H. H. Bärger K. v. Olshausen EKG-Information 6. Auflage

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1 H. H. Bärger K. v. Olshausen EKG-Information 6. Auflage

2 H. H. Börger K. v. Olshausen EKG-Information Grundlagen Vektorielle Deutung Morphologische Interpretation Klinische Syndrome Rhythmusstörungen Schrittmacher-EKG EKG-Technik und Artefakte Sechste Auflage Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

3 Dr. med. Hans Hermann Börger t Radolfzell Professor Dr. med. Dipl.-Ing. Klaus v. Olshausen Chefarzt III. Med. Abteilung- Schwerpunkt Kardiologie Allg. Krankenhaus Altona Paul-Ehrlich-Str Harnburg so I)ie ersten beiden Auflagen erschienen als Band 48 in der von Professor Dr. med. A. Sturm (Herne) herausgegebenen Reihe Medizinische Praxis ISBN Die Deutsche Bibliothek- CJP-Einheitsaufnahme Rörger, Hans H.: EKG-lnformation: Grundlagen, vektorielle Deutung, morphologische Interpretation, klinische Syndrome, Rhythmusstörungen, Schrittmacher-EKG, EKG-Technik und Artefakte I H. H. Börger; K. v. Olshausen. -6. Auf!. ISBN ISBN (ebook) DOI / NE: Olshausen, Klaus v.: Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmnng oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen nnd der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfallnur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungendes Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der Fassung vom 24. Juni 1985 zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Copyright 1994 by Springer-Verlag Berlin Heidelberg Ursprünglich erschienen bei Dr. Dietrich Steinkopff Verlag GmbH & Co. KG, Darmstadt 1994 Verlagsredaktion: Sabine Müller- Herstellung: Heinz J. S.chäfcr Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Veröffentlichung berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher vonjedermann benutzt werden dürften. Satzherstellung: W. Blum, Neckargemünd-Dilsberg Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 Vorwort zur sechsten Auflage In der vorliegenden sechsten Auflage blieb das Grundkonzept von H. H. Börgers BuchEKG-lnformation wiederum unverändert erhalten. Die Aufteilung in Grundlagen, morphologische Interpretation, klinische Syndrome und Rhythmusstörungen hat sich didaktisch so bewährt, daß sowohl Anfänger als auch Fortgeschrittene gleichermaßen davon profitieren. Vor allem die morphologische EKG-Interpretation ermöglicht frühzeitig eine zwarvorsichtige und zurückhaltende, jedochmeist umfassende EKG-Interpretation. Dieser Vorzug hat sicher zur weiten Verbreitung des Buches beigetragen. Einzelne Abschnitte wurden überarbeitet und ergänzt, so die Kapitel Elektrophysiologische Grundlagen, Präexzitationssyndrome, Myokardinfarkt und Rhythmusstörungen. Die Vektorkardiographie wurde wegen fehlender Aktualität nicht wieder aufgenommen. Zahlreiche neue EKG-Beispiele und Schemata wurden eingefügt. Wie schon in der fünften Auflage, habe ich mich bei der Terminologie eng an die Empfehlungen der "Task Force I: Standardization of Terminology and Interpretation" [AmericanJoumalofCardiology41: (1978)] angelehnt. Für einige englische Begriffe wie z.b. "Non-Q-Wave-Infarction" hat sich der deutsche Ausdruck noch nicht vollständig durchgesetzt. Ich habe dennoch versucht, deutsche Begriffe zu übernehmen, da ein aktualisiertes EKG-Lehrbuch auch auf diesem Gebiet Schrittmacherfunktion übernehmen sollte. Mein erster EKG-Lehrer an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg, Dr. R. Thorspecken, selbst Autor eines leider nicht wieder aufgelegten Rhythmus-EKG Lehrbuches, hat sich freundlicherweise die Mühe gemacht, die fünfte Auflage dieses Buches sorgfältig durchzusehen. Viele seiner Hinweise und Anregungen sind in die vorliegende sechste Auflage eingeflossen, wofür ich herzlichen Dank sagen möchte. Herrn Prof. T. Pop, Chefarzt der I. Medizinischen Klinik des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Harburg, möchte ich für einige Anregungen und EKG-Beispiele recht herzlich danken. T. Dave aus unserer Klinik hat dankenswerterweise bei der Revision des Schrittmacherkapitels geholfen. Den Schwestern des EKG-Labors unserer Klinik, Ute Griepenkerl, Nicole Hartig, Eveline Schmitz, Helga Timmund Monika Wemer-Witt sei für ihre Mühe bei der Erstellung reproduktionsfähiger Elektrokardiogramme für die Neuauflage gedankt. Schließlich gebührt mein Dank meiner Sekretärin, Frau Hach, für die umfangreiche Sekretariatsarbeit, die selbst bei einer derartigen Neuauflage anfällt. Hinweise kritischer Leser, die zur Verbesserung des Buches in zukünftigen Auflagen beitragen können, werden gerne entgegengenommen. Hamburg-Altona, im August 1993 K. v. Olshausen V

