Struktur der Clinical Pathways

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1 Gliome Verantwortlich: PD Dr. Machein, PD Dr. Schnell, Dr. Dr. Oehlke, Dr. Fritsch, Dr. Doostkam, Prof. Dr. Mader, Dr. Reinacher, Prof. Dr. Zentner, Prof. Dr. Grosu Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 11/2016, gültig bis 11/2018 Version 2.0

2 Struktur der Clinical Pathways Zeichenerklärung Entscheidungsfrage? Diagnostik Therapie Tumorboard Nachsorge individuelle Therapie Studienfrage? Befund

3 Bildgebung: unklare RF V. a. Gliom DD: entzündliche Genese V. a. Lymphom Präoperatives MRT 3D- Datensatz, FLAIR (bei nicht KM-aufnehmendem Tumor) und/oder 3D -T1 nach KM Diffusion falls möglich entsprechend des Hirntumorprotokolls Liquoruntersuchung nicht-invasive Diagnostik Notfallkriterien* Lymphom Pathway Vorstellung im Tumorboard Histologische Sicherung Biopsie tief gelegene Läsion diffus infiltrierende RF RF in eloquenten Hirnregionen V. a. Entzündung V. a. Lymphom nicht KM-aufnehmende Raumforderung Operation Entfernung > 90% der KM-aufnehmenden RF möglich Besserung der neurologischen Symptome durch die Resektion zu erwarten maximal safe resection möglich Umschriebene, oberflächlich gelegene RF (auch ohne KM-Aufn.) Teilresektion, um Strahlentherapie zu ermöglichen Vorstellung im Tumorboard postoperatives MRT * Im QM hinterlegt

4 Diagnostik Glialer Tumor* Astrozytom, Oligodendrogliom, GBM R132H-IDH-1-Immunhistochemie positiv R132H-IDH-1-Immunhistochemie negativ IDH-mutiert IDH-1- und -2- Sequenzierung Primäres GBM Alter > 55 Jahre mit ATRX-Expression Mittelliniennaher Tumor < 40 Jahre ATRX-Expression ATRX-Verlust IDH WT H3.3 Immunhistologie 1p/19q- Codeletion H3.3 K27M-Mutation codeletiert nicht codeletiert Oligodendrogliom 1p/19q-codeletiert, IDH-mutiert Astrozytom / GBM IDH-mutiert Astrozytom / GBM IDH WT Diffuses Gliom der Mittellinie H3.3 K27Mmutiert *Ausgenommen glio-neuronale Mischtumore, Pleomorphe Xantoastrozytome, Pilozytische Astrozytome und Ependymome Louis et al: Acta Neuropathol The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary.

5 Therapie Astrozytom / GBM IDH WT Grad II Studienfrage? Grad III und IV MGMT Bestimmung**** MGMT methyliert MGMT unmethyliert Alter >70** CTX Alter <70* Radiochemotherapie nach Stupp Alter >70** RTX < 3 Punkte Low RISK Individuelle Therapieentscheidung*** 3 Punkte High Risk ggf. adjuvant TTF***** Alter > 70 KI < 50 % best supportive care *eine alleinige Chemotherapie ist derzeit nicht indiziert. Ausnahme: Bei IDH WT und methyliertem MGMT-Promotor bei extrem großem Strahlenfeld oder Alter > 70 Jahre (Cairncross et al., 2012,van den Bent et al., 2012; van den Bent et al., ASCO 2016) **biologisches Alter, keine Co-Morbidität, KI >60% *** ggf.referenzpathologie ****Nur bei den IDH Wildtyp-Patienten ist der MGMT-Promotor-Methylierungsstatus prädiktiv für einen Benefit von einer zusätzlichen Alkylantientherapie (Wick et al., 2013) ***** Tumor Treating Fields

