Herausforderungen. Resultate einer Umfrage bei 10 repräsentativen Spitälern zu den Themen:

Transkript

1 Herausforderungen im Schweizerischen Spitalwesen Resultate einer Umfrage bei 10 repräsentativen Spitälern zu den Themen: Rechts- und Trägerschaftsformen der Spitäler Anstellungsbedingungen für Kaderärzte Auswirkungen der Revision des Krankenversicherungsgesetzes auf die Spitäler Steuerliche Aspekte

2 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Die Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen wurden aufgrund der Auswertungen von Gesprächen mit 10 repräsentativen Spitälern unter der Leitung von: Niklaus-Lundsgaard Hansen, Partner, PricewaterhouseCoopers, Bern und Fritz Stettler: Partner, Suter & Partner Rechtsanwälte, Bern eruiert und in diesem Bericht zusammengefasst. Die ausgewerteten Themen sind sicher nicht nur für die befragten Spitäler interessant, sondern können auch allen anderen Erkenntnisse aufzeigen. Die Befragungen wurden in verschiedene Themen aufgeteilt, welche durch die entsprechenden Spezialisten erarbeitet wurden: Rechts- und Trägerschaftsformen der Spitäler: Christoph Kellerhals, Fürsprecher, LL.M, Senior Associate, Suter & Partner Rechtsanwälte, Bern Anstellungsbedingungen für Kaderärzte: Hans Bürgi, Prof (emeritus) Dr. med., Principal Consultant, PricewaterhouseCoopers, Bern Auswirkungen der Revisionen des Krankenversicherungsgesetzes auf die Spitäler: Markus Moser, Dr. iur., juristischer Berater im Gesundheitswesen, Niederwangen bei Bern Steuerliche Aspekte: Marcel Bischof, Fürsprecher, Director, PricewaterhouseCoopers, Bern Falls Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte an die oben aufgeführten Spezialisten.

3 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Adressen Pricewaterhouse Coopers Hallerstrasse 10, 3001 Bern Tel Niklaus Lundsgaard Hansen, Partner / Tel Marcel Bischof, Director / Tel Hans Bürgi, Principal Consultant / Tel Suter & Partner Rechtsanwälte Hallerstrasse 6, 3001 Bern Tel Fritz Stettler, Partner / Tel Christoph Kellerhals, Senior Associate / Markus Moser, Dr. iur. Juristischer Berater im Gesundheitswesen Postfach Niederwangen / Tel:

4 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Trägerschaftsformen der befragten Spitäler Charakteristika der befragten Spitäler Trägerschaftsformen Gründe für Wechsel von Teil der Verwaltung in unselbständige oder selbständige Anstalt Gründe für geplanten Wechsel in Aktiengesellschaft Ergebnis nach vollzogenem Wechsel in Aktiengesellschaft Trägerschaftsformen: Auswirkungen auf Kooperationen / Wettbewerb Trägerschaftsformen: Auswirkungen auf Arbeitsverträge (exkl. Kaderärzte) Trägerschaftsformen: Vor- und Nachteile Postulierte Wettbewerbsvorteile der verschiedenen Spitaltypen Regionalspital Kantonsspital Universitätsspital Privatspital Kaderärzte Anzahl Kaderärzte pro Spital Rechtsform der Anstellung Art der Entschädigung der Kaderärzte Fixum Abzüge vom Zusatzeinkommen zu Gunsten Spital Abzüge von Zusatzeinkommen zu Gunsten Pool Kaderärzte: Zusammenfassung Auswirkungen der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) auf die Spitäler KVG: Wichtige Grundsätze des geltenden Rechts KVG: Grundsätze für stationäre Behandlung KVG: Art. 49 (Tarife für stationäre Behandlung) KVG: Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) KVG: Geplante Revision der Spitalfinanzierung KVG: Generelle Auswirkungen der Spitalfinanzierung...13

