Terminale Niereninsuffizienz und nun?

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1 Terminale Niereninsuffizienz und nun? Dr. med. Reinhard Wanninger Medizinische Klinik V Nephrologie Rheumatologie Blutreinigungsverfahren Städtisches Klinikum Braunschweig Seite 1

2 Einführung Die Diagnose Sie müssen Dialyse machen stellt für die betroffenen Menschen einen tiefen Einschnitt dar und ist in ihren Auswirkungen vergleichbar mit der Mitteilung Sie haben Krebs. Unbehandelt verlaufen Erkrankungen, die zum Ausfall des Organsystems Niere führen, immer tödlich. Heutzutage gibt es eine Vielzahl an Möglichkeiten, mit diesen Erkrankungen bei guter therapeutischer Begleitung ein qualitativ wenig bis gar nicht eingeschränktes Leben zu führen. Im Vordergrund ärztlichen Handelns sollte dabei die Patientenautonomie stehen. Seite 2

3 Definition terminale Niereninsuffizienz Es handelt sich um das Endstadium einer chronischen Nierenkrankheit, die länger als 3 Monate anhält und mit einem Anstieg der harnpflichtigen Substanzen einhergeht. Der Grad der Einschränkung der Nierenfunktion wird mit der glomerulären Filtrationsrate (GFR) bestimmt. Eine GFR < 15 ml/min/1,73 m² wird definitionsgemäß als terminal bezeichnet und entspricht dem Stadium 5. Dies entspricht einer Nierenleistung von ca. 15% der Altersnorm. Es gibt zahlreiche Erkrankungen, die diesem Prozess zugrunde liegen können. Seite 3

4 Gesetzliche Grundlagen Die Versorgung chronisch nierenkranker Patienten ist in der Anlage 9.1. des Bundesmanteltarifvertrages für Ärzte gesetzlich geregelt (Stand vom ). Die ärztliche Behandlung dieser Patienten darf nur von Fachärzten für Innere Medizin mit der Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie (Nephrologen) ausgeführt werden. Der Versorgungsauftrag beinhaltet u.a. die Auswahl und Durchführung des für den Patienten individuell geeigneten und wirtschaftlichen Dialyseverfahrens (Peritonealdialyse, Hämodialyse einschl. Hämofiltration und Hämodiafiltration) und der individuell geeigneten Dialyseform (Zentrumsdialyse, Heimdialyse, Zentralisierte Heimdialyse). Seite 4

5 Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen: Nierentransplantation (NTx) Preemptiv (die Nierentransplantation erfolgt zum Zeitpunkt des Eintritts der Dialysepflichtigkeit) Lebendspende Leichenspende Dialysebehandlung Hämodialyse Peritonealdialyse Diese Behandlungen erfolgen entweder zu Hause (in D ca. 6%) oder in dafür spezialisierten Zentren (ca. 94% der Behandlungen) Maximal konservative Behandlung Seite 5

6 Patientenautonomie Dies beinhaltet: Förderung und Berücksichtigung der Patienteninteressen Zugang zu allen Möglichkeiten der Nierenersatztherapie, auch zu einer maximal konservativen Behandlung ohne Dialyse Minimierung finanzieller Interessen Sicherstellung einer guten Servicequalität und Unterstützung in sozialen Angelegenheiten Minimierung der finanziellen Belastungen für Patienten und Gesundheitssysteme Schutz der Betroffenen während Krisensituationen Jha V, Martin DE, Bargman JM et al, Ethical issues in dialysis therapy, Lancet 2017; 389: Seite 6

7 Die Wirklichkeit sieht anders aus Für Patienten hat eine qualitativ gute Dialysetherapie oberste Priorität. Die daraus entstehenden Kosten werden von den Dialysezentren getragen. Um diese zu sparen und Gewinne zu erzielen, nehmen manche Dienstleister Qualitätseinbußen bei der Versorgung in Kauf. Patientenziele stimmen nicht mit den wirtschaftlichen Zielen von Dialysezentren überein. Die Patientenziele stehen im Widerspruch zu den wirtschaftlichen Zielen Rukavina M, Gesundh ökon Qual manag 2017; 22, 176 Seite 7