6 Therapie Gliome mit IDH-1/2 Mutation Oligodendrogliom 1p/19q-codeletiert, IDH-mutiert Diffuses Astrozytom/GBM 1p/19q nicht codeletiert, IDH-mutiert Grad III Grad II* Grad II* Grad III Grad IV GBM Studie? 3 Punkte* HIGH RISK * 3 Punkte HIGH RISK RTX + adjuvant PCV *** **** ***** *< 3 Punkte LOW RISK Wait and scan RTX +TMZ ** *** *Gliome Grad II erfordern eine differenzierte Therapie mit Risikostratifizierung. Eine alleinige Chemotherapie bei low-grade ist in der Regel als primäre Therapie nicht indiziert (EORTC Studie 22033). Ausnahme: Gliomatosis (Herrlinger, Zentner, Grosu, Pagenstecher, 2016) **Vorläufige Analyse der CATNON- Studie deuten auf den zusätzlichen Wert der TMZ-Therapie bei Grad III nicht codeletierten Tumoren hin (van den Bent et al, ASCO 2016) ****eine alleinige Chemotherapie ist derzeit nicht indiziert. Ausnahme: bei IDH WT & MGMT methylierten Tumoren bei extrem großem Strahlenfeld oder Alter > 70 Jahre. Eine Kombinationstherapie ist aber der alleinigen Strahlentherapie überlegen (Cainrcross et al., 2012, van den Bent et al., 2012; van den Bent et al., ASCO 2016).. *****Eine Subanalyse der NOA-4 Studie deutet darauf hin, dass bez. progressionsfreiem Überleben die TMZ -Therapie der PCV -Therapie unterlegen ist. PCV soll deshalb bei Oligodendrogliomen bevorzugt werden. Bei ersten Symptomen einer PNP Vincristin absetzen ((Wick et al., ASCO 2015) Stupp-Protokoll ggf. adjuvant TTF Prof. Dr. Zentner, Prof. Dr. Grosu, Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand 04/17, gültig bis 04/19, Version 2.0

7 Nachtherapie bei anderen Gliomen Glio-neuronaler Mischtumor Pleomorphes Xantoastrozytom Pylozytisches Astrozytom Diffuses Gliom der Mittellinie H3.3 K27M - oder G34 - mutiert Individuelle Therapieentscheidung Stupp-Protokoll

8 Nachsorge Grad I Grad II Grad III Grad IV MRT 3 Monate nach abgeschlossener Behandlung MRT 3 Monate nach abgeschlossener Behandlung MRT 4-6 Wochen nach abgeschlossener Behandlung MRT 4-6 Wochen nach abgeschlossener Behandlung MRT alle 6 Monate für 2 Jahre, danach jährlich MRT alle 6 Monate für 5 Jahre, danach jährlich MRT alle 3 Monate für 3 Jahre, danach alle 6 Monate MRT alle 3 Monate für 5 Jahre, danach individuelle Entscheidung Rezidiv V.a. Rezidiv (siehe RANO Kriterien im Pathway Hirntumorbildgebung) Vorstellung im Tumorboard Nachresektion möglich und sinnvoll? Molekulares Tumorboard? Studienfrage? Re-Bestrahlung Second line CTX ggf. TTF

9 Second-Line CTX bei malignen Gliomen KPS > 60% Progress unter TMZ Chemo naive oder letzte TMZ-Gabe > 6 Monaten MGMT-methyliert MGMT nicht methyliert MGMT-methyliert MGMT nicht methyliert TMZ intensiviert CCNU* TMZ 5/23 CCNU* Progress KI < 50% KI > 50% Empfehlung Molekulares Tumorboard best supportive Care ggf. TTF individuelle Therapie Nivolumab off-label Bevacizumab off-label *ggf. als CTX in Kombination mit Bevacizumab unter Beachtung der Erstattungsfähigkeit

10 Therapie von Gliomen - Zusammenfassung 1p / 19q IDH1 WHO - Grad pos pos II keine Bestimmung MGMT Risiko - Stratifizierung Therapie Pignatti Score < 3 Wait and scan oder Studie Pignatti Score >3 Studie oder RTX + PCV Chemotherapie pos pos III keine Bestimmung Studie oder RTX + PCV - Chemotherapie neg pos II keine Bestimmung neg pos III keine Bestimmung Pignatti Score <3 Pignatti Score > 3 Wait and scan RTX + (ggf. CTX mittels TMZ, individuelle Entscheidung) RTX + TMZ neg neg II**, III oder IV methyliert Alter < 70* Radiochemotherapie analog Stupp oder Studie Alter >70 abhängig von biologischem Alter, Co-Morbidität, Karnofsky Index: Radiochemotherapie nach Stupp oder nur CTX nicht - methyliert Alter <70 Radiochemotherapie nach Stupp oder Studie Alter >70 RTX *biologisches Alter **Risikostratifizierung