5 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 4.7 KVG: Auswirkungen bei zusatzversicherten Patienten KVG: Folgen der Revision für die Spitäler KVG: Entwicklung im Bereich der Zusatzversicherten Steuerpflicht und Trägerschaftsformen Grundsätzliche Steuerpflicht Ausnahmen Definition von öffentlichen Zwecken Künftige Entwicklung und deren Steuerproblematik Offene Steuerrechtsfragen Mehrwertsteuerpflicht der Spitäler Steuerliche Aspekte für Kaderärzte: Erwerbsform Selbständige Erwerbstätigkeit Unselbständige Erwerbstätigkeit Steuersparpotenzial im Bereich von Gehaltsnebenleistungen Schlussbetrachtung...18

6 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 1 1 Einleitung Das schweizerische Spitalwesen zeichnet sich durch eine grosse Vielfalt der Organisationsformen aus. Es wird dominiert von 249 öffentlichen Spitälern, wovon 153 Allgemeinspitäler und 96 spezialisierte Spitäler (z.b. Psychiatrie, Rehabilitation). Wichtig im schweizerischen Spitalsektor sind aber auch die rund 150 Privatspitäler, wovon zwei Drittel spezialisierte Kliniken (Zahlen für 1999). Die Vereinigung Privatkliniken Schweiz schätzt den Anteil ihrer Mitglieder am schweizerischen Spitalmarkt auf 25%. Von 1997 bis 1999 ist die Zahl öffentlicher Spitäler um 10, die der Privatspitäler um 4 zurückgegangen. Abbildung 1 zeigt die Quellen, aus denen die schweizerischen Akut- Spitäler finanziert werden (Daten aus Bundesamt für Statistik, Bericht Nr. 14 Kosten des Gesundheitswesens ). Öffentliche Hand Grundversicherung Freiwillige Zusatzversicherung 4.6 Mia. CHF (nur öffentliche Spitäler) 5.5 Mia. CHF 2.5 Mia. CHF Spitäler (öffentliche und private) Abbildung 1 Mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG), und vor allem mit dessen Revisionen, ist die schweizerische Spitallandschaft in Umbruch geraten. Spitäler werden geschlossen oder fusionieren und sie suchen sich neue Rechts- respektive Trägerschaftsformen. Nebst Kooperationen treten Spitäler neuerdings auch in echte Konkurrenz zueinander. Die vorliegende Schrift versucht einige der durch das KVG aufgeworfene Fragen zu beantworten. Sie basiert auf strukturierten Gesprächen mit 10 repräsentativen Spitälern der Schweiz, die Ende 2001 durchgeführt wurden.

7 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 2 2 Trägerschaftsformen der befragten Spitäler 2.1 Charakteristika der befragten Spitäler Anzahl Spitäler 10 Davon Öffentliche Spitäler 9 Private Spitäler 1 Davon Romandie Deutschschweiz Anzahl Akutbetten (Bereich und Median) 183 2'200 (580) Pflegetage akut in 1'000 pro Jahr (Bereich und Median) (170) Aufwand in Mio CHF / Jahr (Median) 60 1'052 (277) Aufwand pro Pflegetag, CHF (Median) '753 (1'074) Trägerschaftsformen Trägerschaftsform Heute Geplante Reformen Teil der Gemeinde- oder Kantonsverwaltung 2 Spitäler Unselbständige Anstalt Keine Änderung Unselbständige Anstalt 3 Spitäler Spezialgesetzliche Aktiengesellschaft Selbständige Anstalt Selbständige Anstalt Selbständige Anstalt 1 Spital Keine Änderung Stiftung 1 Spital Keine Änderung Aktiengesellschaft (wovon ein Privatspital) 3 Spitäler Keine Änderung Keine Änderung Keine Änderung 1 D.h. exklusive ambulante Leistungen

8 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Gründe für Wechsel von Teil der Verwaltung in unselbständige oder selbständige Anstalt Wechsel in Aktiengesellschaft politisch nicht durchsetzbar Reduktion der staatlichen Einflussnahme (grössere Autonomie) Klare Aufgabenteilung (Staat / Spital) Erhöhte Selbständigkeit bei Vertragsabschlüssen und Projektplanung Bessere Kosteneffizienz 2.4 Gründe für geplanten Wechsel in Aktiengesellschaft Limitierung der staatlichen Einflussnahme (grössere Autonomie) Klare Aufgabenteilung Erhöhte Flexibilität Erhöhte unternehmerische Verantwortung Kürzere Entscheidungswege 2.5 Ergebnis nach vollzogenem Wechsel in Aktiengesellschaft Klare Aufgabenteilung Staat / Spital Bessere Aufsicht (Revisionsstelle) Grössere Autonomie der Geschäftsleitung (Spitalleitung) Vielzahl von Kompetenzen beim Verwaltungsrat (keine vollumfängliche Delegation der Geschäftsleitung) Keine Verbesserung der Kosteneffizienz

