Die Ombudsfrau Lic. iur. Morena Hostettler Socha, RA 23. Oktober 2013

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1 Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung Die Ombudsfrau Lic. iur. Morena Hostettler Socha, RA 23. Oktober 2013

2 Was ist die Ombudsstelle Krankenversicherung? Anfangs 1993 gegründet. Als privatrechtliche Stiftung organisiert und finanziert, um die notwendige Unabhängigkeit von der Stifterin santésuisse und von den Krankenversicherern zu garantieren. Keine Konsumentenschutzorganisation. Für Versicherte von in der Schweiz anerkannten Krankenkassen. Befasst sich mit Fragen im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG und der Zusatzversicherungen nach VVG. Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

3 Wie ist die Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung organisiert? Organ der Stiftung ist der Stiftungsrat. Geschäftstelle in Luzern wird von Ombudsfrau geführt. Für die gesamte Schweiz zuständig. Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

4 Die aktuell amtierenden Stiftungsräte (7 an der Zahl): Markus Moser, Präsident (Dr. iur., juristischer Berater im Gesundheitswesen) Christoffel Brändli, Vizepräsident (alt Ständerat GR, Präsident santésuisse) Mariantonia D Andrea Jäger (Dr. med., Psychiaterin) Christiane Langenberger (alt Ständerätin VD, französische Schweiz) Fabiola Monigatti (lic. iur., LL.M., italienische Schweiz, Konsumentenvertreterin) Urs Schwaller (Dr. iur., Ständerat FR) Nikolai Dittli (CEO bei der Concordia) Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

5 Welche Aufgaben erfüllt die Ombudsstelle? Die Ombudsstelle stellt laut Stiftungsurkunde ihre Dienste den Versicherten unentgeltlich zur Verfügung. Dabei erfüllt sie folgende Aufgaben: versucht Missverständnisse zwischen Krankenkasse und versicherter Person durch Aufklärung und Information zu beheben, sie vermittelt bei versicherungsrechtlichen Meinungsverschiedenheiten und sie trägt mit ihrer Dienstleistung dazu bei, die Anzahl der Prozesse zu verringern. Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

6 Wie geht die Ombudsstelle vor? Die Einleitung des Verfahrens bei der Ombudsstelle kann mündlich oder schriftliche erfolgen Abklärung des Sachverhalts Wenn nötig Intervention beim Krankenversicherer Die Ombudsfrau tritt weder als Richter noch als Anwalt auf Die Ombudsstelle wird nicht tätig, wenn die Streitsache bereits rechtshängig oder wenn die versicherte Person durch eine Rechtsschutzorganisation oder einen Anwalt vertreten ist Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

7 In welchen Bereichen ist die Ombudsstelle zuständig? Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG Die Zusatzversicherungen nach VVG: - Heilungskostenzusatzversicherungen - Kapitalversicherungen bei Krankheit oder Unfall Kranken-Taggeldversicherungen nach KVG und VVG (in seltenen Fällen auch bei Unfall) Ausnahmsweise auch für Fälle, die in den Zuständigkeitsbereich der Gemeinsamen Einrichtung fallen Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

8 Wann ist die Ombudsstelle nicht zuständig? Bei Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und ihren Patienten (z.b. betreffend Haftpflichtfragen) -> SPO, Patientenstellen, Ombudsstelle der Ärzte Bei Differenzen zwischen Amtsstellen und Bürgern (Stichwort: Prämienverbilligung) -> kant. Ombudsstellen, sofern vorhanden. Bei Differenzen zwischen einzelnen Amtsstellen (Sozialdienste) (z.b. zu Fragen der Zuständigkeit) Für die Überprüfung der Prämienhöhe (BAG / FINMA) Für das Fehlverhalten von ungebundenen Versicherungsvermittlern. Bei der Auswahl einer Krankenkasse Abgrenzung zur Ombudsstelle Privatversicherung und SUVA Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

9 Die häufigsten Anfragen Leistungsfragen Zahnbehandlungen Behandlung im Ausland Taggelder Anzeigepflichtverletzung Inkassofragen Kassenwechsel / Makler Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