5 Aus den Vorworten zur ersten bis vierten Auflage Die Interpretation des EKG setzt bildliebes und räumliches Vorstellungsvermögen voraus. Elektrophysiologische Abläufe können zwarmit Worten geschildert werden, doch sind sie oft zeichnerisch besser zu verdeutlichen. Es wurde daher der Versuch unternommen, den Text auf das für das Verständnis notwendige Maß zu beschränken und Bilder sprechen zu lassen, wo sie sich anbieten. Dieses in den EKG-Informationen der Schriftreihe COR angewandte Verfahren fand ungewöhnlichen Anklang, so daß Veranlassung bestand, die für die kardiologische Praxis wichtigen Ergebnisse der Elektrokardiographie als geschlossene Übersicht herauszugeben. Die COR-Hefte "Das pathologische EKG", "Klinische EKG-Syndrome" und "Rhythmusstörungen im EKG" wurden neu überarbeitet und durch eine Darstellung der theoretischen Grundlagen in Leitbildern ergänzt, welche u. a. die das elektrokardiologische Verständnis wesentlich erleichternde vektorielle Betrachtung zusammenfassend berücksichtigt. Diese Arbeit kann und soll das Studium der hervorragenden grundlegenden EKG Fachbücher nicht ersetzen, sondern zu deren Lektüre anregen. Sie ist als Kompendium gedacht, welches das durch das Studium der Literatur und den Besuch von EKG-Kursen gewonnene Wissen bei der täglichen EKG-Analyse auffrischen und aktualisieren soll. Die zweite Auflage wurde auch dank weiterer Fortschritte auf dem Gebiet der klinischen Elektrokardiologie notwendig. Die His-Bündel-Elektrokardiographie hat manche Zusammenhänge in ein neues Licht gerückt. Die Belastungs Elektrokardiographie wurde durch Erfahrungen, welche koronarangiographisch untermauert werden konnten, bereichert. Die zunehmende Anzahl der Schrittmacherimplantationen weckte den Bedarf an einer übersichtlichen Darstellung des Stirnulations-EKG und seiner Variationen. Dieses Buch ist so konzipiert, daß es bei knappem Text und großzügiger visueller Darstellung auch den vielbeschäftigten Kollegen eine rasche Orientierungshilfe bieten kann. Die unkonventionelle Darstellung hat allgemein großen Anklang gefunden, so daß in kurzer Zeit bereits eine vierte Auflage notwendig wurde. Allen bei der ersten Auflage genannten Förderern, Herrn Professor Dr. H. Gillmann, Herrn Professor Dr. H. Winter sowie Herrn Professor Dr. A. Sturmjr. gilt mein Dank, wie auch allen kritischen Lesern. Radolfzell H. H. Bärger f VI