8 Berücksichtigung der Patienteninteressen Es gibt nur sehr wenige wissenschaftliche Untersuchungen zur Selbstbestimmung der Patienten bei der Festlegung der Nierenersatzverfahren. Die Ergebnisse der CEAPIR-Umfrage 2011 zeigte, dass die Mehrheit der deutschen Nierenpatienten zufrieden sind mit den Informationen zu Hämodialyse und Transplantation, die Informationen zu Peritonealdialyse und Heim-Hämodialyse (mit oder auch ohne Partner) aber waren unbefriedigend. Neben der fachlichen Beratung spielen Beratungs- und Unterstützungsleistungen im Alltag eine wichtige Rolle. Hier schnitt Deutschland europaweit am schlechtesten ab. CEAPIR = European Kidney Patients Federation (EKPF) Bundesverband Niere e. V. CEAPIR-Patientenbefragung in Europa. Therapiewahl: Wie frei ist die Entscheidung? Ergebnisse, Diskussionen, Forderungen; 2012 Seite 8

9 Berücksichtigung der Patienteninteressen Frage: Haben Sie Hilfen / Unterstützungsleistungen erhalten, die Ihnen helfen, den Alltag zu bewältigen? Antwort: Mehr als 80% antworteten in Deutschland mit Nein (Finnland 23%). Bundesverband Niere e. V. CEAPIR-Patientenbefragung in Europa. Therapiewahl: Wie frei ist die Entscheidung? Ergebnisse, Diskussionen, Forderungen; 2012 Seite 9

10 Berücksichtigung der Patienteninteressen Frage: Wurden Sie zu Beginn Ihrer Dialyse über die verschiedenen Dialyseverfahren aufgeklärt, auch über die Möglichkeiten zum Wechsel zwischen den Behandlungsverfahren? Antwort: 36 % der Befragten antworteten mit NEIN! Die Information zu den verschiedenen Nierenersatzverfahren ist unbefriedigend. Bundesverband Niere e. V. CEAPIR-Patientenbefragung in Europa. Therapiewahl: Wie frei ist die Entscheidung? Ergebnisse, Diskussionen, Forderungen; 2012 Seite 10

11 Berücksichtigung der Patienteninteressen Neben medizinischen Informationen sind weitere Punkte in der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen: 1. Einfluss der Verfahren auf die kognitiven Fähigkeiten 2. Einfluss der Verfahren auf die Berufstätigkeit 3. Einfluss der Verfahren auf die Ergebnisse einer späteren Transplantation 4. Einfluss der Verfahren auf die Mortalität 5. Kosten Seite 11

12 Exkurs Kognition Die Gesundheit von Menschen besteht aus Körperlichen Unversehrtheit: Grundrecht. Beinhaltet die physische und psychische Gesundheit eines Menschen, nicht das soziale Wohlbefinden. Kognitiven Fähigkeiten: Alles was mit dem Denken zu tun hat, z. B.: Aufmerksamkeit, Erinnerung, Lernen, Kreativität, Planen, Orientierung, Phantasie, Argumentation, Selbstbeobachtung, Wille, Glauben usw. Seite 12

13 Exkurs Kognition Kognitive Defizite: Zunehmender Verlust von Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen, begleitet von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation. Leichte kognitive Störung (MCI, mild cognitive impairment): Beeinträchtigung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Denkvermögen ohne wesentliche Alltagseinschränkungen, häufig von der Umwelt nicht erkannt. Demenz: Pro Jahr bei % der Patienten mit MCI Übergang in die Demenz. Die häufigste Form ist der M. Alzheimer, eine neurodegenerative Erkrankung (60% der Demenzkranken). Seite 13

