidrand einhaken und zu Rezidivluxationen führen, was das operative Prozedere beeinflusst. Posteriore Instabilität Traumatische posteriore Luxationen machen etwa 3 5% aller Luxationen aus. Sie sind Folge einer axialen elastung des adduzierten und innenrotierten rms oder heftigster unphysiologischer Muskelkontraktionen, wie sie bei Krampfanfällen oder Stromschlägen vorkommen können. nalog zur vorderen Schulterluxation werden nach einer traumatischen hinteren Schulterluxation Impressionsfrakturen der anteromedialen Zirkumferenz des Humeruskopfs ( reverse Hill- Sachs-Läsion), Verletzungen des posterokaudalen kapsulolabralen Komplexes und Frakturen des posterioren Glenoids (reverse ankart-läsion) beobachtet. ei bis zu 20% der Patienten kommt es zu Rupturen der Rotatorenmanschette (bb.9, bb.10) [18]. nalog zur LPS-Läsion bei der ventralen Instabilität handelt es sich bei der POLPS-Läsion ( posterior labrocapsular bb.7 Nach rezidivierenden Luxationen sind das anteroinferiore Labrum und Reste des IGHL nicht mehr abgrenzbar (Pfeil).

8 130 bb.8 HGL- Läsion. briss des IGHL am humeralen nsatz (Pfeil), J-förmige Konfiguration des ands in der anguliert-koronaren ufnahme, ustritt von Kontrastmittel an der Rupturstelle (Stern). bb.9 Status nach traumatischer hinterer Schulterluxation mit gering dislozierter Fraktur des posterioren Glenoids (Pfeil) und ödematöser urchtränkung des M. subscapularis (Stern). Nach konservativer Therapie keine Reluxationen. periosteal sleeve avulsion ) um einen Riss des hinteren Labrums, der mit einer bscherung von angrenzender Gelenkkapsel und Periost assoziiert ist [19]. bb.10 Nach einem adäquaten Trauma entstandene rezidivierende hintere Schulterinstabilität. a ie axiale ufnahme zeigt eine Fraktur des posterioren Glenoids (reverse ankart-läsion) mit geringer Verkippung und Verlagerung des anhaftenden Labrum- Kapsel-Komplexes (Pfeil). b ei der Untersuchung in R-Position kommt es zur posterioren Subluxation des Humeruskopfs und zunehmenden Verlagerung des hinteren Pfannenrandfragments (Pfeil). MR-rthrografie Verglichen mit operativen oder arthroskopischen efunden hat die MR-rthrografie eine Treffsicherheit von mehr als 90% in der iagnostik kapsuloligamentärer und labraler Verletzungen. uch gelingt mit ihr eine sichere Zuordnung zu den verschiedenen Verletzungsmustern. Vergleichbare Resultate werden auch mit der T-rthrografie bei Verwendung von Mehrschicht- Geräten erreicht. Kleine knöcherne Verletzungen des Pfannenrands sind in der T-rthrografie besser nachzuweisen, weil sie aufgrund des mangelnden Gewebekontrasts dem Nachweis in der MR-rthrografie entgehen können [1, 4, 20, 21]. ei traumatischen Instabilitäten kommt der nalyse des anterioren und posterioren Labrum-Kapsel- Komplexes eine wichtige edeutung in der rfassung der Verletzungsfolgen zu. In der MR-rthrografie ist nach wie vor die rkennung einer kleinen knöchernen Pfannenrandläsion schwierig. ie T gilt als Referenzstandard zur estimmung von Pfannenranddefekten, allerdings zeigen neue 3-Techniken in der MRT vergleichbare Resultate.