9 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Trägerschaftsformen: Auswirkungen auf Kooperationen / Wettbewerb Kooperationen Keine Auswirkungen der gewählten Trägerschaftsform auf Kooperationsmöglichkeiten (Ausnahme: Keine eigene Körperschaft) Verschiedene Kooperationen zwischen Uni-, Kantons- und Regionalspitälern Wettbewerb Keine Auswirkung der gewählten Trägerschaftsform auf Wettbewerbsituation Hauptkonkurrenten: Öffentliche Spitäler Privatspitäler Universitätsspitäler Kantons- und Regionalspitäler Arbeitsmarkt: Öffentliche Spitäler Privatspitäler Wettbewerbsnachteil der öffentlichen Spitäler infolge Leistungsauftrag 2.7 Trägerschaftsformen: Auswirkungen auf Arbeitsverträge (exkl. Kaderärzte) Privatrechtliche Arbeitsverträge Öffentlich-rechtliche Arbeitsverträge Anzahl Spitäler 4 6 Vorteile Nachteile Flexibilität (marktorientiert, freie Wahl des Lohnsystems) Erhöhter Aufwand (Personalabteilung) Gesamtarbeitsvertrag (GAV) Arbeitsgesetz Einheitlichkeit Besoldungsordnung Erschwerte Vertragsauflösung Erschwerte Kaderanstellung

10 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Trägerschaftsformen: Vor- und Nachteile Trägerschaftsform Vorteile Nachteile Teil der Verwaltung, unselbständige oder selbständige Anstalt Aktiengesellschaft, Stiftung Besoldungssystem (Lohnklassen) Finanzielle Absicherung durch den Staat Unterstützung durch Verwaltung (Rechtsdienst, Elektrizität usw.) Kurze und schnelle Entscheidungswege Unabhängigkeit Gesetzliche Regelung der Führungsstruktur (Generalversammlung, Verwaltungsrat usw.) Positive Auswirkung des Umwandlungsprozesses Erwirtschafteter Gewinn nicht verfügbar Antragspflicht Geringe Autonomie und Kompetenzen trotz voller Verantwortung Lange und komplizierte Entscheidungsabläufe Bürokratisierung Politische Einflussnahme (Aufsichtsorgan) Fehlende Vertragsfähigkeit als unselbständige Anstalt Kompetenzstreitigkeiten (mangelnde Absprache unter Organen) GAV Arbeitsgesetz Vorher mehr Autonomie (Verlagerung von Kompetenzen an Verwaltungsrat)

11 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Postulierte Wettbewerbsvorteile der verschiedenen Spitaltypen Regionalspital Regionales Monopol Kantonsspital Geringe Angebotslücke Dauerndes Serviceangebot Kompetenz der Chefärzte Gutes Arbeitsklima Vorteil des Chefarztsystems gegenüber Belegarztsystem Ausbildungskonzepte Universitätsspital Qualität (Synergien mit Forschung) / integrierte Spezialisierung Verknüpfung mit Universität Umfassendes Angebot 24 Stunden-Betrieb für ganzes Leistungsangebot Privatspital Hotellerie Schlanke Führung Gutes Arbeitsklima Hohe Qualität Gute Infrastruktur