14 CORETH-Studie Die Bedeutung der Patienteninformation auf die Entscheidungsfindung konnte erst kürzlich wieder bestätigt werden. Deutschland (CORETH) Prospektiv, Bildung von propensity score-matched Gruppen (n=482) Patienten gescreent, davon wurden 780 Patienten aus 55 kooperierenden Dialysezentren eingeschlossen (HD = 529, PD = 251; nur CAPD-Pat.) Einschlußkriterien: Erstbefragung 6 bis 24 Monate nach Dialysestart, zwischen 18 bis 65 Jahren, Zweitbefragung nach 12 Monaten Zeitraum: Mai 2014 bis Mai 2016 CORETH = Choice of Renal Replacement Therapy, HD = Hämodialyse, PD = Peritonealdialyse, CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis Robinski et al: The Choice of Renal Replacement Therapy (CORETH) project: dialysis patients psychosocial characteristics and treatment satisfaction, Nephrol Dial Transplant (2017) 32: Seite 14

15 CORETH-Studie Studieninhalte: Untersuchung der Behandlungszufriedenheit von HD- und PD- Patienten unter Berücksichtigung folgender Aspekte: psychosoziale physische sozio-demographische shared decision-making (SDM) kognitiver Funktion Robinski et al: The Choice of Renal Replacement Therapy (CORETH) project: dialysis patients psychosocial characteristics and treatment satisfaction, Nephrol Dial Transplant (2017) 32: Seite 15

16 CORETH-Studie - Erstbefragung Der Vergleich zwischen HD- und PD-Patienten zeigte: PD-Patienten (Deutschland) hatten eine bessere kognitive Funktion (p = 0,001) waren zufriedener (p < 0,001) hatten eine höhere Selbstständigkeit (p = 0,04) hatten ein höheres SDM-Ergebnis (p < 0,001) PSM = propensity score-matching, SDM = shared-decision making Robinski et al: The Choice of Renal Replacement Therapy (CORETH) project: dialysis patients psychosocial characteristics and treatment satisfaction, Nephrol Dial Transplant (2017) 32: Seite 16

17 CORETH-Studie Zwischenergebnis Zweitbefragung (Deutschland) Kognitive Fähigkeiten Bei 366 Patienten (= 48%) konnte keine Auswertung zur Messung der kognitiven Fähigkeiten wegen fehlender Daten erfolgen. Für 304 von 527 HD-Patienten und für 62 von 240 PD-Patienten traf dies zu: Neumann et al: Cognitive Testing in Patients with CKD: The Problem of Missing Cases, cjasn (2017) 12: Seite 17

18 CORETH-Studie Zwischenergebnis Zweitbefragung (Deutschland) Kognitive Fähigkeiten Gründe: 48 % Sehstörungen (visual impairment) 31 % fehlende Motivation (lack of motivation) 13 % motorische Schwierigkeiten (motor impairment) 8 % sonstige Gründe Risikofaktoren : Depression Hämodialyse höheres Alter nicht arbeitend höhere Komorbidität geringerer SDM-Anteil Neumann et al: Cognitive Testing in Patients with CKD: The Problem of Missing Cases, cjasn (2017) 12: Seite 18

19 CORETH-Studie Fazit Autoren Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Patienten mit Peritonealdialyse im Vergleich zu Patienten mit Hämodialyse bessere kognitive Funktionen während der einjährigen Studiendauer aufweisen. Heimhämodialysepatienten und APD-Patienten waren in der Studie nicht eingeschlossen. APD =automatisierte Peritonealdialyse Neumann D, Mau W, Wienke A et al.: Peritoneal dialysis is associated with better cognitive function than hemodialysis over a one-year course, Kid Int (2017), online first; Seite 19

20 Berufstätigkeit - Holland Holland (Necosad), prospektiv, 659 Patienten bei Dialysestart und nach 12 Monaten, Alter zwischen 18 und 65 Jahre Bevölkerung 61 % Bei Dialysestart RRT- Patienten 30 % davon HD 31 % davon PD 48 % Nach 12 Monaten RRT-Patienten 30 % davon HD 25 % davon PD 40 % van Manen J.G. et al, Perit Dial Int 2001; 21: Seite 20

