1. Antrag auf Zuteilung einer Wohnung im Betreuten Wohnen im Oerather Mühlenfeld, Xantener Allee 24+26, Erkelenz:

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1 1. Antrag auf Zuteilung einer Wohnung im Betreuten Wohnen im Oerather Mühlenfeld, Xantener Allee 24+26, Erkelenz: Name: Vorname: Adresse: Telefon: Geburtsdatum: Pflegestufe: keine vorhanden Größe der Wohngemeinschaft: Hausnotruf: 1 Person 2 Personen 3 Personen erwünscht nicht erwünscht Wunschwohnung: Sonstige Wünsche: Dem Mietinteressenten ist bekannt, dass die Vermittlungstätigkeit provisionspflichtig ist. Im Falle eines Mietvertragsabschlusses verpflichtet sich der Interessent eine Provision in Höhe einer Nettokaltmonatsmiete an die A. Reiners - Hausverwaltung-Immobilien, Valkenburger Straße 2a, Heinsberg zu leisten. Die Provision ist fällig und zahlbar nur bei Vertragsabschluss. Ort / Datum Unterschrift

2 2. Mieterselbstauskunft (Bitte vollständig ausfüllen bzw. ankreuzen) Der/die Mietinteressent(en) erteilt(en) dem Vermieter vertreten durch die Hausverwalterin Anneliese Reiners, Valkenburger Str. 2a Heinsberg, Tel Fax: hiermit folgende freiwillige und wahrheitsgemäße Selbstauskunft. Objekt Xantener Allee (im Oerater Mühlenfeld), Erkelenz Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter Name/ Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand (ledig, verheiratet, Partnerschaft) Anschrift Telefon privat Telefon geschäftlich Bisheriger Vermieter Anschrift/ Telefon

3 Derzeitiger Arbeitgeber Anschrift/ Telefon Beschäftigt in ungekündigter Stellung seit Derzeit ausgeübter Beruf Aktuelles monatliches Gesamtnettoeinkommen (bitte Nachweise beifügen) Zum Haushalt gehörende Kinder, Verwandte, Hausangestellte oder sonstige Mitbewohner: Name Vorname Verwandtschaftsgrad Alter eigenes Einkommen Ich /wir erkläre (n) hiermit der Wahrheit entsprechend folgendes: Die Wohnung wird für Personen benötigt. Es bestehen keinerlei Absichten oder Gründe, weitere Personen in die Wohnung aufzunehmen oder eine Wohngemeinschaft zu gründen. Ich/wir habe(n) folgende Haustiere:

4 Die Wohnung wird nicht gewerblich genutzt. Ich/wir spiele(n) folgende Musikinstrumente: Mein/unser derzeitige Mietverhältnis besteht seit Mein/unser derzeitiges Mietverhältnis wurde gekündigt durch Mieter Vermieter, wegen Über die Räumung meiner/unserer Wohnung war/ist ein Räumungsrechtsstreit anhängig. ja nein Es bestehen Zahlungsverpflichtungen aus Teilzahlungsgeschäften Darlehensverpflichtungen Bürgschaften sonstige Verpflichtungen Ich /wir habe(n) weder die eidesstattliche Versicherung abgegeben, noch erging ein Haftbefehl hierzu, noch ist ein solches Verfahren anhängig. Über mein/unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren bzw. Insolvenzverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen und solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Ich/wir sind in der Lage, eine Mietsicherheit von einer Monatsmiete (Kaltmiete) bei Vertragsabschluß zu leisten und die geforderte Miete zum 3. Werktag laufend zu zahlen.

5 Ich/wir gestatten Referenzfragen bei Ich/wir werde einee Eigenauskunft bei der Schufa einholen und der Mieterselbstauskunft beifügen. SCHUFA HOLDING AG Geschäftsstelle Düsseldorf Tel: 01805/ Schadowstrasse Düsseldorf Postfach Düsseldorf online Auskunft unter: Öffnungszeiten: Mo - Fr 08:00-14:00 Uhr Ich/wir sind mit einer Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Vermieters einverstanden ( 22 Bundesdatenschutzgesetz). Weitere Mitteilungen des Mietinteressenten: Anneliese e Reiners Haus- und Wohnungsverwaltung / Immobilien

6 Achtung: Wichtiger Hinweis!! Die Angaben dieser Selbstauskunft dienen der Beurteilung des/der Mietinteressenten und werden der Entscheidung über den Abschluss des Mietvertrages zugrunde gelegt. Ein etwaiger Mietvertrag kommt deshalb unter der Bedingung zustande, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen. Sollte sich deshalb nach Abschluss des Mietvertrages herausstellen, dass einzelne Angaben falsch sind, ist/sind der/die Mieter zur sofortigen Räumung und Herausgabe des Mietobjekts verpflichtet und haben dem Vermieter jeden mittelbaren und unmittelbaren Schaden zu ersetzen., den Mietinteressent Mietinteressent

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