6 Inhaltsverzeichnis Vorwort zur sechsten Auflage V Aus den Vorworten zur ersten bis vierten Auflage VI Abkürzungen XIV I. Grundlagen 1.1 Elektrophysiologische Grundlagen Automatie, Erregung und Reizleitung Dipoltheorie: Das elektrische Feld des Herzens Vektortheorie Der Vektor der Einzelmuskelfaser Vektoren des Herzmuskels Der Summationsvektor im Verlaufe der Kammererregung Vektorschleife Ableitungsprogramme Standardableitungen nach Einthoven Extremitätenableitungen nach Goldberger Logische Anordnung der frontalen Extremitätenableitungen Bipolare Brustwandableitungen nach Nehb Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson Ösophagusableitungen Intrakardiales Elektrogramm (His-Bündel-EG) Reduzierte Spezialableitungen für Langzeit-EKG-Untersuchungen Leitbilder zur vektoriellen Deutung P-Vektor P dextroatriale p sinistroatriale Retrograde Vorhoferregung Linker Vorhofrhythmus VII

7 1.602 Q-Vektor R(s)-Vektor ST-Vektor T-Vektor 1.7 Physiologische SogenannteTagesschwankungen Definierte Atmung Körperbau Situs Fehlende Q-Zacken 0 Hypertrophie-Q 0 Infarkt -Q Drehungen um die Sagittalachse (Lagetypen) 0 Drehungen um die Transversalachse 0 Drehungen um die Längsachse 0 Hypertrophiebedingte Veränderungen 0 Schenkelblock 0 V Orderwandinfarkt Angehobene ST-Strecke 0 ST-Senkung Primär negatives T 0 Sekundär negatives T 0 EKG-Varianten 0 0 vegetative Einflüsse inversus Das Neugeborenes Säugling Kleinkind Schulkind Spezielle normale EKG im Kindesalter morphologische Veränderungen des EKGs beim Kinde P-Welle Allgemeines Normal 63 P dextroatriale 0 P sinistroatriale 0 P cardiale (biatriale) 0 P fehlt oder nicht erkennbar 0 P abgeflacht 0 P negativ 0 hoch 64 verbreitert 66 phasisch, breit 67 erkennbar Spitz, Doppelgipfelig, Bi Nicht Abgeflacht Negativ 69 VIII

8 2.2 PQ-Strecke Allgemeines... Normal 70 Verlängerte PQ-Strecke... Konstant verlängert Zunehmend verlängert 71 Verkürzte PQ-Strecke... Verkürzt, QRS normal 71 WPW-Syndrom... Verkürzt, QRS verbreitert 72 Andere Formen des Präexzitationssyndroms PQ wechselnd... Wechselnd Q-Zacke Allgemeines Normal 77 Das pathologische, infarkttypische Q Breit und tief 77 Ein rechtspräkordiales Q... Q (V(1) 1213 ) QT -Strecke Allgemeines... Normal 79 Verlängerung der QT-Dauer... Verlängert 79 Verkürzung der QT -Zeit... Verkürzt 80 QT-Dauer in Abhängigkeit von der Herzfrequenz (Tabelle) QRS-Komplex Intraventrikuläre Erregungsausbreitung... Normal 82 Sokolow-Lyon-Index Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung Niederspannung... Klein 84 Der elektrische Alternans... Wechselnde Höhe 84 Kammerhypertrophie Hoch, breit 85 Rechtsherzhypertrophie Linksherzhypertrophie Kombinierte rechts- und linksvertrikuläre Hypertrophie (biventrikulärehypertrophie) Widerstandshypertrophie Volumenhypertrophie Verbreitert, deformiert 92 Intraventrikuläre Leitungsstörungen Sogenannte vcrtrikuläre Leitungsstörungen Fokal-Block Rechtsschenkelblock (RSB) Kompletter RSB RSB mit Rechtstyp oder überdrehtem Rechtstyp RSB mit überdrehtem Linkstyp Rechtsverspätung Inkompletter RSB 96 Linksschenkelblock (LSB) Kompletter LSB Inkompletter LSB Hembiblock 99 IX