12 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 7 3 Kaderärzte Kaderärzte (Chefärzte, leitende Ärzte 2 ) sind an öffentlichen Spitälern tätige Ärzte, die ihre Ausbildung zum Spezialisten abgeschlossen haben, eine vollamtliche oder teilzeitliche längerfristige Anstellung haben und Patienten meist in letzter Verantwortung betreuen. Ihre Leistung wird teilweise oder seltener ganz mit einem Fixum abgegolten; letzteres kann eine Leistungskomponente enthalten. 3.1 Anzahl Kaderärzte pro Spital Kaderärzte Vollzeit Kaderärzte Teilzeit 2 6 (25 3 ) Belegärzte Rechtsform der Anstellung Beamten-rechtlich (br) Öffentlich-rechtlich (ör) Privat-rechtlich (pr) Beamten- und öffentlich-rechtlich Öffentlich- und privat-rechtlich 1 Spital 3 Spitäler (1 Spital plant br) 4 Spitäler (2 Spitäler kürzlich von ör) 1 Spital 1 Spital 4 Spitäler planen Änderungen, 2 davon in Zusammenhang mit Tarmed 2 médecins-chef, médecins-adjoints, médecins-associés 3 1 Spital hat Mehrzahl der Kaderärzte <100%-Pensum 4 1 Spital, historisch aus Fusion übernommen

13 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Art der Entschädigung der Kaderärzte Grundsätzlich bei allen neun öffentlichen Spitälern gleich: Fixum Zusätzliche Entschädigungsquellen (gesetzlich abgesichert in 5 von 9 Spitälern) Hospitalisierte Zusatzversicherte Sprechstundenpatienten Gutachten Röntgenbefundung Laborbefundung Fixum Höhe (in 1'000 CHF) Mit Leistungskomponente 1 Spital Für alle Fächer gleich 3 Spitäler Zusatz für gewisse Fächer 5 6 Spitäler Abzug für gewisse Fächer 6 1 Spital Abzug je nach Sprechstundentätigkeit 1 Spital Abzüge vom Zusatzeinkommen zu Gunsten Spital Hospitalisierte Zusatzversicherte Progressiver Abzug Linearer Abzug Sprechstunde Progressiver Abzug Linearer Abzug Fixbetrag ( Miete ) 4 Spitäler 5 Spitäler 4 Spitäler 4 Spitäler 1 Spital 5 Pädiatrie, Psychiatrie, Labor, Pathologie u.a. 6 Radiologie, Anästhesie

14 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Abzüge von Zusatzeinkommen zu Gunsten Pool Pool Obligat in 5 von 9 Spitälern Speisung Meist mittels Abzug auf Einnahmen bei Zusatzversicherten Zweck In gewissen Spitälern einziges Zusatzeinkommen für Kaderärzte einzelner Fachrichtungen, z.b. Radiologie, Anästhesie Zusatzeinkommen für Oberärzte Finanzierung von Fortbildung, Forschung Einkommensausgleich zwischen verschiedenen Fachrichtungen Kompetenz über Verwendung Klinikchefs Spitaldirektion Fixer Verteiler 3.4 Kaderärzte: Zusammenfassung Relativ bunte Vielfalt der Anstellungsbedingungen, aber gewisses Grundmuster bleibt: Fixum (meist gemäss Besoldungsregulativ), ohne Leistungskomponente Zusatzeinkommen erheblich, manchmal überwiegend, immer abgestützt auf Zusatzversicherte respektive auf eigene Sprechstunde Abzüge, immer auf Zusatzeinkommen, immer zu Gunsten Spital Linear (Deckung Infrastrukturkosten) Progressiv (zusätzliche Einkommensplafonierung) Pools, Speisung immer via Zusatzeinkommen, vielfältige Zwecke

15 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 10 Modelle basierend allein auf Fixum mit erheblicher Leistungskomponente bisher nicht gebräuchlich. Haupthindernisse: Öffentliche Lohnregulative Messbare Kriterien für Leistung der Kaderärzte nur ansatzweise vorhanden Beurteilung der Leistung psychologisch heikel und evtl. aufwändig Befürchtung von geringerer Motivation der Kaderärzte, Verlust von Zusatzversicherten Gefahr der Abwerbung von Kaderärzten an Privatspitäler