9 Muskuloskelettale rkrankungen 131 traumatische Instabilitäten Klinik. Patienten mit einer atraumatischen Instabilität weisen in der Regel eine Hyperlaxizität des Schultergelenks auf. Typischerweise ist diese Instabilitätsform mit einer multidirektionalen Instabilität assoziiert und betrifft oft beide Schultergelenke. ie iagnose einer atraumatischen Instabilität basiert auf namnese (Fehlen eines eigentlichen Traumas) und der klinischen Untersuchung. Trotzdem kann klinisch eine rezidivierende und scheinbar unidirektionale Instabilität im Vordergrund stehen. bb jährige Patientin mit rezidivierenden Luxationen nach ventral. namnestisch war kein adäquates Schultertrauma zu erheben. ie MR- rthrografie zeigt keine relevanten Verletzungsfolgen am labroligamentären Komplex. rthrografie. In der MR-rthrografie findet sich bei atraumatischen Instabilitäten kein typisches efundmuster. Zumeist fehlen sowohl knöcherne egleitverletzungen als auch Verletzungen des labroligamentären Komplexes. Zuweilen ist die Gelenkkapsel ungewöhnlich weit oder die kapsuloligamentären Strukturen sind elongiert. ufgrund des großen Kapselvolumens und der potenziell vermehrten Translation des Humeruskopfs können Pathologien des Labrum-izepssehnen- nsatzes und der gelenkseitigen Rotatorenmanschette vorkommen (bb. 11, bb. 12) [1, 2, 7]. as Fehlen typischer Verletzungsfolgen am Kapsel- Labrum-Komplex und an den knöchernen Strukturen ist bei einem Patienten mit wiederholten Luxationen typisch für eine atraumatische Instabilität. Mikroinstabilität bb jähriger Patient mit rezidivierenden hinteren Schulterluxationen ohne adäquates Trauma in der Vorgeschichte. a ie axiale ufnahme zeigt lediglich eine kleine Rissbildung am nsatz der hinteren Gelenkkapsel (Pfeil) am dorsalen Labrum, welches unauffällig ist. b ei der Untersuchung in R-Position kommt es zur posterioren Subluxation des Humeruskopfs. Klinik. ie traumatisch entstandene Mikroinstabilität ist Folge einer chronischen Traumatisierung kapsulärer Strukturen und wird zumeist bei Überkopfsportlern vorgefunden. Im Unterschied zur atraumatischen Instabilität tritt sie nur einseitig, an der dominanten Schulter, auf. Klinisch werden Luxationen nicht beobachtet, der Schulterschmerz beim Sportler gilt als Leitsymptom für eine evtl. vorhandene Mikroinstabilität. Während eine wiederholte bduktion und ußenrotation zu einer Mikrotraumatisierung der ventralen Gelenkkapsel führen kann, verursacht die Kombination aus bduktion, Flexion und Innenrotation eine Schädigung posteriorer lemente des labroligamentären Komplexes.

10 132 bb jähriger Patient mit einem posterosuperioren Impingement. a In der axialen ufnahme findet sich lediglich eine angedeutete Pathologie am hinteren Kapselansatz (Pfeil). b rst in der R-Position demarkiert sich ein basisnaher inriss des posterioren Labrums (Pfeil), ein gelenkseitiger inriss der Supraspinatussehne(Stern)sowieeineblösungderventralenGelenkkapsel (gebogener Pfeil). bb.14 Rezidiv einer ventralen Schulterluxation nach erneuten Trauma. a usriss des mittels eines Mitek-nkers refixierten labroligamentären Komplexes (Pfeil). b as abgelöste Labrum zusammen mit dem ansetzenden IGHL ist nach medial verlagert und kaudal rotiert (Pfeil). Mikrotraumatisierung der ventralen Gelenkkapsel. ei der MR- oder T-rthrografie können bei einer Mikrotraumatisierung der ventralen Gelenkkapsel neben einem ventral erweiterten Kapselvolumen und longationen auch degenerative uffaserungen und Verletzungen des labroligamentären Komplexes (Rissbildungen, blösungen) beobachtet werden. urch konsekutive anteriore und anterosuperiore Subluxationen des Humeruskopfs kann es zu sekundären Impingementphänomenen, zu Verletzungen des labrobizipitalen Komplexes (SLP-Läsionen) und zu isolierten Verletzungen des superioren Labrums kommen. Posterosuperiores Impingement. as posterosuperiore Impingement entsteht als Folge einer Mikroinstabilität, wenn es bei 90 -bduktion und endgradiger ußenrotationsstellung des rms durch eine anteriore Translation des Humeruskopfs zu einem pathologischen Kontakt zwischen dem posterosuperioren Glenoid und der gelenkseitigen Rotatorenmanschette kommt. ie Folge sind eine gelenkseitige Ruptur der Supraspinatussehne und eine posterosuperiore Labrumläsion. MR-arthrografisch kann diese efundkonstellation sehr gut nachgewiesen werden. ufnahmen in R-Position zeigen sowohl den Kontakt zwischen Glenoid und