21 Berufstätigkeit - Finnland Finnland, alle prävalenten Patienten (n= 2.637) in 2007 Beschäftigungsgrad (%) Bevölkerung 67 % NTx 40 % PD 31 % HD 19 % I. Helanterä et al, Am J Kidney Dis. 2012, 59(5): Seite 21

22 Transplantation: 5-Jahres-Mortalität Patienten aus USA, Europa, Australien/Neuseeland (AHR: 0,89 für PD, p=0,006) Bei PD- Patienten um 11% geringer Bei P AHR=adjusted hazard ratio, CI = confidence-intervall, PD = peritoneal dialysis, HD = hemodialysis I. Joachim,E. et al, PDI 2017, Vol. 37, Seite 22

23 Verzögerte Transplantatfunktion (DGF) Pat. aus USA, Europa, China, Israel (AHR: 0,50 für PD, p=0,005) PD mit 50% deutlich seltener DGF = delayed graft function AHR = adjusted hazard ratio, CI = confidence-intervall, PD = peritoneal dialysis, HD = hemodialysis Joachim,E. et al, PDI 2017, Vol. 37, Seite 23

24 5-Jahres-Transplant-Überleben Pat. aus USA, Europa, Australien/Neuseeland (AHR: 0,97 für PD, p=0,16) Kein Unterschied zwischen PD und HD AHR = adjusted hazard ratio, CI = confidence-intervall, PD = peritoneal dialysis, HD = hemodialysis Joachim,E. et al, PDI 2017, Vol. 37, Seite 24

25 Europa Mortalität EDTA-Registry: 11 Länder, Patienten 20 Jahre, 91-Tage-Intervall 1. Nach 5 Jahren ein 9%-iger Überlebensvorteil mit PD 2. Das Überleben mit PD hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, wohingegen bei HD die Fortschritte deutlich geringer ausfallen. van de Luitgarden M. et al, Trends in dialysis modality choice and related patient survival in the ERA-EDTA Registry over a 20-year period, Neph Dial Transpl 2016 (31) 0120 Seite 25

26 Mortalität < 65 Jahre 2-Jahres-Überleben (Kaplan-Meier) Norwegen, Zeitraum , 692 gematchte Patienten-Paare Mortalität PD versus HD 2 Jahre HR 0,39 (95% CI 0,19 0,81) 5 Jahre HR 0,49 (95% CI 0,27 0,89) Kardiovaskuläre Mortalität PD HD 5 Jahre HR 0,38 (95% CI 0,15 0,96) Waldum-Grevbo et al.: Impact of initial dialysis modality on mortality, BMC Nephr (2015) 16:179 Seite 26

27 Mortalität < 65 Jahre 2-Jahres-Überleben (Kaplan-Meier) Italien, multizentrische, retrospektive Kohortenstudie, Zeitraum HD-Patienten hatten größere Komorbidität (p < 0,05) PD-Patienten hatten geringere Mortalität (p < 0,001) Nach 7 Jahren ist die Mortalität gleich HD-Patienten: von sind 626 verstorben (34,3 %) PD-Patienten: von 249 sind 62 verstorben (24,9 %) Waldum-Grevbo et al.: Impact of initial dialysis modality on mortality, BMC Nephr (2015) 16:179 Seite 27

28 USA: Mortalität (USRDS) Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary diagnosis, and vintage Reference population: period prevalent ESRD patients Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Chapter 6 (Fig 6.1b) Seite 28

29 Mortalität < 65 Jahre 2-Jahres-Überleben (Kaplan-Meier) Vergleich der Mortalität in Abhängigkeit vom Alter im ersten Dialysejahr, inzidente ESRD-Patienten 2013 Adjusted for age, race, sex, ethnicity, primary diagnosis Blau = HD Gelb = PD 2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Chapter 6 (Fig 6.3 a: Age < 65; Fig 6.3 b: Age 65 +) Seite 29