16 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 11 4 Auswirkungen der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) auf die Spitäler 4.1 KVG: Wichtige Grundsätze des geltenden Rechts Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für die ganze Bevölkerung Einheitlicher Leistungskatalog der OKP für alle Versicherer nach Gesetz und Verordnungen Tarifschutz für Leistungen der OKP: Keine übertariflichen Vergütungen für Leistungen der OKP Strikte Trennung zwischen OKP und Zusatzversicherungen Das KVG gilt nur für die OKP Die Zusatzversicherungen richten sich nach Vertragsrecht (VVG) 4.2 KVG: Grundsätze für stationäre Behandlung Leistungen Leistungserbringer Untersuchungen, Behandlung und Pflege: Grundsätzlich keine Unterscheidung des Leistungsumfanges für stationäre und ambulante Behandlungen Stationäre Behandlung umfasst auch den Aufenthalt ( Hotel ) in der allgemeinen Abteilung Spitalplanung und Spitalliste der Kantone Angemessener Einbezug von privaten Trägerschaften in Planung und Listen Entscheide des Bundesrates: Privat- und Halbprivatabteilungen eines Spitals unterliegen nicht der Planungspflicht (Entscheid des Bundesrates vom i.s. Spitalliste BS/BL)

17 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen KVG: Art. 49 (Tarife für stationäre Behandlung) Vergütung nach Pauschalen Die Pauschalen bemessen sich nach den anrechenbaren Kosten Unterschiedliche Bemessung der Pauschalen für Öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler Privatspitäler ohne öffentliche Subventionen an die Betriebskosten Öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler Privatspitäler Pauschalen dürfen höchstens 50% der anrechenbaren Betriebskosten decken Investitionskosten sind nicht anrechenbar Pauschalen dürfen die vollen anrechenbaren Betriebskosten decken, inkl. ungedeckte Investitionskosten 4.4 KVG: Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) Urteil vom (BGE 123 V 310 ff) Beitragspflicht des Wohnkantons für ausserkantonale stationäre Behandlung in einer Privat- oder Halbprivatabteilung Urteil vom (BGE 127 V 422 ff.) Die Beitragspflicht der Kantone nach Art. 49 KVG in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern gilt auch beim Aufenthalt in einer Privat- oder Halbprivatabteilung des Wohnkantons Der Tarifschutz für die Leistungen der OKP gilt auch für Versicherte mit Zusatzversicherungen Die Versicherten haben Anspruch auf eine Rechnung, in welcher die Leistungen der OKP klar von den Zusatzleistungen getrennt sind

18 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen KVG: Geplante Revision der Spitalfinanzierung Vergütung nach leistungsbezogenen Pauschalen mit gesamt-schweizerisch einheitlicher Struktur Kein Anspruch des Spitals auf volle Deckung seiner Investitions- und Betriebskosten Alle zugelassenen Spitäler sind gleichbehandelt Der Wohnkanton beteiligt sich zur Hälfte an den festgelegten Pauschalen in allen zugelassenen Spitälern Leistungsfinanzierung anstelle von Objektfinanzierung Der Begriff der allgemeinen Abteilung verschwindet Einzel- oder Doppelzimmer sind grundsätzlich eine Zusatzleistung, wenn nicht medizinisch indiziert 4.6 KVG: Generelle Auswirkungen der Spitalfinanzierung Für die Spitäler Für die Kantone Für die Versicherer Verstärkung des Wettbewerbes durch den Grundsatz gleiche Leistung - gleicher Preis Für die Versicherten Mehr Leistungen der Spitäler = höhere Kosten für den Kanton Spitalliste hat finanzielle Konsequenzen Interessenlage deckt sich stärker mit den Versicherern Position in den Tarifverhandlungen wird stärker Verbesserung der Transparenz bei den Tarifen