9 Bilateraler Schenkelblock Bifaszikulärer Block Trifaszikulärer Block I Yerzweigungsblock(Arborisationsblock) S-Zacke Allgemeines... Normal 1 07 S,-QncSyndrom (McGinn-White-Syndrom)... S,Q OR 2.7 ST-T-Strecke Die Erregungsrückbildung ST-Streckensenkungen... Gesenkt 111 Kammerhypertrophie Linksschenkelblock Rechtsschenkelblock Digitaliswirkungen Koronare Herzerkrankung ST-Streckenhebung... Angehoben 114 Akuter Herzinfarkt Prinzmetal-Angina Myokard-Aneurysma Frische Perikarditis Lungenembolie Wie sind isolierte ST-Hebungen zu werten? T-Welle Das normale T... Normal 116 Das pathologisch hohe T... Hoch, positiv 118 Yolumenhypertrophie-T "Erstickungs-T' ("T -en-dome") Hyperkaliämie-T T abgeflacht Abgeflacht 119 Das biphasische T... Biphasisch, terminal negativ Biphasisch, präterminal negativ 120 Das negative T... Negativ 121 Negatives T bei klinisch "Herzgesunden"? Myokardinfarkt Ablauf der EKG-Veränderungen bei Myokardinfarkt TP-Strecke U-Welle Allgemeines... Normal 127 X... Hoch, positiv Negativ, biphasisch 128 TU-Verschmelzungswelle... Teilweise Überlagerung von T und U 128

10 3. Klinische EKG-Syndrome 3.1 Erworbene Klappenfehler Mittalstenose Mitrahnsuffizienz Mitralklappenprolaps-Syndrom Aortenstenose Aorteninsuffizienz Kombinierte erworbene Herzfehler Kardiomyopathien HypertrophischeKardiomyopathie Dilatative (kongestive) Kardiamyopathie Restriktive Kardiamyopathie Hypertonie Koronare Herzerkrankung Belastungs-EKG Indikationen Kontraindikationen Personelle, technische und praktische Voraussetzungen Belastungsarten Belastungsstufen Belastungsdauer und Nachphase in Ruhe Abbruchkriterien Belastungsreaktionen im EKG Falsch positive Reaktion ("Pseudoischämie") Falsch negative Reaktion Beurteilung bei pathologischem Vor-EKG Steh-EKG (Orthostase-Versuch) Myokardinfarkt Definition Ätiologie Typische Veränderungen im EKG Stadien des Myokardinfarktes Infarktlokalisation Nicht-Q-Zacken-Infarkt (nichttransmuralerlnfarkt) Infarktrezidive Infarkt und Schenkelblock Periinfarktblock Infarkt und Schrittmacher-EKG Differentialdiagnose infarkttypischerekg-veränderungen XI

11 3.8 Herzwandaneursysma Akutes Cor pulmonale Chronisches Cor pulmonale Perikarditis Myokarditis Hyperkinetisches Herzsyndrom Hyperthyreose Hypothyreose Hypokaliämie Hyperkaliämie Hypokalzämie Hyperkalzämie Intoxikationen Traumatische Herzveränderungen Vorbemerkung zur Nomenklatur der Rhythmusstörungen Schema zur Analyse von Rhythmusstörungen Normaler Sinusrhythmus Die nomotopen Erregungsbildungsstörungen Sinustachykardie Sinusbradykardie Sinusarrhythmie Siek-Sinus-Syndrom (SSS) Die heterotopen Erregungsbildungsstörungen Supra ventrikuläre, A V -junktionale Ersatzsystolen AV-junktiona1erErsatzrhythmus Kammerersatzsystolen, Kammerersatzrhythmus Wandemder Schrittmacher Supraventrikuläre Extrasystolie (SVES) Ventrikuläre Extrasystolen (VES) Supraventrikuläre Tachykardie Paroxysmale Sinustachykardie Atriale Tachykardie XII