30 Adjusted survival probabilities ESRD population Adjusted survival (%) by treatment modality and incident cohort year (year of ESRD onset): Dialysis + 16 % + 30 % Adjusted for age, sex, race, Hispanic ethnicity, and primary diagnosis Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Chapter 6 Seite 30

31 USRDS: Hospitalisation Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary cause of kidney failure Reference population: period prevalent ESRD patients Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Chapter 6 (Fig 5.1) Seite 31

32 USRDS: Hospitalisation Getrennt nach Dialyseverfahren HD PD Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary cause of kidney failure Reference population: period prevalent ESRD patients Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Chapter 6 (Fig 5.2b, Fig 5.2 c) Seite 32

33 Exkurs Shared-Decision Making (SDM) Autonomie medizinischer Paternalismus (Herrschaftsordnung) Handlung gegen den Willen, aber auf das Wohl eines anderen gerichtet. Paternalistische Regelungen werden von den Adressaten häufig als Bevormundung und Entmündigung angesehen. Der Arzt entscheidet für den Patienten Der Arzt ist dabei gar nicht so frei, wie er denkt (eigener kultureller Hintergrund, Befangenheit in den Behandlungsmöglichkeiten, ökonomische Zwänge, ) Der Arzt informiert den Patienten so gut, dass der Patient sich entscheiden kann Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung der Patientenautonomie Muthalagappan S. et al., Nephrol Dial Transplant (2013), online first, doi: /ndt/gft245 Seite 33

34 Exkurs Shared-Decision Making (SDM) Fürsorge und geteilte Entscheidungsfindung Patienten: häufig unrealistische Erwartungen an die Therapie Nephrologen: wenige Aussagen zu Prognose und Krankheitsverlauf (weil kaum möglich) Unsicherheit auf beiden Seiten Information der Patienten über Fakten, den natürlichen Verlauf ihrer Erkrankung und mögliche Komplikationen der Behandlung/Nichtbehandlung notwendig Muthalagappan S. et al., Nephrol Dial Transplant (2013), doi: /ndt/gft245 Seite 34

35 Einfluss der Patienteninformation auf das Dialyseverfahren (=SDM) * p < 0,001 compared with Educated Patients, Alter bei Dialysestart: 65,5 Jahre RRT = renal replacement treatments; CT = conservative treatment; HD = in-center hemodialysis; PD = peritoneal dialysis; TX = living-donor preemptive transplantation Prieto-Velasco M et al, Spanish Group for the Implementation of a Shared Decision Making Process for RRT Choice with Patient Decision Aid Tools (2015) The Concordance between Patients Renal Replacement Therapy Choice and Definitive Modality: Is It a Utopia? PLoS ONE 10(10): e doi: /journal.pone Seite 35

36 Welt: Politische Unterstützung für PD-First PD-First (% PD) Hong Kong 76 % Thailand 30 % PD-Favored Canada 18 % USA 11 % Guatemala 56 % Mexiko 70 % Spanien 12 % China 14 % Indien 18 % Taiwan 14 % HD/PD-First Australien 30 % Neuseeland 50 % Finnland 25 % Liu, F.X. et al; Perit Dial Int, 2015, Vol. 35, pp Seite 36

37 Zusammenfassung Bei Patienten < 65 Jahre (?) mit PD zu beginnen, bedeutet Lebensverlängerung bei besserer Lebensqualität und besser erhaltenen kognitiven Fähigkeiten. Ausnahme: Diabetiker: Hier sind die Daten uneinheitlich. Der aktuelle Anteil an PD-Patienten von 6% ist für Deutschland im weltweiten Vergleich inakzeptabel. Dies verursacht für die Solidargemeinschaft unnötige Mehrkosten von weit über 100 Millionen jährlich. Ein Umdenken in der deutschen Nephrologie ist zwingend erforderlich, bevor der Gesetzgeber (oder die Krankenkassen) es tun. Seite 37