Akutes Leberversagen Epidemiologie und Therapie

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1 DIVI 2017 Leipzig, 06. Dezember 2017 Akutes Leberversagen Epidemiologie und Therapie Hartmut H.-J. Schmidt Med. Klinik B für Gastroenterologie und Hepatologie

2 Definition: Leberversagen Koagulopathie, Hepatische Enzephalopathie (HE) Ikterus, Foetor hepaticus, flapping tremor Vorbestehende Lebererkrankung ja nein akut-auf-chronisch Koagulopathie/HE Intervall Hyperakut < 7 Tage Akut 7-21 Tage Subakut > 21 Tage- <26 Wochen > 2 Wo. subfulminant Ikterus/HE Intervall < 2 Wo. fulminant

3 Leberversagen Steatosis Akutes Leberversagen Akut-auf-chronisch

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5 Pathogenese der Hepatischen Encephalopathie (HE) Beispiele auslösender Faktoren Blutungen Sedativa hohe Proteinzufuhr Infektion inflammatorische Zytokine Niereninsuffizienz Gliaschwellung (low grade cerebral endema) Gliafunktion Glioneurale Kommunikation HE

6 Gradeinteilung der HE Stadium Vigilanz Klinischer Befund Intellektuelle Fähigkeiten Asterixis Neuromuskuläre Störungen Grad I Schlafstörungen, geistesabwesen d Depression, Euphorie, leichte Verwirrung, verwaschene Sprache Konzentration und Rechnen (besonders Addition) gestört +/- Gestörte Feinmotorik, Fingerzittern, Schriftänderung Grad II Schläfrig Persönlichkeitsstörung, mittelmäßige Verwirrung Grad III Somnolenz, Stupor Deutliche Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, erweckbar bei Somnolenz Subtraktion gestört, zeitlich desorientiert, Gedächtnisstörunge n zeitlich und örtlich desorientiert + Verwaschene Sprache, verminderte Reflexe, verstärkter Muskeltonus + Hyperreflexie, Muskelkrämpfe Grad IV Koma Keine intellektuellen Fähigkeiten mehr vorhanden - Mydriasis, Streckkrämpfe, Nackensteife

7 Ätiologie Beispiele Virale Hepatitis Hep. A, B, D, E Metabolisch M. Wilson hereditäre Galaktosämie Induktion von Nekrose und Apoptose Schwangerschaftsassoziiert Akute Schwangerschaftsfettleber, HELLP Vaskulär Schock, Rechtsherzversagen, Budd-Chiari-S., Trauma, postoperativ Toxisch Paracetamol, Isoniazid (+/- Alkohol), Propylthiouracil, Phenytoin, Valproinsäure, Knollenblätterpilz, Ecstasy Verlust einer kritischen Hepatozytenmasse Leberzerfall, -ausfall Akkumulation toxischer Metabolite Hirnödem, Koma

8 Ätiologie % HAV HBV Medikamente Acetaminophen Andere GB: (n=342) Frankreich: (n=502) Indien: (n=423) Dänemark: (n=160) USA: (n=295) USA: (n=206)

9 Morbus Wilson Kayser-Fleischer-Ring 1902

10 Blutgerinnung Serumchemie Großes Blutbild und Diff BB Hepatitis Serologie Virusserologie Toxikologisches Screnning Initiale Diagnostik Prothrombinzeit/ INR Elektrolyte, Leberwerte (ALT [GPT], AST [GOT], AP, GLDH, y GT, Bilirubin, LDH), Nierenretetionsparameter (Kreatitinin, Harnstoff), CRP, Laktat, Blutglukose Anti HAV IgM, Anti HBc IgM, HBs Ag, HBeAg, Anti Habe Ag, HBV DNA, Anti HCV, HCV - RNA EBV, CMV, HSV, Parvovirus B19, HIV Incl. Paracetamol - Spiegel Autoimmundiagnostik Serumelektrophorese, ANA, SMA, LKM, Immunglobuline Morbus Wilson Diagnostik Arterielle Blutgasanalyse Schwangerschaftstest Blutgruppe Ammoniakspiegel Kupfer im Serum und im Urin, Coeruloplasmin Vor einer Transplantation

11 Akutes Leberversagen Selten, 1 in 1-5 Mio/Jahr USA: 2000 Fälle pro Jahr ca. 2% aller LTx in D Mortalität 50% Therapie in ausgewiesenen Zentren Prognose bei frühzeitiger Therapie verbessert Neue Therapieansätze ermöglichen häufiger transplantfreies Überleben