19 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen KVG: Auswirkungen bei zusatzversicherten Patienten Verdeutlichung von schon heute geltenden Grundsätzen Der Begriff des Privatpatienten hat für Leistungen der OKP keine Bedeutung Jeder Patient steht mit Bezug auf die stationär erbrachten Leistungen der OKP nur in einer Rechtsbeziehung mit dem Spital: Keine Zusatzhonorare für Leistungen der OKP Keine Einzelleistungsvergütung anstelle der Pauschale Zusätzliche Vergütungen zur Leistungspauschale gibt es nur für zusätzliche Leistungen 4.8 KVG: Folgen der Revision für die Spitäler Zusatzleistungen sind zu definieren Was ist eine ärztliche Zusatzleistung? Zusatzleistungen sind nach den Bedürfnissen der Patienten anzubieten Trennung zwischen Komfort im Aufenthalt von zusätzlichen medizinischen Leistungen Zusätzliche Einnahmen ergeben sich nur durch Zusatzleistungen Der Versicherungsstatus der Patienten allein ist ohne Bedeutung Die Einnahmen aus Zusatzversicherungen werden zurückgehen Für Kaderärzte sind neue Anstellungsbedingungen auszuarbeiten 4.9 KVG: Entwicklung im Bereich der Zusatzversicherten Die höhere Transparenz über die versicherten Leistungen erschwert den Verkauf von Zusatzversicherungen Der Trend zu Zusatzversicherungen für reine Aufenthaltskosten wird stärker Die Finanzierung der Zusatzversicherungen wird sich ändern (müssen) Die Umlagefinanzierung ist in freiwilligen Versicherungen mit einer lebenslänglichen Versicherungsgarantie nicht vereinbar Die Finanzierung im Kapitaldeckungsverfahren verteuert die Versicherung in der Umstellungsphase bei Kostensteigerungen

20 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 15 5 Steuerpflicht und Trägerschaftsformen Die Spitäler werden von Trägerschaften des öffentlichen oder privaten Rechts errichtet, unterhalten und betrieben. Öffentliches Recht Anstalt des Kantons Gemeindeverband Privatrecht Stiftungen Verein Kapitalgesellschaft Der Kanton schliesst mit den Spitälern Leistungsvereinbarungen ab. Für Leistungsbereiche, die Gegenstand der Leistungsvereinbarung sind, gelten die Spitäler, ungeachtet ihrer Rechtsform, als öffentlich oder öffentlich subventioniert im Sinne des KVG (öffentlicher Leistungsauftrag). 5.1 Grundsätzliche Steuerpflicht Vom Bundeszivilrechtund vom kantonalen öffentlichen Recht anerkannte juristische Personen sind im Grundsatz steuerpflichtig Ausnahmen Anstalten des Bundes, der Kantone und Gemeinden sowie juristische Personen, die öffentliche oder gemeinnützige Zwecke verfolgen Definition von öffentlichen Zwecken Öffentliche Aufgabe werden von juristischen Personen wahrgenommen, wenn sie Tätigkeiten ausüben oder Aufgaben erfüllen, die in der Regel vom Gemeinwesen bewältigt werden, wie Lieferung von Wasser und Elektrizität, Führung von Altersheimen und Spitälern etc Künftige Entwicklung und deren Steuerproblematik Privatisierung von öffentlichen Betrieben Wettbewerb mit anderen Konkurrenten. Da die Steuerordnung wettbewerbsneutral zu sein hat, erweist sich die Steuerbefreiung als sachwidrig. Dies hat zur Folge, dass sich die Steuerpraxis in der Auslegung des Begriffes des öffentlichen Zweckes sehr restriktiv erweist.