11 Muskuloskelettale rkrankungen 133 Supraspinatussehne als auch die entsprechende Sehnen- und Labrumläsion (bb.13) [7,13]. Mikroinstabilitäten sind die Folge einer chronischen Traumatisierung von Kapsel- und Labrumstrukturen. Klinisch kommen Luxationen nicht vor, typisch ist der Schulterschmerz beim Überkopfsportler. Postoperative ildgebung rneute Instabilität. ei erneut aufgetretener Instabilität nach operativer Versorgung kann das Verletzungsausmaß sowohl mit der MR-rthrografie als auch mit der T-rthrografie dokumentiert werden. Um metallinduzierte Suszeptibilitätsartefakte bei der MRT möglichst gering zu halten, sollte das Gelenk ausschließlich mit schnellen (Fast- oder Turbo-)Spin-cho-Sequenzen untersucht werden. ie ildgebung nach operativer Versorgung einer instabilen Schulter zielt auf die eurteilung des chirurgisch rekonstruierten IGHL-Komplexes am vorderen Pfannenrand. ei erfolgreicher Operation zeigt die ildgebung eine Wiederanheftung der labroligamentären Strukturen am vorderen Pfannenrand. as Labrum selbst kann verplumpt, abgerundet oder auch vergrößert erscheinen. as inferiore glenohumerale Ligament imponiert verdickt, sollte aber als durchgehende Struktur abgrenzbar sein. Narbengewebe, Verdickungen der Gelenkkapsel und ein verkleinerter Rezessus axillaris sind typische Folgen nach Kapselshiftoperationen. Umgekehrt können weite Kapselrezessus und ein weites Rotatorenintervall Hinweise auf eine ungenügende Kapselraffung bei Patienten mit einer multidirektionalen Instabilität geben. rneute Luxation. ine erneute Verletzung des IGHL- Komplexes ist der zu erwartende efund nach einer erneuten oder wiederholten Luxation. en Nachweis einer erneuten Rissbildung bzw. Verletzung des IGHL- Komplexes gelingt am besten mit einer T- oder MR- rthrografie (bb.14). ie R-Position bei der MR- rthrografie erlaubt eine sehr zuverlässige eurteilung des rekonstruierten IGHL. rneute Verletzungen des labroligamentären Komplexes reichen von der partiellen bis zur kompletten blösung vom Glenoidrand und zu einer Medial- und Kaudalverlagerung bei zusätzlich bestehender Gelenkkapselruptur. uch sollte bei einer Reluxation auf etwaige Substanzdefekte der Gelenkpfanne geachtet werden, weil sie eine wichtige Ursache fehlgeschlagener arthroskopischer Rekonstruktionsversuche sind [7,22]. Zur eurteilung des postoperativen Situs ist die Kenntnis des verwendeten Operationsverfahrens unabdingbare Voraussetzung. Nach rekonstruktiven ingriffen ist eine subtile nalyse des labroligamentösen Komplexes am Pfannenrand erforderlich. Kernaussagen er große ewegungsumfang des Schultergelenks bedingt dessen nfälligkeit gegenüber Instabilitäten. Instabilitäten und die von ihnen hervorgerufenen Läsionen zählen zu den häufigsten Ursachen von eschwerden des Schultergelenks. Schultergelenkinstabilitäten werden nach ihrer Ätiologie eingeteilt, danach werden traumatische, atraumatische und Mikroinstabilitäten unterschieden. ie direkte MR-rthrografie ist das bildgebende Verfahren zur harakterisierung der Verletzungsfolgen am Labrum- Kapsel-Komplex und den ossären Strukturen. ei den ventralen Instabilitäten kann es zu labroligamentären Verletzungen am glenoidalen nsatz (ankart-, Perthes-, LPS- und nicht klassifizierbare chronische Läsionen) und ligamentären Verletzungen des IGHL am humeralen nsatz (HGL-, HGL-Läsion) kommen. traumatische Instabilitäten weisen oft keine relevanten Verletzungen oder nur diskrete Veränderungen der intraartikulären Strukturen auf. Mikroinstabilitäten treten in der Regel einseitig beim Überkopfsportler auf und sind durch das Fehlen von Luxationen gekennzeichnet. s kommt zur chronischen Schädigung statischer Stabilisatoren der Schulter (glenohumeraler Kapsel-and-pparat und labrobizipitaler Komplex).