12 AV-junktionale Tachykardie Reentry-Tachykardien bei Präexzitationssyndrom Multifokale atriale Tachykardie Vorhofflattern Vorhofflimmern Kammertachykardie (ventrikuläre Tachykardie, VT) Kammerflattern Kammerflimmern Störungen der Erregungsleitung Sinuatrialer Block AV-Biock I. Grades A V-Block II. Grades Typ I (Wenckebach- oder Mobitz-I-Block) A V -Block II. Grades Typ II (Mobitz- oder Mobitz-11-Block) AV-Biock III. Grades (totaler AV-Block) Pararhythmien EinfacheAV-Dissoziation Komplette A V -Dissoziation Inteiferenzdissoziation (inkomplette A V -Dissoziation) Parasystolie Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom (MAS-Syndrom) Karotissinussyndrom Schrittmacher-EK S.1 Indikationen zur Schrittmachertherapie Schrittmachertechnik Schrittmacherelektroden Internationaler Schrittmacher-Code (ICHD) Stimulationsarten EKG der gebräuchlichsten Stimulationsarten Rhythmusstörungen bei normaler Schrittmacheifunktion Störungen der Schrittmacherfunktion EKG-Technik und Artefakte 6.1 EKG-Registriergeräte Artefizielle EKG-Veränderungen Weiterführende Literatur Sachverzeichnis XIII

13 Abkürzungen Abi. ASD a VR/a VL/a VF AV AV-Block BWA CMT CSD DD EG HBE HOCM ICR IHSS ilsb irsb I-Punkt KHK LA LAD LAH LCA LGL LPH LSB LV LVH mv OUP p PKG QRS RA RCA RCx RIVA Ableitung Vorhofseptumdefekt augmented voltage right arm/left arm/left foot = Goldherger-Ableitungen atrioventrikulär atrioventrikulärer Block Brustwandableitungen circus movement tachycardia Karotissinus-Druckversuch Differentialdiagnose, differentialdiagnostisch Elektrogramm His-Bündel-Elektrogramm hypertrophisch-obstruktive Kardiamyopathie ( = IHSS) Interkostalraum = Zwischenrippenraum idiopathisch hypertrophische subvalvuläre Stenose ( = HOCM) inkompletter Linksschenkelblock inkompletter Rechtsschenkelblock junction point = am Ende des QRS-Komplexes, Beginn der ST-Strecke Koronare Herzkrankheit linkes Atrium (linker Vorhof) left anterior descending = R. interventricularis anterior ( = RIV A) linksanteriorer Hemiblock linke Koronararterie Lown-Ganong-Levine (-Syndrom) linksposteriorer Hemiblock Linksschenkelblock linker Ventrikel linksventrikuläre Hypertrophie Millivolt oberer Umschlagspunkt P-Welle Phonokardiogramm QRS-Komplex rechtes Atrium (rechter Vorhof) rechte Koronararterie Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie Ramus interventricularis anterior ( =LAD) XIV

14 RSB RV RVH s SA SA-Block SM sss SVES WHO WPW VES VT Rechtsschenkelblock rechter Ventrikel rechtsventrikuläre Hypertrophie Sekunde sinuatrial sinuatrialer Block Schrittmacher Siek-Sinus-Syndrom supraventrikuläre Extrasystole Weltgesundheitsorganisation Wolff-Parkinson-White (Syndrom) ventrikuläre Extrasystole ventrikuläre Tachykardie Die Abkürzungen dienen der Vereinfachung und Kürzung des Textes. Zur leichteren Lesbarkeit des Textes sind sie jedoch nicht konsequent durchgehalten. XV