21 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Offene Steuerrechtsfragen Inkraftsetzung der Spitalgesetzgebung und der Abschluss von Leistungsverträgen mit Privatspitälern führen zur Grundsatzproblematik: Steuerbefreiung oder gleiche Besteuerung wie Privatspitäler? 5.2 Mehrwertsteuerpflicht der Spitäler Ausgenommene Umsätze: Heilbehandlungen im Bereich Humanmedizin inkl. die damit erbrachten Beherbergungs- und Verpflegungsleistungen. Steuerbare Umsätze: Betrieb Tea-Room, Kiosk, Verpflegungsautomat; Abgabe von Medikamenten und medizinischen Hilfsmitteln, sofern nicht im Rahmen einer Heilbehandlung. Abrechnung nach effektiver Methode oder zu Saldosteuersätzen möglich. Vorsteuerkürzung auf Betriebsaufwand und Investitionen im Umfang der ausgenommenen Umsätze. Baugewerblicher Eigenverbrauch z.b. Technischer Dienst erbringt Bauarbeiten (Umoder Erweiterungsbauten). Gruppenbesteuerung (=Besteuerung als ein MWST-Subjekt) mehrerer steuerpflichtiger Einheiten möglich, sofern einheitliche Leitung. 5.3 Steuerliche Aspekte für Kaderärzte: Erwerbsform Kernfrage ist stets die steuerrechtliche Qualifikation der Erwerbstätigkeit. Unterscheidung: selbständige und unselbständige Erwerbstätigkeit; Mischformen möglich. Der Besteuerung unterliegen die Erträge aus der jeweiligen Erwerbstätigkeit Selbständige Erwerbstätigkeit Vorteile (nicht abschliessend) Abschreibungen auf Anlagen des Geschäftsvermögens Abzug von Berufsaufwendungen (Kurse, Fahrzeuge, Raumkosten, Infrastruktur, Reinigungen, usw.) geringere Sozialversicherungsbeiträge Steuerausscheidung zwischen Wohn- und Geschäftsort (Vorteil je nach Steueranlage) Nachteile (nicht abschliessend) Führung Rechnungswesen mit entsprechenden Kosten Honorar-Delkredererisiko komplexere Steuerverfahren (insbesondere bei Mischformen) allenfalls Mehrwertsteuerpflicht (ab Umsatz von CHF 75'000.-)

22 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen Unselbständige Erwerbstätigkeit Vorteile Lohngarantie sozialversicherungsrechtliche Absicherung keine eigene Buchhaltung / Administration Nachteile geringerer Spielraum bei Ausgestaltung der persönlichen Vorsorge und der Steueroptimierung Steuersparpotenzial im Bereich von Gehaltsnebenleistungen Dem Grundsatz nach sind sämtliche Gehaltsnebenleistungen zum steuerpflichtigen Salär hinzu zu rechnen. Die Praxis zeigt aber, dass trotzdem in gewissen Fällen ein Steueroptimierungsspielraum (Fringe benefit) besteht: Weiterbildungskosten inkl. Reisekosten Fahrzeuge EDV Infrastruktur Kosten für Pikettwohnung Pauschalspesen Übernahme von Versicherungskosten Übernahme von BVG-Beiträgen Gewährung von verbilligten Dienstleistungen

23 Herausforderungen im schweizerischen Spitalwesen 18 6 Schlussbetrachtung Die Spitäler spielen im Schweizerischen Gesundheitswesen eine herausragende Rolle, nicht nur in finanzieller Hinsicht, sondern auch bezüglich Qualitätssicherung und Versorgungssicherheit. In einem zunehmend schwierigeren und vor allem von finanziellen Überlegungen geprägten Umfeld suchen Spitäler und Spitalträger nach Antworten auf die Erwartungen der verschiedenen Anspruchsgruppen. Die vorgeschlagenen Lösungsansätze sind kontrovers. Klar ist jedoch, dass es keine einfachen Patentrezepte gibt, sondern dass tiefgreifende Veränderungen im Gesamtsystem erforderlich sein werden: Die Anpassung der Trägerschaftsstrukturen löst für sich allein die anstehenden Probleme sicher nicht. Sie kann jedoch dazu beitragen, andere (Teil-)Lösungen erfolgreich umzusetzen. Die geplante KVG-Revision und insbesondere ihre finanziellen Auswirkungen werden die Einkommenssituation und die Anstellungsbedingungen der Kaderärzte erheblich beeinflussen. Wegen der zunehmenden Konkurrenz auf dem Arbeitsmarkt sind hier neue Lösungen gefragt. Mit dem Übergang zur Leistungsfinanzierung und dem zunehmenden Wettbewerb unter den Spitälern wird die bisher in weitem Umfang bestehende Steuerbefreiung der öffentlichen Spitäler problematisch. Es steht zu erwarten, dass die Steuerbehörden ihre diesbezügliche Praxis überprüfen werden. Die Schweizerischen Spitäler stehen somit vor grossen Herausforderungen. Die vorliegende Schrift kann Probleme und Lösungen nur andeutungsweise aufzeigen. Sie soll als Denkanstoss dienen und die Verantwortlichen daran erinnern, sich diesen Herausforderungen möglichst frühzeitig zu stellen.