12 134 bstract In the shoulder, the advantages of range of motion are traded for the disadvantages of vulnerability to injury and the development of instability. Shoulder instability and the lesion it produces represent one of the main causes of shoulder discomfort and pain. Shoulder instability is defined as a symptomatic abnormal motion of the humeral head relative to the glenoid during active shoulder motion. Glenohumeral instabilities are classified according to their causative factors as the pathogenesis of instability plays an important role with respect to treatment options: instabilities are classified in traumatic and atraumatic instabilities as part of a multidirectional instability syndrome, and in microtraumatic instabilities. Plain radiographs ( trauma series ) areperformedto document shoulder dislocation and its successful reposition. irect MR arthrography is the most important imaging modality for delineation the different injury patterns on the labral-ligamentous complex and bony structures. Monocontrast T-arthrography with use of multidetector T scanners may be an alternative imaging modality, however, regarding the younger patient age, MR imaging should be preferred in the diagnostic work-up of shoulder instabilities. Key words Shoulder glenohumeral instability direct MRarthrography T arthrography labral-ligamentous complex Über den utor Karl-Friedrich Kreitner Prof. r. med Studium der Humanmedizin an der Johannes- Gutenberg-Universität Mainz Promotion ssistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Radiologie der Universitätsklinik Mainz. Seit 1993 Oberarzt Habilitation apl. Professor der Johannes- Gutenberg-Universität Mainz. Seit 2013 Mitherausgeber dieser Zeitschrift. Korrespondenzadresse Prof. r. Karl-Friedrich Kreitner Johannes Gutenberg-Universität Mainz Klinik und Poliklinik für iagnostische und Interventionelle Radiologie Langenbeckstraße Mainz Tel Fax: Mail: karl-friedrich.kreitner@unimedizin-mainz.de Literatur 1 Omoumi P, Texeira P, Lecouvet F et al. Glenohumeral joint instability. J Magn Reson Imaging 2011; 33: umont G, Russell R, Robertson WJ. nterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment. urr Rev Musculoskeletal Med 2011; 4: Jana M, Gamanagatti S. Magnetic resonance imaging in glenohumeral instability. World J Radiol 2011; 28: encardino JT, Gyftopoulos S, Palmer W. Imaging in anterior glenohumeral instability. Radiology 2013; 269: Sheehan S, Gaviola G, Gordon R et al. Traumatic shoulder injuries: a force mechanism analysis glenohumeral dislocation and instability. m J Roentgenol 2013; 201: Kreitner K-F. Schultergürtel. In: Stäbler. Handbuch diagnostische Radiologie. Muskuloskelettales System 1. Heidelberg: Springer; 2005: Waldt S, Rummeny J. Stellenwert der MR-ildgebung bei der iagnostik der Schulterinstabilität. Fortschr Roentgenstr 2006; 178: Lecouvet F, Simoni P, Koutaissoff S et al. Multidetector spiral T arthrography of the shoulder. lincal applications and limits, with MR arthrography and arthroscopic correlations. ur J Radiol 2008; 68: Fritz J, Fishman K, Small KM et al. MT arthrography of the shoulder with datasets of isotropic resolution: indications, technique, and applications. m J Roentgenol 2012; 198: cid S, Le orroller T, swad R et al. Preoperative imaging of anterior shoulder instability: diagnostic effectiveness of MT arthrography and comparison with MR arthrography and arthroscopy. m J Roentgenol 2012; 198: Kreitner K-F, Schmitt R. irekte MR-rthrographie. Teil 1: Schulter- und llbogengelenk. Radiologieup2date 2008; 4: Fischer W, ohndorf K, Kreitner K-F et al. Indikationen der MR- und T-rthrografie mpfehlungen der G Muskuloskelettale Radiologie der RG. Fortschr Roentgenstr 2009; 181: Wörtler K, Waldt S. MR imaging in sports-related glenohumeral instability. ur Radiol 2006; 16: Schreinemachers S, van der Hulst VPM, Willems WJ et al. Is a single direct MR arthrography series in R position as accurate in detecting anteroinferior labroligamentous lesions as