10 Kontaktaufnahme mit der Ombudsstelle Telefonisch: Täglich zwischen 09:00 und 11:30 Uhr: 041 / (d) 041 / (f) 041 / (i) Per Post: Ombudsstelle Krankenversicherung, Morgartenstr. 9, PF 3565, 6000 Luzern 2 Per info@om-kv.ch Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

11 Die Ombudsstelle der AGZ Tarifdelegierten-Tag FMH 23. Oktober 2013

12 Warum eine Ombudsstelle? "Im Jahr Sommer des Berichtsjahres beschloss die Geschäftsleitung angesichts der vielen Klagen, welche gegen Ärzte eingingen, einen erfahrenen älteren Kollegen zu bitten, als Ombudsmann tätig zu sein. Weder Geschäftsleitung noch Sekretariat waren in der Lage, diese Beschwerden auf befriedigende Arzt und Weise zu behandeln. Herr Dr. Paul Alder, Hausen am Albis, erklärte sich bereit, dieses Amt zu übernehmen"

13 Warum eine Ombudsstelle? 1974 Kulmination der Klagen gegen Ärzte «älterer Kollege»: Dr. Alder war 66jährig Idee: durch Alter und Erfahrung genügend Gewicht, um sich bei Kollegen Gehör zu verschaffen Entlastung der Administration

14 Geschichte und Entwicklung 1974 erster Ombudsmann 1984 zusätzlich Stellvertreter 1986 zweiter fester Ombudsmann 1987 zwei zusätzliche Ombudsmänner (1986 starke Zunahme der Klagen: 84!) 1988/89 Reduktion auf zwei Ombudsmänner

15 Geschichte und Entwicklung Jahresbericht 1994: «Anlässlich des Jahres der Familie erwuchs im Schosse unseres trendbewussten Vorstandes die Idee, eine Ombudsfrau neben den bisher bewährten Ombudsmann zu stellen.»

16 Geschichte und Entwicklung 1994 zusätzlich «Melde- und Beratungsstelle bei sexuellen Übergriffen in der Arztpraxis» 2001 Integration der Meldestelle in die Ombudsstelle Seit 1994 immer eine Ombudsfrau und ein Ombudsmann

17 Klagen früher Rechnungen Trotz Blauer Kommission und Honorarprüfungskommission Nicht an Tarifrahmen gehalten Unnötige Leistungen (Labor) Nicht erbrachte Leistungen

18 Klagen früher Zeugnisse Unkorrektes Verhalten Hausbesuche

19 Diskussionen früher Voreingenommenheit des «Beauftragten für Beschwerdesachen» Forderung nach «unabhängiger Stelle» Unterstützung «Patientenstellen» (1978)

20 Wer ist «beklagt» früher Spitalärzte und Spezialisten Einmalige Konsultationen Hausärzte fangen Klagen ab

21 Rosinen Jahresberichte Schuld an Gattin abwälzen Kofferweise Akten Besuch in einer Praxis Einladung Arbeitskreis Patientenorganisationen Kappe waschen

22 Organisation Unabhängiges Organ Organisatorisch Teil des Generalsekratariats Alternierende Triage Korrespondenz über AGZ

23 Aktuelle Besetzung Dr. med Gabrielle Mekler Fachärztin Psychiatrie Dr. med. Philippe Luchsinger Facharzt Allgemeine Medizin

24 Wie findet man uns? Homepage AGZ ( Schnellzugriffe: Ombudsstelle Adresse und als pdf hinterlegt Merkblatt

25 Ablauf einer Klage Schriftliche Eingabe Entgegennahme durch Generalsekretariat Erste Prüfung durch Ombudsleute Einholen der Entbindung Kontaktaufnahme mit Beklagtem zwecks Stellungnahme Lösung anstreben Schlussbericht

26 Wofür nicht zuständig Tariffragen Gutachten, Haftpflichtfälle Sanktionierung

27 Aktuelle Fälle Rechnungsstellung ohne Auftrag Verweigerung Arbeitsunfähigkeitszeugnis Rücknahme rezeptiertes Medikament Auskunft UVG Unzufriedenheit mit Therapie Fehlende Aufklärung Kassenvertrag Nicht korrekte Abklärung

28 Aktuelle Probleme Nichtmitglieder AGZ Grosspraxen und Institute

29 Fragen? Danke für Ihre Aufmerksamkeit!