12 ALV Prognose Mortalität % Überleben % Mortalität bei HBV % HDV % HAV % Parac. 50 % Med. 85 % krypt. 90 %

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14 King s-college-kriterien Paracetamol Nicht Paracetamol ph < 7,3 INR > 6,5 (PT > 100s) (Alle Kriterien müssen erfüllt sein) INR > 6,5 (PT > 100s) Kreatinin > 3,4mg/dl Hepatische Enzephalopathie III/IV oder (3 Kriterien müssen erfüllt sein) Non - A non - B Hepatits bzw. medikamentös-toxisch Ikterus Enzephalopathie Intervall > 7 Tage Alter < 10 oder > 40 PT > 50s Bilirubin > 17,4mg/dl

15 Clichy-Kriterien Viral-bedingtes ALV Hepatische Encephalopathie III/IV Alter < 30 Jahre und Faktor V < 20 % und Jedes Alter und Faktor V < 30%

16 Quotienten der verschiedenen Leberenzyme und ihre klinische Bedeutung Quotient Differenzierung GOT/GPT frischer Verschlussikterus (< 1) vs. chronisch aktiver Hepatitis (> 1) y-gt/got akute alkoholtoxische Hepatitis (> 6) vs. akuter Virushepatitis (< 1) (GOT+GPT)/GLDH akute Leberzirkulationsstörung (< 10) vs. akuter Virushepatitis (> 50)

17 Akutes Leberversagen (ALV) Leberfunktion, Ikterus HE Gerinnungsstörungen Reduzierte Synthese und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren Thrombozytopenie, -funktionsstörung Faktor V, Faktor VIII normal Nierenfunktion Dehydration (prärenales Nierenversagen) Hepatorenales Syndrom Tubulusnekrose Infektionen Glukose-Monitoring Leberarterie

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20 Paracetamolintoxikation N-Acetylcystein Initial 150 mg/kg KG i.v. über min Dann 12,5 mg/kg KG i.v. über 4 Stunden Dann 6,25 mg/kg KG i.v. pro Stunde bis zur deutlichen Besserung der Leberfunktion Aktivkohle 1 g/kg KG über Magensonde Ggf. Albumin-Dialyse

21 Fulminante Hepatitis B Ursprünglich: Keine antivirale Therapie LTx wenn erforderlich Rationale: Niedrige Viruslast (HBV-DNA) HBsAg manchmal nicht nachweisbar Könnte Immunantwort limitieren und einen chronischen Verlauf begünstigen Aktuell: Nukleos(t)id-Analoga Bestimmung der HBV-DNA

22 Molecular Adsorbent Recirculating System Stange und Mitzner 1993 Erstmalig beim Menschen 1996 Kombination Hämodiafiltration, Adsorption und Hämodialyse

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24 Management Thrombozyten > /µl Kein Hinweis für eine aktive Blutung Keine vor kurzem durchgeführte Eingriffe (Operationen, Ligatur von Ösophagusvarizen, Zahnextraktionen etc.) Ausschluss einer Infektion Ausschluss Pankreatitis Geringes Risiko einer Rezidiv Blutung analog der Baveno V Kriterien bei Ösophagusvarizenblutung Intubation / Dauer des ITS-Aufenthalts

25 n=6 Ann Hepatol 2016;15:775-87

26 ACUTE LIVER INJURY (ALI) Gerth HU et al. (PLOS one 2017) New outcome data on late stage organ support with albumin dialysis

27 ELAD System - Human Cell-Based, Bio-Artificial Liver Support System Gas Blender UFG in Blood Circuit Blood Gas Analyzer Cell Filter 4 ELAD Cartridges in Plasma Circuit Oxygenator Water Heater Base Unit 27

28 Zusammenfassung Selten, aber häufiger als in Tx-Zentren in D beobachtet Therapie in ausgewiesenen Zentren Prognose GLDH, Anurie, INR-Verlauf, Transaminasen/Alter Leberbiopsie kann hilfreich sein Bei frühzeitiger Therapie meist gute Prognose Frühe Dialyseindikation sinnvoll (Hirndruck, Gesamtprognose) Eher keine Steroide Glukose-Monitoring Vermeide Katecholamine Antibiotika/Antimykotika oft nicht notwendig Koagulopathie nur substituieren, wenn Blutung Neue Therapieansätze ermöglichen häufiger transplantfreies Überleben

29 DIVI 2017 Leipzig, 06. Dezember 2017 Akutes Leberversagen Epidemiologie und Therapie Hartmut H.-J. Schmidt Med. Klinik B für Gastroenterologie und Hepatologie