13 Muskuloskelettale rkrankungen 135 conventional MR arthrography?. Skeletal Radiol 2009; 38: Tian -Y, Shang Y, Zheng Z-Z. Glenoid bone lesions: comparison between 3 VI images in MR arthrography and nonarthrographic MST. J Magn Reson Imaging 2012; 36: Neviaser TJ. The GL lesion: another cause of anterior shoulder pain. rthroscopy 1993; 9: Tirman PF, Steinbach LS, Feller JF et al. Humeral avulsion oft he anterior shoulder stabilizing structures after anterior shoulder dislocation: demonstration by MRI and MR arthrography. Skeletal Radiol 1996; 25: Saupe N, White LM, leakney R et al. cute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology 2008; 248: Yu JS, shman J, Jones G. The POLPS lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31: Waldt S, urkart, Imhoff et al. nterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries. Radiology 2005; 237: Fotiadou, revelegas, Nasuto M et al. iagnostic performance of magnetic resonance arthrography of the shoulder in the evaluation of anteroinferior labrum abnormalities. Insights Imaging 2013; 4: Wörtler K. Multimodality imaging of the postoperative shoulder. ur Radiol 2007; 17: M thieme.de M-Teilnahme Viel rfolg bei Ihrer M-Teilnahme unter iese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine M-Teilnahme verfügbar. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter finden Sie eine ausführliche nleitung.

14 136 M-Fragen ie folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden eitrag. itte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine ntwort ist richtig. ie Vergabe von M-Punkten ist an die korrekte eantwortung der Multiple-hoice-Fragen gebunden. 1 Welche der folgenden Strukturen zählt nicht zu den passiven Stabilisatoren des Schultergelenks? 2 Welche der folgenden ussagen ist richtig? 3 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? 4 Welche der folgenden ussagen ist richtig? 5 Welche der folgenden ussagen zur R-Position ist nicht richtig? Labrum glenoidale Gelenkkapsel Größe, Form und Neigung der Fossa glenoidalis M. subscapularis glenohumeralen änder ie glenohumeralen Ligamente weisen keine Variationen auf. ie Gelenkkapsel setzt ventral immer am Glenoidrand an. er wichtigste passive Stabilisator anteroinferior ist das inferiore glenohumerale Ligament. ie lange izepssehne zählt nicht zu den Stabilisatoren des Schultergelenks. er wichtigste aktive Stabilisator der Schulter ist der M. deltoideus. Glenohumerale Instabilitäten können nach ihrem usmaß, nach ihrer Häufigkeit und der Richtung eingeteilt werden. Klinisch von edeutung ist die Ätiologie, da dies die ehandlung beeinflusst. ei der Mikroinstabilität werden Luxationen klinisch nicht beobachtet. ei atraumatischen Instabilitäten stehen konservative Therapiemaßnahmen im Vordergrund. traumatische Instabilitäten sind wesentlich häufiger als traumatische. ie konventionelle Röntgendiagnostik ist das Verfahren der Wahl zum Nachweis einer Hill-Sachs- Läsion. ie T-rthrografie kann durchaus als lternative zur direkten MR-rthrografie bei der Klärung einer Schulterinstabilität eingesetzt werden. Pfannenrandfrakturen werden mit der MRT besser als mit der T dargestellt. ie Größe einer