Ihre medizinischen Daten und Behandlungen. Über Sie

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1 Dieses Dokument ist dafür vorgesehen, Sie bei der Aufzeichnung von wichtigen Informationen und Details in Bezug auf Ihr Leben mit neuroendokrinen Tumoren (NET) zu unterstützen, damit Sie diese gegebenenfalls mit Ihrem medizinischen Fachpersonal teilen können. Nehmen Sie eine Kopie des Dokuments mit zu Ihren verschiedenen Terminen und bitten Sie Ihr medizinisches Fachpersonal darum, Ihnen beim Vervollständigen des Dokuments zu helfen. Datum:.. Über Sie Notieren Sie hier Ihren Namen und Ihre Kontaktdaten sowie den Namen und die Telefonnummer einer Kontaktperson, die im Notfall kontaktiert werden kann, beispielsweise eines Familienmitglieds oder eines engen Freundes. Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Telefonnummer: Notfallkontakt: (Name/Telefonnummer) 1

2 Medizinische Details zu Ihrer Erkrankung Vermerken Sie hier Informationen zur Ihrer Erkrankung, wie beispielsweise das Datum Ihrer Erstdiagnose, die Art der NET, die Sie haben und wo genau diese lokalisiert sind. Bitten Sie Ihr medizinischen Fachpersonal um Hilfe, wenn Sie beim Ausfüllen Unterstützung benötigen. Datum der Diagnose: (Tag, Monat, Jahr) Wer hat die Diagnose gestellt? [ ] Hausarzt [ ] Endokrinologe [ ] Gastroenterologe [ ] Andere.. Lokalisation der NET [ ] Blinddarm [ ] Dickdarm [ ] Lunge [ ] Pankreas [ ] Rektum [ ] Magen [ ] Dünndarm [ ] Unbekannter Primarius [ ] Andere, bitte spezifizieren... Details zu den Tumoren: Stadium der Tumoren [ ] Grading der Tumoren [ ] Metastasen [ ] Ja [ ] Nein Lokalisation: Andere Informationen über Ihre NET: 2

3 Ihre Untersuchungen und Ergebnisse Zeichnen Sie hier alle Untersuchungen und Tests auf, denen Sie sich unterzogen haben. Bitten Sie Ihr medizinisches Fachpersonal um Hilfe, wenn Sie beim Ausfüllen Unterstützung benötigen und um diesen Abschnitt aktuell zu halten. Datum der Untersuchung Name der Untersuchung (z. B. Ultraschall des Abdomens, MRT, etc.) Ergebnis der Untersuchung 3

4 Ihr Behandlungsplan Bitten Sie Ihr medizinischen Fachpersonal um Hilfe, wenn Sie beim Ausfüllen Unterstützung benötigen und vermerken Sie hier die Behandlungen, die Sie aktuell erhalten oder erhalten werden. Behandlungsziel: Erhaltene Behandlungen: Operation Datum der Operation: Art der Operation: Ort der Operation: Ergebnis der Operation: Strahlentherapie Art der Strahlentherapie: Dosis und Zeitplan der Bestrahlung: Datum der ersten Behandlung: Datum der letzten Behandlung: 4

5 Ergebnis der Strahlentherapie: Chemotherapie Name des Arzneimittels: Dosis und Häufigkeit: Datum der ersten Behandlung: Datum der letzten Behandlung: Ergebnis der Chemotherapie: Medizinische Therapie Name des Arzneimittels: Dosis und Häufigkeit: Datum der ersten Behandlung: Datum der letzten Behandlung: Ergebnis der medizinischen Therapie: Andere erhaltene Therapien: 5

6 Ihr medizinisches Fachpersonal Notieren Sie hier die Namen und Kontaktdaten des medizinischen Fachpersonals in Ihrem multidisziplinären Team, wie beispielsweise Ihres Hausarztes und Krankenpflegers sowie anderer Personen, die in Ihre Behandlung involviert sind. Hausarzt Praxisadresse: Endokrinologe Gastroenterologe 7

7 Chirurg Onkologe Radiologe Krankenpfleger Name: 8

8 Name: Name: Name: Name: 9

9 Ihr allgemeiner Gesundheitszustand Vermerken Sie hier Informationen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand sowie anderen speziellen gesundheitlichen Problemen, wie beispielsweise vorhandene Allergien oder andere Diagnosen wie zum Beispiel Bluthochdruck, hohes Cholesterin, Asthma oder Diabetes. Haben Sie Allergien? [ ] Ja [ ] Nein [ ] Weiß ich nicht Listen Sie hier alle Allergien auf, die Sie haben (z. B. Allergie gegen Penicillin) Haben Sie, abgesehen von Ihren NET, noch andere Langzeiterkrankungen, die einer Therapie bedürfen? Führen Sie hier alle Medikamente auf, die Sie einnehmen [ ] Angstzustände [ ] Arthritis [ ] Asthma [ ] Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) [ ] Diabetes [ ] Depression [ ] Herz-Kreislauf-Erkrankung [ ] Reizdarmsyndrom oder entzündliche Darmerkrankung (z. B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) [ ] Andere, bitte spezifizieren.. Name des Arzneimittels.. Grund. Dosis und Häufigkeit Name des Arzneimittels.. Grund. Dosis und Häufigkeit 10

10 Wie groß sind Sie? [ ] Meter und [ ] Zentimeter Wie viel wiegen Sie aktuell? Wie viele alkoholische Getränke konsumieren Sie durchschnittlich pro Woche? Rauchen Sie? [ ] Kilogramm [ ] Ich trinke keinen Alkohol. [ ] 1 oder 2 [ ] 3-5 [ ] 5-10 [ ] 10 oder mehr [ ] Ja [ ] Nein Andere (Führen Sie hier alle weiteren Informationen auf, die Ihrer Meinung nach wichtig sind): 11

11 Ihre Notizen Schreiben Sie hier alle weiteren Notizen auf, wie beispielsweise Fragen, die Sie bei Ihrem nächsten Termin an Ihren Arzt richten möchten oder Anliegen, die Sie in Bezug auf Mein Leben mit NET haben. 12