First und second victims: Umgang mit Fehlern

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1 First und second victims: Umgang mit Fehlern PD Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter Stiftung für Patientensicherheit Patientensicherheit - avanti! , Basel Umgang mit Fehlern Ein Fehler lässt häufig beide Seiten in grosser Not zurück Patienten und Angehörigen (first victims) Beteiligte Fachpersonen (second victims) 2 1

2 Umgang mit Fehlern: Patientenperspektive Bedürfnisse und Erwartungen von Patienten 3 Umgang mit Fehlern: Patientenperspektive Was? Warum? Wie? Ich brauche Antworten, um damit irgendwie zurecht zu kommen. Dieser Verdacht lässt mir keine Ruhe. Es ist entwürdigend! 4 2

3 Umgang mit Fehlern: Patientenperspektive Medizinischer Fehler als "Kumulative Traumatisierung" - Physisch: Temporäre Beeinträchtigung, Schädigung, Schmerzen - Emotional: Angst, Verunsicherung, Frustration, Zukunftssorgen - Finanziell: Weiterbehandlung, Arbeitsausfall, Reisekosten Kann durch Kommunikation beeinflusst werden! 5 Umgang mit Fehlern: Patientenperspektive Patienten und Eltern haben eine universelle, eindeutige und umfassende Präferenz für die Offenlegung von Fehlern. Ich will, dass der Arzt mir mitteilt, dass es zu diesem Fehler gekommen ist % (starke) Zustimmung Geschlecht Frauen 98% Männer 99% Alter % % > 55 99% Bildung Kein Abschluss 97% Mittlerer Abschluss 99% Höherer Abschluss 99% Total 98% Hobgood et al. (2008). Quality Safety in Health Care Diese Präferenz ist nahezu unabhängig von Alter, Bildung, Geschlecht etc. 6 3

4 Umgang mit Fehlern: Patientenperspektive Die optimale Kommunikation nach einem Fehler beinhaltet Information (was ist passiert; welche Folgen; was passiert jetzt) eindeutige Anerkennung des Vorfalls, kein "Durchwurschteln"! Ausdruck des Bedauerns / Entschuldigung / Empathie reduziert die Bewertung der Fehlerschwere die Forderung nach Sanktionierung des Verursachers den Wunsch nach Arztwechsel erhöht Zufriedenheit und Vertrauen CAVE: Non-verbale Kommunikation Schwappach et al. (2004). Int J Quality in Health Care Mazor et al. (2004). Annals of internal Medicine Umgang mit Fehlern: Realität der Offenlegung Befragung von Pädiatern (USA) mit 2 Fehlerszenarien: Offensichtlicher Fehler: Überdosierung Insulin Intensivmedizin Nicht offensichtlicher Fehler: Vergessener Laborbefund Symptomatische Bakteriämie Würden Sie betroffenen Eltern den Fehler offen kommunizieren? Benennung des Ereignis Offensichtlicher Fehler Nichtoffensichtlicher Fehler Gar nicht oder als unerwünschtes Ereignis 39% 68% Explizit Fehler 60% 32% Entschuldigung Allenfalls Bedauern 67% 80% Explizite Entschuldigung 33% 20% Loren et al. (2008). Arch Pediatr Adolesc Med

5 Umgang mit Fehlern: Das Ehrlichkeits-Paradoxon Patienten erwarten: Eindeutige Worte Erklärung des Vorfalls Übernahme der Verantwortung Ärzte tendieren zu: Uneindeutigkeit Verharmlosung Entpersonalisierung Patienten suchen Klärung durch Dritte Vermeidungsstrategie führt zu erhöhtem Risiko für Fehlermeldung - Grossteil der Auseinandersetzungen wäre vermeidbar! 9 Umgang mit Fehlern: Auf der Suche nach Verantwortlichkeit Neuseeland: Beschwerde-Verfahren, mit oder ohne Antrag auf finanzielle Kompensation Hauptgründe für Verfahren: Korrektur, Verbesserung Kommunikation "I require answers in order to come to terms with the death of my son." Bismark et al. (2006). CMAJ

6 Umgang mit Fehlern: Beteiligte Fachpersonen Situation der beteiligten Fachpersonen 11 Umgang mit Fehlern: Beteiligte Fachpersonen "Dieser eine Fehler Das ist mir sehr lange nachgegangen. Das ist etwas, das wirkt bis heute." Oberarzt, CH "Und das war für mich...mir tat sich ein Loch auf, weil ich hab das Medikament ums Dreissigfache zu hoch gegeben und da hab ich gedacht: Das halt ich nicht aus! Als ich merkte, was der Fehler war, da hab ich gedacht: Es kann nicht sein, es kann nicht sein, es kann nicht sein! " Pflegefachperson, CH 12 6