Pfannenrandfraktur spielt für die Therapie keine Rolle. ei einer magnetischen Flussdichte von 3 T ist die native MRT zur Klärung einer Schulterinstabilität völlig ausreichend. s handelt sich um eine ufnahme in Funktionsstellung des Schultergelenks. Gerade bei glenohumeralen Instabilitäten bringt diese Untersuchungstechnik oft Zusatzinformationen. Für die kquisition von Sequenzen in R-Position muss der Patient umgelagert werden. Für ufnahmen in R-Position kann in der Regel die dedizierte Schulterspule zur Signaldetektion verwendet werden. Funktionsaufnahmen in der R-Position sind für die iagnose eines posterosuperioren Impingements hilfreich. M

15 2/2014 Radiologie up2date 137 M-Fragen 6 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? 7 Welche der folgenden ussagen ist richtig? 8 Welche der folgenden ussagen zu atraumatischen Instabilitäten ist nicht richtig? 9 Welche der folgenden ussagen zur Mikroinstabilität ist richtig? 10 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? Traumatisch entstandene Instabilitäten sind im lter unter 40 Jahren besonders häufig. Unter einer ankart-läsion versteht man den briss des anteroinferioren labroligamentären Komplexes mit urchtrennung des angrenzenden Periosts. ie Perthes- und die ankart-läsion sind oft bei akuten Schulterluxationen zu diagnostizieren. ie GL-Läsion ist häufig Folge einer Schulterluxation. er humerale briss des inferioren glenohumeralen Ligamentes wird auch als HGL-Läsion bezeichnet. ie Größe der Hill-Sachs-Läsion spielt bei kleineren efunden keine Rolle für das operative Vorgehen. ei traumatischen Schulterluxationen werden Hill-Sachs-Läsionen selten vorgefunden. Läsionen der Rotatorenmanschette sind häufige egleitverletzungen von Schulterluxationen im lter unter 30 Jahren. Posteriore Schulterluxationen treten immer nur nach Krampfanfällen auf. Nach einer vorderen Schulterluxation sind Pfannenrandfrakturen häufiger anzutreffen als Hill- Sachs-Läsionen. ei atraumatischen Instabilitäten kann es klinisch zu wiederholten unidirektionalen Luxationen kommen. In der direkten MR-rthrografie besteht ein charakteristisches efundmuster. Oft findet man bei atraumatischen Instabilitäten keine Verletzungsfolgen an Labrum und Gelenkkapsel. ei atraumatischen Instabilitäten sind knöcherne egleitverletzungen selten. traumatische Instabilitäten sind oft multidirektional und betreffen beide Schultergelenke. Leitsymptom sind rezidivierende Luxationen beim Überkopfsportler. Im Vordergrund stehen Verletzungen der knöchernen Strukturen. s kommt primär zu einer chronischen Schädigung dynamischer Stabilisatoren der Schulter bei einem erweiterten ewegungsumfang, der durch maximale Rotationsbewegungen verursacht wird. ie rezidivierende Mikrotraumatisierung kapsulärer Strukturen ermöglicht Subluxationen des Humeruskopfes. ufnahmen in R-Position sind bei Patienten mit vermuteter Mikroinstabilität nicht hilfreich. ine postoperative ildgebung ist bei einer erneut aufgetretenen Instabilität gerechtfertigt. Sowohl die T-rthrografie als auch die MR-rthrografie sind geeignet, das Verletzungsausmaß nach einer erneuten Luxation zu dokumentieren. ie Untersuchung in R-Position ermöglicht eine bessere eurteilung des rekonstruierten inferioren glenohumeralen Ligaments. er Nachweis weiter Kapselrezessus bei der ildgebung kann einen Hinweis auf eine ungenügende Kapselraffung bei Patienten mit einer operierten multidirektionalen Instabilität geben. ie Kenntnis des Operationsverfahrens ist bei der eurteilung postoperativer ufnahmen nicht erforderlich. M

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