7 Umgang mit Fehlern: Beteiligte Fachpersonen Auch für die Fachpersonen kann die Beteiligung an einem Fehler ein schwerwiegendes traumatisierendes Ereignis sein. Einsamkeit Schuld Versagen Unzulänglichkeit Wut Unsicherheit Scham Inkompetenz Isolation Reue Selbstzweifel Frustration 13 Umgang mit Fehlern: Auswirkungen der Beteiligung an einem Fehler Increased Anxiety about Future Errors Decreased Job Confidence * 66* Decreased Job Satisfaction * Increased Sleeplessness * Harm to Professional Reputation * % Reported Error-Related Impact * Signifikante Unterschiede Serious Error Minor Error Near-Miss Waterman et al. (2007). Jt Commission J Quality Safety Health Care

8 Umgang mit Fehlern: Fehler und Belastungsreaktion Longitudinale Kohortenstudie unter Assistenzärzten (USA): Assistenten mit Fehler in den vergangenen 3 Monaten "reagieren" mit Burnout, Hinweisen auf eine Depression, Empathieverlust, reduzierter Lebensqualität Selbstberichteter "major error" Belastungsreaktion Messinstrument Nein Ja p Lebensqualität LASA (0-10, mean) Dimensionen Burnout Depersonalisierung MBI-DP (0-30,mean) <.001 Emot. Erschöpfung MBI-EE (0-54, mean) <.001 Leistungsfähigkeit MBI-PA (0-48, mean) Depression 2-item Screener (%) <.001 West et al. (2006). JAMA Umgang mit Fehlern: Fehler und Belastungsreaktion Longitudinale Kohortenstudie unter Assistenzärzten (USA): Assistenten mit Burnout / Depression "reagieren" mit Fehlern in den Folgemonaten Odds ratio in den 3 Folgemonaten einen "major error" zu berichten Belastungsreaktion Messinstrument OR p Erschöpfung LASA fatigue (0-10 Punkte) 1.14 ( ) <.001 Schläfrigkeit ESS (0.24 Punkte) 1.10 ( ).002 Lebensqualität LASA (0-10 Punkte) 0.84 ( ) <.001 Dimensionen Burnout Depersonalisierung MBI-DP Adjustiert (0-30 für Punkte) Schläfrigkeit und 1.09 Erschöpfung: ( ) <.001 Emot. Erschöpfung MBI-EE (0-54 Punkte) 1.06 ( ) <.001 Das Risiko für einen "major error" bei Leistungsfähigkeit MBI-PA Depression (0-48 Punkte) steigt von 10% 0.94 auf ( ) 20%. <.001 Depression 2-item Screener (%) 2.56 ( ) <.001 West et al. (2009). JAMA

9 Umgang mit Fehlern: Fehler als Risikofaktoren? Studie unter Assistenzärzten Pädiatrie (USA): Assistenten mit Depression (20%) machen 6-mal so häufig Medikationsfehler Fahrenkopf et al. (2008). BMJ Umgang mit Fehlern: Ein reziproker Zyklus? Guilt Frustration Error involvement Responses to distress: Burn-out Depression, Diminishing empathy Quality of Care Patient Safety Fear Schwappach et al. (2009). Swiss Med Weekly

10 Umgang mit Fehlern: Fehler als Risikofaktoren Die Folgen eines Fehlers können zum Risiko werden 1) Für das Individuum: Gesundheit Lebensqualität Arbeitszufriedenheit 2) Für die Patienten: Risiko für zukünftige Fehler Suboptimale Versorgung Empathie 3) Für den Betrieb: Arbeitsperformance Betriebsgesundheit Mitarbeiter-Fluktuation Qualität der Patientenversorgung 19 Umgang mit Fehlern: Bedürfnisse von Mitarbeitern Bedürfnisse von Mitarbeitern nach einem Fehler: 1) Kurze Auszeit von klinischer Tätigkeit 2) Möglichkeit des Gesprächs mit Peers 3) Bestätigung der fachlichen Kompetenz 4) Aufarbeitung der (klinischen) Entscheidungen 5) Wiedererlangung des Selbstwertgefühls Newman. (1996). Arch Fam Med ; Engel et al. (2006). Acad Med ; Scott et al. (2010). Jt C J Q S Health care 36, pp

11 Umgang mit Fehlern: Unterstützung durch die Betriebe Viele Ärzte fühlen sich im Umgang mit einem Fehler nicht durch ihre Organisation unterstützt, wünschen sich aber counselling. Mangelnde wahrgenommene Unterstützung korreliert mit Stress- Symptomatik. Aufarbeitung von Fehlern im Team wird häufig als Blossstellung empfunden und mit zusätzlichen Aufgaben verbunden. Formelle vs. informelle Angebote (Lernen durch Beobachten). Waterman et al. (2007). Jt Commission J Quality Safety Health Care ; Wu et al. (2003). Qual Saf Health Care ; Engel et al. (2006). Acad Med Umgang mit Fehlern: Fazit Fehler können sowohl bei Patienten als auch bei Fachpersonen schwere und messbare Belastungsreaktionen auslösen Viele Folgen und deren Chronifizierung sind durch theoretisch einfache Massnahmen vermeidbar / linderbar Die Offenlegung von Fehlern ist ein zentrales Bedürfnis Kommunikation nach einem Fehler ist eine Herausforderung Sprechen und Zuhören haben heilende Wirkung Führungskultur und unterstützende Strukturen sind zentral 22 11